S-t-a-t-u-s-n-e-u-r-o-l-o-g-i1_(3).docx

UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda: ANGELIA TIKUMALI PIRADE N 111 17 049 ______________________

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

No. Status : No. Register :

2

STATUS NEUROLOGI Nama

:

Tgl Pemeriksaan :

Umur

:

dr. Pembimbing :

Kelamin

:

Bangsal/kamar

Agama

:

Masuk RS. Tgl..................jam........

Suku/bangsa

:

Keluar RS. Tgl..................jam........

Alamat

:

Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar : 1. ANAMNESE

Code : :

1. Keluhan Utama : 2. Anamnese terpimpin : - Informasi mengenai keluhan utama

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit – penyakit yang pernah diderita)

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

3

II. PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan umum - Kesan : - Kesadaran : - Gizi : TORAKS

Tensi : Nadi : Suhu : Pernafasan : - Inspeksi : - Palpasi : - Perkusi : - Auskultasi : - Perkusi : - Auskultasi : - Inspeksi : - Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang Hepar Lien

:

* Paru-paru

:

*Jantung

:

ABDOMEN

:

-

Pemeriksaan Psikiatris - Emosi dan afek : - Proses berfikir : - Kecerdasan : Status Neurologis : G C S = E 1. Kepala : - Posisi : - Penonjolan : 2. Nervus cranialis : - N.I (olfaktorius) Penghidu - N.II (optikus)

- Penyerapan - Kemauan - Psikomotor V

- Anemi : - Ikterus : - Sianose :

: : : : : :

M - Bentuk/ Ukuran - Auskultasi

: :

: : :

OD

OS

- Ketajaman Penglihatan - Lapangan Penglihatan - N.III, IV, VI - Celah kelopak mata - Ptosis - Exoftalmus - Posisi bola mata - Pupil : - Ukuran/bentuk - Isokor/anisokor - Refleks cahaya langsung /tak langsung - Refleks akomodasi - Gerakan bola mata : - Parese kearah - Nistagmus

4

- N.V (Trigeminus)

:

*Sensibilitas

:

*Motorik

- N.V1 - N.V2 - N.V3 : Inspeksi

: : :

(istirahat/menggigit) *Refleks dagu/masseter

:

*Refleks Cornea

:

- N.VII (Facialis) *Motorik

:

: : m. Frontalis

- istirahat

:

- Gerakan mimik

:

m. Orbik. okuli

m. orbik. Oris

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : - N. VIII (Auskultasi) : *Pendengaran

:

*Test rinne/weber

:

*fungsi vestibularis

:

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) : *Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH)

:

*Refleks telan/muntah

:

*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang

:

*Fonasi

:

*Takikardi/bardikardi

:

- N. XI (Accecorius) : *Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : *Angkat bahu

:

- N. XII (Hypoglosus) *Deviasi lidah

:

*Fasciculasi

:

*Atrofi

:

*Tremor

:

*Ataxia

:

5

3. Leher : *Tanda-tanda perangsangan selaput otak

:

- Kaku kuduk

:

- Kernig’s sign : *Kelenjar Lymphe : *Arteri karotis

:

*Kelenjar gondok

Palpasi

:

Auskultasi

:

:

4. Abdomen : *Refleks kulit dinding perut : 5. Kolumna vetebralis : - inspeksi

:

- palpasi :

- pergerakan

:

- perkusi :

6. Extremitas :

Superior

- Motorik

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

.................

.................

.................

.................



Pergerakan

.................

.................

.................

.................



Kekuatan

.................

.................

.................

.................



Tonus otot

.................

.................

.................

.................



Bentuk otot

.................

.................

.................

.................

-

Otot yang terganggu :

-

Refleks fisiologis

-

Inferior

:



Biceps

.................

.................

KPR

.................

.................



Triceps

.................

.................

APR

.................

.................



Radius

.................

.................



Ulna

.................

.................

Klonus

Lutut : Kaki :

-

-

Refleks patologis :

Hoffman :

.................

Babinski :

.................

Tromner :

.................

Chaddock :

.................

Gordon

:

.................

Schaefer :

.................

Oppenheim:

.................

Sensibilitas : 

Ekstroseptif :

-

Nyeri

.................

.................

.................

.................

-

Suhu

.................

.................

.................

................. 6

-

Rasa raba halus

.................

.................

.................

.................



Propioseptif

-

Rasa sikap

.................

.................

.................

.................

-

Rasa nyeri dalam

.................

.................

.................

.................



Fungsi kortikal

-

Rasa diskriminasi

.................

.................

.................

.................

-

stereognosis

.................

.................

.................

.................

7. Pergerakan abnormal yang spontan

:

8. Gangguan koordinasi

:

- tes jari hidung

:

- tes tumit

- tes pronasi-supinasi

:

- tes pegang jari :

9. Gangguan keseimbangan:

Tes romberg :

10. Gait

:

:

11. pemeriksaan fungsi luhur - reaksi emosi :

-

fungsi psikosensorik (gnosis) :

-

fungsi psikomotorik (praksia) :

- fungsi bicara : - intelegensia :

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM - Darah

:

- Urine

:

- LCS

:

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

7

V. RESUME

VI. DIAGNOSA Kalau dapat ditetapkan

:

- Diagnosa klinis

:

- Diagnosa topis

:

- Diagnosa etiologi

:

VII. DIAGNOSA BANDING

:

VIII. TERAPI

IX. PROGNOSA -

Qua ad vitam

:

-

Qua ad sanationem

:

X. ANJURAN

8

XI. FOLLOW UP

9