PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIAPUS Jl. Raya Sukamakmur Rt 05/02, Ciomas, Kabupaten Bogor Kode Pos : 16610 e-mail :
[email protected]
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIAPUS Jl. Raya Sukamakmur Rt 05/02, Ciomas, Kabupaten Bogor Kode Pos : 16610 e-mail :
[email protected]
RUJUKAN INTERNAL NAMA : USIA : ASAL RUANGAN : KELUHAN PASIEN : RUJUKAN KE : 1. Pelayanan Umum 8. Pelayanan Laboratorium 2. Pelayanan KIA/KB Cek Dahak 3. Pelayanan Gigi Tes Urine 4. Pelayanan TB GDS 5. Pelayanan Gizi Asam Urat 6. Pelayanan Kesling Kolesterol 7. Pelayanan MTBS Hemoglobin (Hb) HBsAg Golongan Darah Hasil :
RUJUKAN INTERNAL NAMA : USIA : ASAL RUANGAN : KELUHAN PASIEN : RUJUKAN KE : 1. Pelayanan Umum 8. Pelayanan Laboratorium 2. Pelayanan KIA/KB Cek Dahak 3. Pelayanan Gigi Tes Urine 4. Pelayanan TB GDS 5. Pelayanan Gizi Asam Urat 6. Pelayanan Kesling Kolesterol 7. Pelayanan MTBS Hemoglobin (Hb) HBsAg Golongan Darah Hasil :
Bogor,.................20...... Petugas Yang Meminta
Bogor,.................20...... Petugas Yang Meminta
(.................)
(.................)
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIAPUS Jl. Raya Sukamakmur Rt 05/02, Ciomas, Kabupaten Bogor Kode Pos : 16610 e-mail :
[email protected]
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIAPUS Jl. Raya Sukamakmur Rt 05/02, Ciomas, Kabupaten Bogor Kode Pos : 16610 e-mail :
[email protected]
RUJUKAN INTERNAL NAMA : USIA : ASAL RUANGAN : KELUHAN PASIEN : RUJUKAN KE : 1. Pelayanan Umum 8. Pelayanan Laboratorium 2. Pelayanan KIA/KB Cek Dahak 3. Pelayanan Gigi Tes Urine 4. Pelayanan TB GDS 5. Pelayanan Gizi Asam Urat 6. Pelayanan Kesling Kolesterol 7. Pelayanan MTBS Hemoglobin (Hb) HBsAg Golongan Darah Hasil :
RUJUKAN INTERNAL NAMA : USIA : ASAL RUANGAN : KELUHAN PASIEN : RUJUKAN KE : 1. Pelayanan Umum 8. Pelayanan Laboratorium 2. Pelayanan KIA/KB Cek Dahak 3. Pelayanan Gigi Tes Urine 4. Pelayanan TB GDS 5. Pelayanan Gizi Asam Urat 6. Pelayanan Kesling Kolesterol 7. Pelayanan MTBS Hemoglobin (Hb) HBsAg Golongan Darah Hasil :
Bogor,.................20...... Petugas Yang Meminta
Bogor,.................20...... Petugas Yang Meminta
(.................)
(.................)