Rm Darah.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jalan Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

RM

No. RM. : Nama

:

(L/P)

Tgl. Lahir :

00

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi informasi Penerima Informasi / pemberi persetujuan

JENIS INFORMASI

1. Pengertian Transfusi Darah 2. Jenis Darah / Komponen Darah

3. Tujuan / Indikasi Transfusi Darah

4. Risiko / Komplikasi

5. Tata Cara

6. Lain-lain

ISI INFORMASI

Cek (√)

Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor) ke dalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :  Darah penuh (Whole Blood)  Packed Red Cell (PRC)  Thrombocyte Concentrate (TC)  Fresh Frozen Plasma (FFP)  Cryoprecipitate  Darah merah cuci (Washed Red Cell) Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.  Anemia karena perdarahan akut.  Anemia kronik.  Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, faktor pembekuan)  Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh : a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi) b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan infeksi) 2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi : a. Komplikasi segera (immediate) b. Komplikasi tertunda (delayed) 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah. Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru. 2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi Darah/PMI. 3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah. 4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut. 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien. 2. ………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ……………………………... telah menerangkan Tanda tangan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga * pasien …………………………….. telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : ________________________________________________________________________ Umur : _______________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)** Alamat : ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan terhadap saya atau___________________________________saya)* Nama : ________________________________________________________________________ Umur : _______________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)** Alamat : _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. ____________________ tanggal ________________________ pukul ___________________ Yang menyatakan ( ____________________ ) Ttd & Nama jelas

Saksi, ( ____________________ ) Ttd & Nama jelas

( ___________________ ) Ttd & Nama jelas

PENOLAKAN TINDAKAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : ________________________________________________________________________ Umur : _______________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)** Alamat : ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan terhadap saya atau___________________________________saya)* Nama : ________________________________________________________________________ Umur : _______________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)** Alamat : ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa. ____________________ tanggal ________________________ pukul ___________________ Yang menyatakan

( ____________________ ) Ttd & Nama jelas

*) **)

Saksi,

( ____________________ ) Ttd & Nama jelas

( ___________________ ) Ttd & Nama jelas

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Coret yang tidak perlu