Rm Gizi Lanjut.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jalan Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

RM

No. RM. : Nama

:

(L/P)

Tgl. Lahir :

ASESMEN GIZI LANJUT (dilengkapi dalam waktu 48 jam) Diagnosa Medis :

Antropometri BB : ..........kg

LLA

: ............cm

TB : ..........cm

Tinggi Lutut : ............cm

IMT

: ...............

Status Gizi : ...............

Parameter Skor  IMT > 20

=0

 IMT 18,5 – 20

=1

 IMT < 18,5

=2

 BB hilang < 5%

=0

tidak direncanakan

 BB hilang 5 – 10 %

=1

3 – 6 bulan terakhir

 BB hilang > 10%

=2

 Ada asupan gizi > 5 hari

=0

 Tidak ada asupan gizi > 5 hari atau

=2

1. Skor IMT

2. Skor kehilangan BB yang

3. Skor efek penyakit akut

(

)

(

)

(

)

critical ill Jumlah skor keseluruhan

=

Hasil 0 : Beresiko rendah : Ulangi pengkajian setiap 7 hari 1 : Resiko menengah : monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan lakukan pengkajian ulang. Jika ada peningkatan ≥ 2 : lanjutkan monitoring dan lakukan pengkajian ulang setiap 7 hari. Beresiko tinggi : monitoring asupan makanan setiap hari dan lakukan pengkajian ulang setiap 3 hari. Bekerjasama dengan DPJP dan tenaga kesehatan lain. ASESMEN GIZI / PENGKAJIAN (A) Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Alergi : Pola Makan : Asupan Makan : Zat Gizi Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram) Riwayat Personal

SMRS Nilai

RS %

Nilai

%

Keterangan

00

DIAGNOSA GIZI / MASALAH (D)

INTERVENSI GIZI (I)

MONITORING DAN EVALUASI (ME) *

Diisi pada pasien dengan skor ≥ 1

Tanggal ....................Pukul Nama dan Tanda Tangan ( ) Ahli Gizi Ruangan