Rm 01 Ringkasan Masuk Dan Keluar Ref 1.docx

RUMAH SAKIT UMUM

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

ASY SYIFA’ SAMBI Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376 Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459

Nama pasien :

No. RM. :

Tanggal Lahir / Umur :

Dirawat yang ke : 1 2 3 4 5 ........

Alamat lengkap / Telp. :

Peserta Asuransi : 1. Ya.............. 2. Tidak Agama :

Pekerjaan

:

Nilai-nilai kepercayaan yang diyakini :

Pendidikan

:

Suku Bangsa

:

Status Perkawinan

Jenis Kelamin : 1. L 2. P

Cara Penerimaan : : 1. Kawin 2. 3. 4. 5.

1. IRJ

2. UGD

Cara Masuk : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 4. Datang Sendiri 5. Instansi Lain 6. Kasus polisi 7. Lain - Lain

Belum Kawin Janda Duda Dibawah umur

Penanggung jawab pembayaran : Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Nama / Alamat keluarga terdekat : Ruang/Bangsal/Kelas

SPESIALIS

TANGGAL MASUK

TANGGAL KELUAR

Jam : ....................WIB

Jam : .................... WIB

Diagnosa Masuk :

Diagnosa Akhir

DOKTER JAGA Tanda tangan Nama

LAMANYA DIRAWAT

................... Hari

: :

Utama

:

Kode

:

Sekunder I

:

Kode

:

Sekunder II

:

Kode

:

Komplikasi

:

Kode

:

Nama Operasi/Tindakan

Gol. Operasi : K / S / B / KH

BKH / Elek / Cito Infeksi Nosokomial ( Jika ada ) : Imunisasi yang didapat saat dirawat : Golongan Darah

:

1. BCG 2. DPT 3. Polio 1. A

Jenis Anestesi :

Tanggal

Kode tindakan :

GA / Reg. / Lokal

4. Hep. B 5. TT Transfusi darah : 6. Campak 2. B 3. AB 4. O

Kantong (cc)

Reaksi Alergi : Keadaan keluar 1. Sembuh 2. Perbaikan 3. Lain - Lain

:

Cara Keluar 4. Meninggal < 48 Jam 5. Meninggal ≥ 48 Jam

Dokter yang merawat :

:

1. Diijinkan keluar 2. Pulang Paksa (APS) 3. Pindah RS

4. Dirujuk Ke ................ 5. Meninggal 6. Lari

Tanda tangan :

1. .................................................

1. ............................................

2. .................................................

2. ...........................................

RM 01

Rev.1/RSAS/2016/1/2

RUMAH SAKIT UMUM

ASY SYIFA’ SAMBI Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376 Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459

Nama Pasien No. RM Tgl Lahir/Umur Alamat

: : : :

............................................... ............................................... ......................................... L/P ...............................................

( Tempelkan Stiker Identitas Pasien Jika tersedia )

SEBAB KEMATIAN I. a. Penyakit

atau

keadaan

a. ......................................................

mengakibatkan kematian.

Penyakit tersebut dalam ruang a. hingga meninggal dunia.

b.c. penyakit – penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran timbulnya

Lamanya (kira-kira) mulai sakit

Disebabkan oleh (atau akibar dari) :

....................................................

b. ......................................................

sebab kematian tersebut pada a.

Penyakit tersebut dalam ruang b. ....................................................

Dengan menyebut penyakit yang

Disebabkan oleh (atau akibat dari) :

menjadi pokok pangkal terakhir

c. ......................................................

....................................................

II. Penyakit – penyakit lain yang berarti Disamping penyakit – penyakit tersebut

....................................................

dan mempengaruhi pula kematian diatas terdapat pula penyakit : itu, tetapi tidak ada hubungannya .................................................................

....................................................

dengan penyakit – penyakit tersebut ................................................................. dalam I a,b,c.

....................................................

Keterangan khusus untuk : I.

II.

MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death) a. Macam Ruda paksa

a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan

b. Cara kejadian Ruda Paksa

b. ..................................................................................

c. Sifat Jelas (kerusakan tubuh)

c. ..................................................................................

KELAHIRAN MATI (Stillbirth) a. Apakah ini janin lahir mati

: ..................................................................................... Ya / Tidak

b. Sebab kelahiran mati

: .......................................................................................................

III. MATI KARENA PERSALINAN / KEHAMILAN a. Apakah ini peristiwa persalinan

: ..................................................................................... Ya / Tidak

b. Apakah ini peristiwa kehamilan

: ..................................................................................... Ya / Tidak

IV. OPERASI a. Apakah disini dilakukan operasi

: ..................................................................................... Ya / Tidak

b. Jenis operasi

: .....................................................................................

Boyolali, ........................................................ Yang memberi keterangan sebab kematian

( .................................................... ) Tanda tangan dan nama terang

RM 01

Rev.1/RSAS/2016/2/2