Risques Infectieux En Endoscopie

Risques infectieux en endoscopie Dr. C. Balmelli, DAMPH CHUV Forum Hygiène Hospitalière du 14.12.2005

Index ☼ Définitions ☼ Risque d’infection endogène ☼ Risque d’infection exogène ☼ conclusions

Définitions Infection endogène

► Infection par des germes portés par le patient

Infection exogène ► Infection par des germes portés par l’ endoscope ► Transmission entre patients

1

Endoscopie du tractus G-I supérieur: bactériémie et risque d’infection endogène Procédure

Risque moyen Complications infectieuses de bactériémie

GDS ± biopsie

4% (0-8%)

● 7 cas d’endocardites ● 1 cas de méningococcémie

GDS + ligation de varices oesophagéenne

9% (0-25%)

● Péritonite bactérienne (3.7%) ● 1 cas de méningite

GDS + injection sclérothérapie

15% (0-52%)

● Péritonite bactérienne (3.7%) ● 7 cas d’ abcès cérébral / méningite ● 2 cas d’endocardites ● empyèmes

Dilatation oesophagienne

23% (5-62%)

● 4 cas d‘endocardites ● 2 cas d’abcès cérébral ● 1 cas de méningite

GDS + Laser

31%

GDS = gastro-duodenoscopie

● 1 cas d’ arthrite bactérienne Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:546-6

Endoscopie du tractus G-I inférieur: bactériémie et risque d’infection endogène Procédure

Risque moyen Complications infectieuses de bactériémie

Sigmoidoscopie flexible

0.5% (0-1%)

Sigmoidoscopie rigide

7.6% (0-12%)

● 4 cas d’endocardites ● 1 cas de sepsis

Colonoscopie

4.4% (0-25%)

● 8 cas d’appendicites ● 4 cas de sepsis ● 4 cas de péritonites bactériennes ● 1 cas de sepsis ● 1 cas d’endocardite

ERCP + sphynctérectomie

0-26%

● 3 cas d’endocardites ● 1 cas de sepsis à streptocoques gr A

● cholangites (1.1%) ● Sepsis (1%) ● 2 cas d’abcès hépatiques Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:546-6

Infections endogénes: conclusions ■ Les endoscopes passent par des régions anatomiques colonisées par de bactéries (pharynx) ■ Les procédures endoscopiques peuvent être associées à des bactériémies: ● courte durée (< 30 min) ● rarement symptômatiques ● très rarement associées à des infections ■ Les infections endogènes en général sont très rares et associées à: ● complications de la procédure ● facteurs liés aux patients (Cirrhose hépatique, immunosuppressions)

2

Traitement des endoscopes en USA: hystorique 1988

1983 ● désinfection non de haut niveau *

● Endoscopes partiellement immergeables

● L’ utilisation des endoscopes partiellement immergeables n’est pas acceptable

● Lavage avec eau de robinet et détergent suivi par un traitement d’ alcool

Bactéries

● Nettoyage manuel ● Désinfection de haut niveau

Champignons TB Virus avec enveloppe Virus sans enveloppe Spores

niveau moyen de désinfection haut niveau de désinfection

Traitement des endoscopes en USA: hystorique

Produits homolgués par la FDA pour la désinfection de haut nivau des endoscopes

Produits pour la désinfection des endoscopes (non de haut niveau) historiquement utilisés en USA et GB

● Glutaraldéhyde ● Glutaraldehyde et Phenol/Phenate ● Hydrogen Péroxide et acide péracetique ● Acide péracetique ● Orthophtaldeyde ● Electrolyzed acid water, superoxidized water

● Solution phenolique: hexachlorophene ● Solution iodophore: povidone-iodine ● Ammonium quaternaire ● Chlorexidine ● Ethyl- ou isopropyl alcool

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

Infections exogènes Bactéries

Nbre de cas

● Pseudomonas aeruginosa ● Salmonella spp ● Helicobacter pilori ● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae ● Clostridium difficile

227 48 10 7

Virus

Nbre de cas

● HBV ● HCV ● HIV & HPV

0 5 (2?) 5 0

Autres

Nbre de cas

● Trichosporon (champignon de la peau) ● Prions

11 0 Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

■ Bronchoscopie

Æ env. 140 cas: P. aeruginosa, M. tuberculosis complex et mycobactéries non tuberculosis Ann Int Med 1993;118:117-128

3

Pseudomonas aeruginosa ■ 227 cas de transmissions suspectes décrites dans la littérature ■ Germe +/_ ubiquitaire dans les milieux humides ■ Colonise volontier les réseaux d’eaux des établissements Germe problématique pour l’endoscopie

Pseudomonas aeruginosa ■ Deux sources principales de transmission dans la littérature 1) Absence de séchage avant le stockage des endoscopes ● plusieurs descriptions de petites épidémies ● résolution du problème après rinçage terminal avec alcool et séchage à l’ air comprimé

2) Contamination du Laveur-désinfecteur (LD) (1) ● 115 cas d’infections à P. aeruginosa entre octobre 1986 et june 1988 ● 1 LD lourdement contaminé ● analyses du DNA Æ souches LD = souches patients ≠ souches habituellement isolées dans l’hôpital.

1) Am J Med 1991;91:272 2) Am J Med 1993;95:489-98

Nmbre P aeruginosa

Nosocomial Infections and Pseudoinfections From contaminated Bronchoscopes: 2-years Follow Up using Molecular Markers. D.S.Blanc et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1988 manuel

35/410 8.5%

type 1

type 2

autre type

non typé

32%

27%

10/281 3.5%

10/381 2.6%

aug-dec 1990

jan-juil 1991

12/329 3.6%

41%

jan-juil 1990 LD

aug-dec 1991

manuel

4

Infections exogènes Bactéries

Nbre de cas

● Pseudomonas aeruginosa ● Salmonella spp ● Helicobacter pilori ● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae ● Clostridium difficile

227 48 10 7

Virus

Nbre de cas

● HBV ● HCV ● HIV & HPV

0 5 (2?) 5 0

Autres

Nbre de cas

● Trichosporon beigelii (champignon de la peau) ● Trichosporon asahii (champignon de la peau) ● Strongloides stercoralis (verme) ● Prions

10 1 4 0

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

Salmonella: épidémies dues aux endoscopes Année

Endoscopie

# cas

Endoscope contaminé

problèmes

littérature

1976

GDS

9

oui

Désinfectant: ammonium quaternaire

Can J Public Health 1976;67:141-2

1979

GDS

7

oui

Pas de nettoyage mechanique des canaux

JAMA 1979;241: 1013-5

1980

GDS

5

oui

Pas de nettoyage mécanique des canaux Désinfectant: chlorexidine

Lancet 1980;II:1246

1982

GDS

15

non

Désinfectant: chlorexidine/cetrimide

Lancet 1982;II:864-6

1987

Colono.

8

Non

Pince à biopsie contaminée et non stérilisée

Gastrointest Endoscop 1987;33:84

Salmonella

■ Aucune suspicion de transmission à partir du 1987 ■ Toutes les suspicions de transmission étaient liées à un traitement des endoscopes non conforme aux normes actuelles (nettoyage mécanique, désinfection de haut niveau)

5

Infections exogènes Bactéries

Nbre de cas

● Pseudomonas aeruginosa ● Salmonella spp ● Helicobacter pilori ● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae ● Clostridium difficile

227 48 10 7

Virus

Nbre de cas

● HBV ● HCV ● HIV & HPV

0 5 (2?) 5 0

Autres

Nbre de cas

● Trichosporon beigelii (champignon de la peau) ● Trichosporon asahii (champignon de la peau) ● Strongloides stercoralis (verme) ● Prions

10 1 4 0

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

HBV: cas suspects de transmission Traitement de l’endoscope

■

63

Æ Entre les patients: rinçage avec eau Æ fin journée: chlorexidine/citrimide

■

Traitement de l’endoscope ??

■

Traitement de l’endoscope

1/63 patients HBsAG+ à J 190

HBsAG+

HBsAG+ à 96

Æ Nettoyage + désinection avec glutaraldéhyde Æ Le canal air-eau avait été oublié.

■

HBsAG+ pas de facteurs de risque

5 x colonoscopies dans 5 centres différents

?

Lancet 1975;II:1152

Endoscopy 1981;13:238-9

Cutis 1999;63:96-7

Gut 1983;24:171-4

Med J Aust 1996;164:571

HBV: études prospectives N° études

N° patients

Méthode **

Suivi des patients examinés avec le même endoscope utilisé chez un patient avec hépatite B

5

120

4

722

Suivi sérologique de 722 patients séronégatifs 2 ans après endoscopie.

1

444

Taux de séropositivité (pour HBV) chez ceux qui ont subi une endoscopie comparé aux contrôles sans endoscopie

Hépatite B chez les suivis 0 3* Aucune différence

* avaient tous d’autres facteurs de risque. ** la méthode de traitement des endoscopes n’incluait généralement pas une désinfection de haut niveau.

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

6

HBV: conclusions ■ 5 cas de transmission possible, dont 1 probable ■ Les études d’investigation sérologique montrent que l’endoscopie n’est pas un facteur de risque d’acquisition de l’hépatite B ■ Une transmission d’ hépatite B par endoscopie est rarissime.

Infections exogènes Bactéries

Nbre de cas

● Pseudomonas aeruginosa ● Salmonella spp ● Helicobacter pilori ● Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae ● Clostridium difficile

227 48 10 7

Virus

Nbre de cas

0

● HBV ● HCV ● HIV & HPV

5 (2?) 5 0

Autres

Nbre de cas

● Trichosporon beigelii (champignon de la peau) ● Trichosporon asahii (champignon de la peau) ● Strongloides stercoralis (verme) ● Prions

10 1 4 0

Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711

HCV: cas suspects de transmission Traitement de l’endoscope

HCV+ à J 60 Æ glutaraldehyde 0.7 % (au lieu de 2%)

Traitement de l’endoscope Æ glutaraldehyde 2% pdt 5 min % (au lieu de 20 min) Æ absence du nettoyage méchanique de canal de biopsie

Traitement de l’endoscope ??

2 patients HCV + (même virus)

HCV+

■ 5 études demontrent que le virus de l’hépatite C (HCV) est eliminé completement en cas de traitement adequat des endoscopes Gastroenterol Clin Biol 1993;17:763

NJEM, 1997;337:237-40

Ann Int Med 1999;131:794

7

HCV 9088 patients HCV -

51’230 donneurs de sang jamais d’endoscopie HCV -

endoscopie 62% avec Biopsie

38’280 retéstés 6 mois après (jusqu’à 2.5 ans après)

8260 retéstés 6 mois après

8260 HCV -

38’276 HCV -

4 HCV + Ann Int Med 2005;142:907

HCV: conclusions ■ Quelque cas de transmission suspectée ■ 3 cas probables de transmissions par endoscopie (analyse génétique du virus) mais après traitement sous-optimal de l’endoscope ■ Evidence de l’élimination complète du virus après traitement adéquat ■ 2005: l’endoscopie n’est pas un facteur de risque de transmission de l’hépatite C

HIV & HPV HIV ■ Pas de cas de transmission par endoscopie dans la littérature ■ Le virus se laisse facilement éliminer ■ 4 études ont démontré l’élimination complète du virus après désinfection adéquate avec glutaraldéhyde

HPV (Human Papilloma Virus) ■ cause d’ infections sexuellement transmissibles (condylomes) ■ pas de cas de transmission par endoscopie décrites dans la littérature Virus ■ Virus nu Æ difficile à éliminer par des désinfectants

8

Conclusions ► Soit d’origine endogène, soit d’origine exogène, les infections liées à l’endoscopie sont rares dans la littérature ► Les infections exogènes décrites sont plutôt liés à certaines germes (P. aeruginosa, Salmonella spp) ► Les cas d’infections exogènes (dus à une contamination des endoscopes) sont toujours associés à un traitement inadéquat des endoscopes ► L’expérience souligne l’importance de la mise en place et de l’application stricte des procédures de traitement des instruementsen ligne avec les guidelines internationales actuelles

9