Rikmin.doc

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: ACHO BARDI : BULUKUMBA/15-01-1974 : TUKANG BATU : JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat

: : :

NUR ASMI SALSABILA MAKASSAR/14-06-2001 JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku. Mengetahui Lurah / Kepala Desa

Makassar, 20 Maret 2019 saya yang bertanda tangan

NUR ASMI SALSABILA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat

: : : : :

NUR ASMI SALSABILA MAKASSAR/14-06-2001 MAKASSAR ISLAM JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Mengetahui Orang tua / wali

Makassar, 20 Maret 2019 yang menyatakan, MATERAI 6.000,-

ACHO BARDI

NUR ASMI SALSABILA

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap

: NUR ASMI SALSABILA

Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain

: WANITA : MAKASSAR : 14-06-2001 : MAKASSAR : 161,8 cm : 54 kg : LURUS : BULAT : BINTIK KECOKLATAN PADA BOLA MATA KIRI(BAWAAN LAHIR) :B

Golongan Darah Pendidikan Umum SD SMP SMA PT/Akd

: ISLAM : BELUM KAWIN : JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

Agama Kawin/Belum kawin Alamat

KECAKAPAN Bahasa INDONESIA

Menulis ARAB

Kursus-kursus : : SDN PAJJAIANG : SMPN 25 MAKASSAR : SMAN 21 MAKASSAR

BIMBINGAN BELAJAR (JILC)

:-

Prestasi: -

Pengalaman kerja : -

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor : KEP/447/III/2019 Tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2019. Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I.

Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Alamat

: : : :

NUR ASMI SALSABILA MAKASSAR/14-06-2001 SMA JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A / Pasal ....... Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan Bintara Polri apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Makassar pada hari ……….. tanggal ......................... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

an. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN KARO SDM Selaku KETUA PELAKSANA MATERAI 6.000,-

YOHANES RAGIL HS, S.I.K, M.Hum KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70012117

NUR ASMI SALSABILA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat :

ACHO BARDI BULUKUMBA/15-01-1974 TUKANG BATU JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat

: : : : :

NUR ASMI SALSABILA 032541/W/0431 MAKASSAR/14-06-2001 SMA JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Makassar, 20 Maret 2019 yang membuat pernyataan, Orang tua wali

Calon siswa

MATERAI 6.000,-

NUR ASMI SALSABILA

ACHO BARDI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NKRI

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Suku Agama Alamat

: : : : :

NUR ASMI SALSABILA MAKASSAR/14-06-2001 MAKASSAR ISLAM JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA

Denganinimenyatakan, bahwa saya bersedia ditempatkan di Seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan ditugaskan pada semua bidang tugas Kepolisian. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang tua / wali

Makassar, 20 Maret 2019 yang menyatakan, MATERAI 6.000,-

ACHO BARDI

NUR ASMI SALSABILA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN PESERTA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 : NAMA UMUR TEMPAT TGL LAHIR NAMA ORANG TUA/ WALI ALAMAT

PESERTA SELEKSI DIKTUK NOMOR PESERTA

: NUR ASMI SALSABILA : 17 TAHUN : MAKASSAR/14-06-2001 : ACHO BARDI : JL. PINRANG VI BLOK F NO 136 RT. 004 RW. 006 KELURAHAN LAIKANG KECAMATAN BIRINGKANAYA : BINTARA POLRI :

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota Polri dengan : 1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri. 2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi. 3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk

pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya membantu meluluskan. 4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya Mengetahui ORANG TUA / WALI

Makassar,20 Maret 2019 YANG MEMBUAT PERNYATAAN MATEREI 6000

ACHO BARDI

NUR ASMI SALSABILA NomorUjian : 032541/W/0431