Richiesta Iscrizione Formazione Design

DESIGN - PERCORSO FORMATIVO PERCORSO NEL DESIGN ITALIANO DAL ’50 AD OGGI 21 marzo e 04 APRILE 2009 RICHIESTA DI ISCRIZIONE Luogo e data_________________________

Egregio Direttore, Il sottoscritto/la sottoscritta NOME _______________________________________________________________ COGNOME___________________________________________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA___________________________________________ CODICE FISCALE_____________________________________________________ PARTITA IVA_________________________________________________________ RESIDENTE IN________________________________________________________ VIA__________________________________________________________________ TELEFONO DI CASA___________________________________________________ TELEFONO DI UFFICIO________________________________________________ TELEFONO CELLULARE_______________________________________________ EMAIL_______________________________________________________________ CHIEDE di essere iscritto/a al Percorso Formativo sul Design organizzato dal Centro Arti Visive Pescheria. A tal fine: - dichiara di conoscere e accettare le finalità del Centro presso la cui sede elegge il proprio domicilio ai fini dei rapporti con la medesima; - autorizza il Comune di Pesaro – Istituzione comunale - Centro Arti Visive Pescheria al trattamento dei dati personali in conformità alla L. 675/96 art. 10 FIRMA ……………………………………………… CENTRO ARTI VISIVE PESCHERIA Corso XI Settembre, 184 – 61100 PESARO Tel 0721.387651 Fax 0721.387652 [email protected] www.centroartivisivepescheria.it