Revisi Ventilasi Mekanik Ventilator.docx

Ventilasi Mekanik Ventilator Ventilasi Mekanik Ventilator adalah merupakan suatu alat bantu mekanik yang berfungsi,bermanfaat dan bertujuan untuk memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan dan juga merupakan mesin bantu nafas yang di gunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. Ventilator adalah peralatan elektrik dan memerlukan sumber listrik. Beberapa ventilator, menyediakan back up batere, namun batere tidak di desain untuk pemakaian jangka lama. Ventilator adalah suatu metode penunjang/bantuan hidup (life-support). Maksudnya adalah jika ventilator berhenti bekerja maka pasien akan meninggal. Oleh sebab itu harus tersedia manual resusitasi seperti ambu bag disamping tempat tidur pasien yang memakai ventilator, karena jika ventilator berhenti bekerja dapat langsung di lakukan manual ventilasi. TUJUAN DAN INDIKASI PEMASANGAN VENTILATOR Ada beberapa hal yang menjadikan tujuan dan manfaat penggunaan ventilasi mekanik ini dan juga beberapa kriteria pasien yang perlu untuk segera di pasang ventilator. Tujuan Pemasangan Ventilator : ● Memperbaiki pertukaran gas ( mengatasi hipoksemia, menurunkan hiperkarbia, memperbaiki asidosis respiratiorik akut) ● Mengatasi distress nafas ( menurunkan konsumsi oksigen, menurunkan beban kerja otot nafas) ● Memperbaiki ketidakseimbangan ( membuka atelektase, memperbaiki compliance, mencegah cedera paru lebih lanjut) ● Kontrol eliminasi CO2 ( penderita dengan TIK meningkat) ● Profilaksis ( pasca operasi bedah besar) Indikasi Ventilasi Mekanik ( Ventilator ):        

Bradypnoe (RR< 10x/menit) atau apnoe Sindrom distres pernapasan akut (ARDS) Takipnoe (RR>30x/menit) Kapasitas vital paru <15mL/kgbb PaO2 < 55 mmHg dengan suplai O2 AaDO2 > 450mmHg dengan suplai O2 100% Respiratory muscle fatigue Penurunan kesadaran/Koma ( GCS<8 ) sehingga pasien tidak mampu mempertahankan jalan nafas

   

Hipotensi (MAP < 65 mmHg ) PaCO2 > 50 mmHg dengan pH< 7,25 Penyakit neuromuscular (cth: myasthenia gravis, GBS, trauma cervical) SpO2 < 90 % Dalam beberapa kasus pasien yang di rawat dan sudah memakai ventilator dalam jangka waktu yang lama,terindikasi untuk dilakukannya tindakan trakeostomi. Trakeostomi adalah suatu prosedur tindakan operasi yang membuat jalan nafas sementara. Trakeostomi dapat di lakukan secara elektif maupun dalam keadaan gawat darurat, dengan jenis insisi trakea yang bervariasi. Indikasi trakeostomi adalah : 1. Kelainan kongenital ( cth : hypoplasia laring ) 2. Benda asing pada saluran nafas bagian atas yang tidak dapat di keluarkan dengan tekhnik hemlich maneuver dan basic cardiac life support maneuvers 3. Kondisi patologis dari supraglotis dan epiglottis ( cth: infeksi, neoplasma, parese bilateral vocal cord) 4. Emfisema subkutis 5. Trauma facial dengan obstruksi jalan nafas bagian atas ( cth: fraktur komuniti dari mid facial dan mandibula) 6. Edema jalan napas karena trauma, luka bakar,infeksi dan reaksi anafilaksis 7. Profilaksis ( cth: prosedur tindakan operasi yang luas pada kepala dan leher dan pada fase penyembuhan) 8. Pemakaian ventilator yang lama ( > 5 hari)

Alat – alat yang disediakan : ● ● ● ● ● ●

Ventilator Spirometer Air viva ( Ambu Bag) Oksigen sentral Perlengkapan untuk menghisap secret Kompressor air

SETTING VENTILATOR 1. Tentukan minute volume ( MV ) yaitu : ● MV=TV x RR ● Normal TV= 10-15 ml/kgBB ● Normal RR=

✓ Dewasa = 10-12 x/ menit ✓ Pada pasien dengan COPD, TV lebih kecil, yaitu 6-8 ml/kgbb ✓ Pada servo ventilator 900 C: o MV < 4 Liter, pakai standar infant o MV > 4 Liter, pakai standart Adult 2. Modus ● Tergantung dari kedaan klinis pasien ● Bila menggunakan IMV, harus di kombinasi dengan PEEP 3. PEEP ● Ditentukan tergantung dari keadaan klinis pasien ● Pada pasien dengan edema paru, PEEP di mulai dengan 5 mmHg ● Pada pasien tidak dengan edema paru, PEEP dimulai dari 0,tetapi FiO2 di naikkan sampai 50 %. Bila FiO2 tidak naik, baru di berikan PEEP mulai dari 5 mmHg ● Catatan : - Selama pemakaian ventilator, FiO2 diusahakan kurang dari 50 % - PEEP dapat di naikkan secara bertahap 2,5 mmHg, sampai batas maksimal 15 mmHg ● Fungsi PEEP : - Redistribusi cairan ekstravaskular paru - Meningkatkan volume alveolus - Mengembangkan alveoli yang kolaps 4. Pengaturan alarm ● Oksigen = batas terendah : 10 % dibawah yang di set, Batas tertinggi : 10 % diatas yang di set ● Expired MV = kira kira 20 % dari MV yang diset ● Airway pressure + batas tertinggi 10 cm diatas yang di set PROSEDUR PEMBERIAN VENTILATOR Sebelum memasang ventilator pada pasien, lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai dengan pedoman standar. Pengesetan awal adalah sebagai berikut : ● ● ● ● ●

FiO2 100 % Tidal Volum 4-5L/kgbb Frekuensi napas: 10-15x/menit Aliran inspirasi 40-60 liter/detik PEEP ( Possitive End Expiratory Pressure ) atau tekanan positif akhir ekspirasi 0-5 Cm, ini di berikan pada pasien yang mengalami edema paru untuk mencegah atelectasis. Pengesetan untuk pasien di tentukan oleh respon pasien yang di tunjukan oleh hasil analisa gas darah ( blood Gas)

PEMANTAUAN VENTILASI MEKANIK 1. Observasi keadaan kardiovaskuler pasien : denyut jantung, tekanan darah, sianosis, temperature. 2. Auskultasi paru untuk mengetahui: ● Letak tube ● Perkembangan paru –paru yang simetris ● Panjang tube 3. Periksa AGD tiap 6 jam,kecuali ada perubahan setting, analisa gas darah di periksa tiap 20 menit setelah ada perubahan setting. ● Nilai standar : PCO2 35-45 mmHg ● Saturasi O2 96-97 % ● PaO2 = 80-100 mmHg - PaO2 > 100 mmhg -> FiO2 diturunkan bertahap 10 % - PCO2 > 45 mmHg -> MV di naikkan - PCO2 < 35 mmhg -> MV di turunkan 4. Periksa keseimbangan cairan setiap hari 5. Periksa elektrolit setiap hari 6. Aiway pressure tidak boleh lebih dai 40 mmhg 7. Expired minute volum di periksa tiap 2jam 8. Usahakan selang naso gastrik tetap berfungsi 9. Foto thoraks ->> untuk melihat perkembangan klinis, letak ETT dan komplikasi yang terjadi akibat pemasangan ventilator 10. Perhatikan ada tdak nya tension pneumothraks dengan melihat tanda tanda sbb: - Gelisah, kesadaran menurun - Sianosis - Distensi vena leher - Trakea mendorong lokasi tension pneumothoraks - Salah satu dinding thoraks jadi mengembang - Pada perkusi terdapat tympani EVALUASI VENTILASI MEKANIK ● Status Oksigenasi ✓ Parameter PaO2, SPO2 ✓ Mencapai PaO2, SpO2 yang diinginkan dengan FiO2 terendah ✓ Variabel FiO2, mean airway pressure, I:E Ratio ● Status Ventilasi ✓ Parameter PaCO2 ✓ Variabel tidal volum, rate, dead space ✓ Atur minute volume untuk PaCO2 yang di inginkan ✓ Waspada efek samping

● Perubahan Mode ✓ CMV – ACV – SIMV – PS/VS – CPAP – Weaning ✓ Tergantung kondisi penderita, perbaikan atau perburukan yang terjadi ✓ ● Status Hemodinamik ( terjadi gangguan hemodinamik pada awal ventilasi mekanik) ✓ Perubahan tekanan negative ke positif VR, SV, CO,Tensi ✓ Perbaikan ventilasi dan oksigenasi ketekolamin, tonus simpatis, tonus vaskuler ✓ Pemberian sedative ✓ Hipovolemi ✓ Terapi vasoaktif dan cairan

PERAWATAN VENTILATOR 1. Terangkan tujuan pemakaian ventilator pada pasien dan keluarga bagi pasien yang tidak sadar 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, untuk mencegah infeksi 3. Breathing sirkuit sebaiknya tidak lebih tinggi dari ETT , agar pengembunan air yang terjadi tidak masuk ke paru pasien 4. Perhatikan permukaan air di humidifier, jaga jangan sampai habis, air di ganti tiap 24 jam 5. Fiksasi ETT dengan plester dan harus di ganti setiap hari, perhatikan jangan sampai letak dan panjang tube berubah 6. Tulis ukuran dan panjang tube pada flow sheet 7. Cegah terjadinya kerusakan trakea dengan cara tempatkan tubing yang di hubungkan ke ETT sedemikian rupa sehingga posisinya berada di atas pasien 8. Tubing harus cukup panjang untuk memungkinkan pasien dapat menggerakkan kepala 9. Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien, dengan merubah posisi tiap 2 jam. Selain itu perubahan posisi berguna untuk mencegah terjadinya decubitus 10. Memberi rasa aman dengan tidak meninggalkan pasien sendirian 11. Teknik mengembangkan cuff: - kembangkan cuff dengan udara sampai tidak terdengar suara bocor - cuff di buka tiap 2 jam selama 15 menit KRITERIA PENYAPIHAN Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat di lakukan penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut : a. Tes penyapihan ● kapasitas vital 10 – 15 ml/kgbb

● volume tidal 4 – 5 ml/kgbb ● kekuatan inspirasi besar sama dengan 20 cmH2O ● RR < 20x/menit

b. Pengaturan Ventilator ● FIO2 < 50 % ● PEEP 0 c. Analisa gas darah ● PaCO2 Normal ● PaO2 60-70 % ● pH normal dengan semua keseimbangan elektrolit di perbaiki d. Obat-obatan, agen sedative dan paralise di hentikan > 24 jam e. Status mental pasien yang adekuat ( GCS > 13 )

BEBERAPA HAL YANG HARUS DI PERHATIKAN 1. Humidifasi dan suhu 2. Perawatan jalan napas Perawatan jalan napas terjadi dari pelembaban adekuat, perubahan posisi dan penghisapan secret dilakukan hanya bila perlu, karena tindakan ini membuat pasien tidak nyaman dan resiko terjadinya infeksi, perhatikan sterilitas!!! Selanjutnya selain terdengar adanya ronki ( Auskultasi) dapat juga di lihat dari adanya paningkatan tekanan inspirasi ( respiratory rate) yang menandakan adanya perlengketan atau penyempitan jalan napas oleh secret ini indikasi untuk dilakukan penghisapan. Fisioterap dada sangat mendukung untuk atelectasis dan dapat mempermudah pengambilan secret, bisa dengan cara melakukan claping,vibrasing,perubahan posisi tiap 2 jam perlu di kerjakan untuk mengurangi perlengketan secret. 3. Perawatan selang ETT Selang ETT harus di pasang dengan aman untuk mencegah terjadinta migrasi, king-king dan terekstubasi, oleh sebab itu fiksasi yang adekuat jangan di abaikan. Penggantian plester fiksasi minimal 1 hari sekali harus di lakukan karena ini merupakan kesempatan bagi kita untuk melihat apakah ada tanda- tanda lecet atau iritasi pada kulit atau pinggir bibir di lokasi pemasangan ETT. Pada pasien yang tidak kooperatif sebaiknya di pasang mayo atau gudel sesuai ukuran, ini guna nya agar selang ETT tidak di gigit, dan bisa juga memudahkan untuk melakukan penghisapan secret. Penggunaan pipa penyangga sirkuit pada ventilasi mekanik dapat

mencegah tertariknya selang ETT akibat dari beban sirkuit yang berat. Bilapasien terpasang ventilasi mekanik dalam waktu yang lama perlu dipertimbangkan untuk dilakukan pemasangan trakeostomi yang sebelumnya kolaborasi dengan dokter dan keluarga pasien. 4. Tekanan cuff ETT Tekanan cuff harus di monitor minimal tiap shift untuk mencegah kelebihan inflasi dan kelebihan tejkanan pada dinding trakea. Pada pasien dengan ventilasi mekanik tekanan terbaik adalah paling rendah tanpa adanya kebocoran atau penurunan tidal volum. Cuff kalau meungkinkan dikempeskan secara periodic untuk mencegah terjadi nya nekrosis pada trakea. 5. Dukungan nutrisi Pada pasien dengan dipasangnya ventilasi mekanik dukungan nutrisi harus di perhatikan secara dini. Apabila hal ini terabaikan tidak sedikit terjadinya efek samping yang memperberat kondisi pasien, bahkan bisa menimbulkan komplikasi paru dan kematian. Bila saluran gastrointestinal tidak ada gangguan, nutrisi enteral dapat di berikan melalui naso gastric tube ( NGT) yang di mulai dengan melkukan test feeding terlebih dahulu, terutama pada pasien dengan post laparatomi dengan reseksi usus. Alternative lain apabila tidak meungkinkan untuk di beikan nutrisi melalui enteral bisa dilakukan dengan pemberian nutrisi parenteral. 6. Perawatan mata Pada apsein dengan pemasangan ventilasi mekanik perwatan mata itu sangat penting dalam asuhan keperawatan. Pengkajian yang sering dan pemberian tetes mata atau salp mata bisa menurunkan kering nya kornea. Bila reflex berkedip hilang, kelopak mata harus di plester untuk,mencegah abrasi kornea, kering dan trauma. Edema sclera dapat terjadi pada pasien dengan ventilasi mekanik bila tekanan vena meningkat. Atur posisi kepala lebih atas atau ekstensi.

KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIK ( VENTILATOR ) Ventilator adalah alat untuk membantu pernapasan pasien, tapi bila perawatannya tidak tepat bisa menimbulk komplikasi sbb: 1. Pada Paru ● Barotrauma : tension pneumotoraks, empisema sub kutis, emboli udara vaskuler ● Atelectasis/ kolaps alveoli diffuse ● Infeksi paru

● ● ● ● ●

Keracunan oksigen Jalan napas buatan : king-king ( tertekuk ), terekstubasi dan tersumbat Aspirasi cairan lambung Tidak berfungsinya penggunaan ventilator Kerusakan jalan napas bagian atas

2. Pada sistem Kardiovaskuler ● Hipotensi, menurunnya kardiak output dikarenakan menurunnya aliran balik vena akibat menungkatnya tekanan intra thoraks pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi 3. Pada sistem syaraf pusat ● Vasokonstriksi cerebral, terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri ( PCO2 ) di bawah normal akibat dari hiperventilasi ● Edema serebral, terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat hipoventilasi ● Peningkatan tekanan intrakrania ● Gangguan kesadaran ● Gangguan tidur 4. Pada sistem gastrointestinal ● Distensi lambung, ileus ● Perdarahan lambung MODE JENIS VENTILASI MEKANIK Klasifikasi ventilasi mekanik berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negative dan tekanan positif. Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekananpositif dapat di bagi menjadi 4 jenis, yaitu : 1. Volume Cycled Ventilator Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering di gunakan di ruangan unit perawatan kritis. Prinsip dasar ventilator ini adalah siklus berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang di tentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada complain paru pasien, tetap memberikan volume tidal yang konsisten. Jenis ventilator ini banyak digunakan pada pasien dewasa dengan gangguan paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak di anjurkan bagi pasien dengan gangguan pernapasan yang di akibatkan penyempitan lapangan paru ( atelectasis, edema paru ). Hal ini dikarenakan pada volume cycled pemberian

tekanan pada paru-paru tidak terkontrol, sehingga dikhawatirkan jika tekanan nya berlebihan maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan penggunaan pada bayi tidak di anjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma 2. Pressured Cycled Ventilator Prinsip dasar ventilator tipe ini adalah siklus nya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah di tentukan. Pada titiktekanan ini katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada tipe ini bila ada perubahan complain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah.sehingga pada pasien yang status paru nya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak di anjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa yang mengalami gangguan pada luas lapang paru( atelectasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan. 3. Time Cycled Ventilator Prinsip kerja dari ventilator tipe ini adalah siklus nya berdasarkan waktu ekspirasi atau wakt inspirasi yang telah di tentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi ( jumlah napas per manit). Normal ratio I : E (inspirasi:ekspirasi) 1 : 2 4. Berbasis aliran ( flow Cycled ) Memberikan napas atau menghantarkan oksigen berdasarkan kecepatan aliran yang sudah di setting terlebih dahulu MODE VENTILATOR MEKANIK 1. Mode Control ( Pressure Control, Volume Control, Continous Mode) Pasien mendapatkan bantuan pernapasan sepenuhnya, pada mode ini pasien di buat tidak sadar ( tersedasi ) sehingga pernapasan di control sepenuhnya oleh ventilator. Tidal volume yang di dapat pasien juga sesuai yang di set pada ventilator. Pada mode control klasik pasien sepenuhnya tidak mampu bernapas dengan tekanan atau tidal volume lebih dari yang telah di set pada ventilator. Namun pada mode control terbaru, ventilator juga bekerja dalam mode assist- control yang memungkinkan pasien bernapas dengan tekanan atau volume tidal lebih dari yang telah di set pada ventilator.

2. Mode Intermitten Mandatory Ventilation ( IMV) Pada mode ini pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan susai dengan yang di set pada ventilator. Diantara pernapasan pemberian ventilator tersebut pasien bebas bernapas misalkan RR di set 10, maka setiap 6 detik ventilator akan memberikan bantuan napas, diantara 6 detik tersebut pasien bebas bernapas tetapi tanpa bantuan ventilator. Kadang ventilator memberikan bantuan saat pasien sedang bernapas mandiri, sehingga terjadi benturan antara kerja ventilator dan pernapasan mandiri pasien. 3. Mode Syncronize Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) Yang sama dengan mode IMV hanya saja ventilator tidak memberikan bantuan ketika pasien sedang bernapas mandiri. Sehingga benturan terhindarkan. 4. Mode Pressure Support Atau Mode Spontan Ventilator tidak memberikan bantuan inisiasi napas lagi. Inisisai napas sepenuhnya oleh pasien, ventilator hanya membantu pasien mancapai tekanan atau volume yang di set di mesin dengan memberikan tekanan udara positif.Modus ini sangat baik di gunakan pada proses penyapihan pasien dari ventilator. 5. Continuous positive airway pressure ( CPAP ) Adalah pemberian tekanan positif pada jalan napas untuk membantu ventilasi selama siklus pernapasan. Pada modus ini frekuensi pernapasan dan volum tidaldi entukan oleh pasien sendiri. Modus ini juga sering digunakan pada fase penyapihan ventilator.