Ceklist Uks -ke Sekolah (1).doc

CEKLIS SUPERVISI / BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM UKS Ke Sekolah NAMA SEKOLAH DESA /KEL HARI/TANGGAL DATA UMUM : Data Sekolah Luas lahan

: : : ........./........../ jumlah

Data ruangan R.Kelas

jumlah

Sarana Km/Wc

jumlah

Luas bangunan

R.Kepsek

TPS

Luas halaman

R.Guru

S.CTPS

Jumlah siswa

R.tata usaha

SAB

Jumlah Guru

R.Perpus

SPAL

Pegawai lain

Musolla

Pegelola kantin

kantin R.UKS

NO A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B 1

2

INDIKATOR YA Tim Pelaksana UKS Tk Sekolah Apakah Tim Pelaksana UKS sudah dibentuk Apakah sudah ada SK Tim pelaksana UKS dan Tufoksi oleh kepala sekolah.. Apakah Tim Pelaksana UKS sekolah. Sudah diorentasi program UKS Apakah sudah ada pertemuan Tim Pelaksana UKS minimal tiap 3 bulan sekali di sekolah. Apakah sudah ada rencana kerja Tim Pelaksana UKS setiap tahunnya. Apakah sudah dibuat hasil kegiatan Tim Pelaksana UKS sekolah dan di rekapitulasi setiap bulannya. Apakah ada visualisasi data hasil kegiatan Tim pelaksna UKS di sekolah Apakah Tim pelaksana UKS sekolah sudah membuat laporan bulanan ke Puskesmas Apakah sudah ada struktur Tim Pelaksana UKS Apakah Kepala Sekolah sudah di berikan orentasi tentang program UKS di tk Puskesmas. PELKSANAAN TRIAS UKS Pendidikan Kesehatan Pendidikan Intrakurikuler : Apakah sudah ada jadwal kegiatan pendidikan kurikuler bagi siswa di setiap kelas terdiri dari : a. 5S ( senyum,salam,sapa,sopan,santu n b. CTPS c. Sarapan Bersama d. Sikat Gigi Bersama e. Lierasi Sekolah : = Raport Kesehatanku

TIDAK

Keterangan

Apakah sudah ada laporan jumlah kegiatan kulikuler setiap bulanya 3

4

Pendidikan Ektrakulikuler : Apakah sudah ada kegiatan pendiikan ektrakulikuler di sekolah, jenisnya : a. ........................... b. ............................. c. ............................ d. ............................. e. ............................ Apakah sudah ada jadwal kegiatan Ektrakulikuler di sekolah

5 Apakah sudah dibuat laporan kegiatan ektrakulikuler setiap bulanya 6 Apakah sudah membuat Visualisasi data 7 di papan data UKS sekolah. Apakah sekolah memeilki alat peraga 8 pendidikan kesehatan apakah sudah ada kemitraan dengan instansi terkait seperti Puskesmas, Pertanian, Kepolisian Ketahanan pangan dll

1 2 3 4 5

6 7 8

1 2 3 4 5

PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan kesehatan Promotif : Apakah sekolah sudah mendapatkan penyuluhan kesehatan termasuk kesehatan Gigi. Frekwensi penyuluhan kesehatan dan kesehatan gigi dalam sebulan Apakah sekolah sudah melaksankan konseling.kesehatan remaja Berapa jumlah siswa yang sudah di konseling dalam satu bulan Apakah sekolah memiliki media kesehatan : = Poster = Leplet = Bener = Buku Panduan UKS = Buku dokter kecil = Buku-buku lain Apakah media itu telah di tempel di ruang kelas, R. UKS, R.Guru, pagar sekolah, KM/WC dll Apakah ada catatan inventaris barang UKS di sekolah Apakah sekolah sudah memiliki Dana sehat sekolah. Pelayanan kesehatan Preventif Apakah sekolah sudah melaksanakan sikat gigi masal Apakah sekolah sudah melaksanakan BIAS. Apakah sekolah sudah melaksanakan penjaringan kesehatan. Apakah sekolah sudah melakukan pengukuran TB dan BB dan mencatat di KMS AS. Apakah sekolah sudah melaksanakan pengukuran kesegaran jasmani.

6

Apakah sekolah sudah melaksanakan pengawasan kantin sekolah. Pelyanan kesehatan Kuratif Apakah sekolah memiliki Dokter Kecil minimal 10 %. Apakah sekolah memiliki Ruang UKS Apakah sekolah memiliki kotak P3K dan P3P dan isinya. Apakah sekolah sudah melaksanakan kegiatan P3K dan P3P. Apakah sekolah sudah membuat laporan kasus P3K dan P3P

1 2 3 4 5

Pelayanan Rehabilitatif Apakah sekolah sudah rujukan.

1

1

2

membuat

LINGKUNGAN SEKOLAH Apakah sekolah sudah memiliki sarana sanitasi dasar : a. SAB yg cukup dan memenuhi syarat kesehatan. b. Tempat cici tangan dengan air mengalir c. WC siswa dan guru yang memenuhi syarat. Ratio 1;20 orang. d. Tempat sampah ada di setiap ruangan kelas. e. SPAL yang tertutup. Pengelolaan Kantin sekolah a. apakah sekolah memiliki kantin di sekolah b. apakah sekolah memiliki Petugas kantin yang bersih dan sehat c. apakah kantin sekolah memiliki sarana cuci peralatan, makan. d. apakah sekolah memiliki kantin yang menyediakan menu seimbang.

3

Pemanfaatan pekarangan a. Adanya taman dan kebun sekolah. 30 % dari luas halaman b. Adanya Pojok UKS c. Apakah sekolah melaksankan kegiatan 3m setiap minggu.

4

Kesehatan tata ruang Kelas, Guru dll a. Ventilasi b. Pencahayaan c. Lantainisasi.

5

PHBS di sekolah : a. Apakah siswa melaksanakan CTPS b. Apakah sekolah menggunakan jamban yg bersih c. Apakah sekolah melaksanakan PSN dg 3 M d. Apakah di sekolah membuang sampah ditempatnya e. Apakah disekolah tidak ada yg

f. g. h. i.

1

merokok Apakah disekolah dilaksanakan olahraga Apakah sekolah melakukan pengukuran BB Apakah sekolah menyiapkan jajanan sehat. Strata PHBS sekolah : = Merah = Kuning = Hijau = Biru

STRATA UKS strata UKS Sekolah a. Minimal b. Standar c. Optimal d. Paripurna