Resume Keperawatan Di Ruang Igd.docx

RESUME KEPERAWATAN DI RUANG IGD RSUD DR.R.GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA Disusun unntuk memenuhi tugas praktik klinik stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh : Deni Yusup Prasetio P1337420216060

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2019

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Deni Yusup Prasetio

NIM

: P1337420216060

Tanggal Pengkajian

: 4 Febuari 2019

A. Pengkajian 1.

2.

3.

Identitas Pasien a.

Nama Pasien

: An.A

b.

Umur

: 4 tahun

c.

Jenis Kelamin

: Perempuan

d.

Pekerjaan

:-

e.

Alamat

: Penolih Rt02/Rw01

Identitas Penanggung Jawab a.

Nama

: Ny. S

b.

Umur

: 30 tahun

c.

Hub. dengan pasien

: Ibu

Pengkajian a.

Airway 1) Bebas

: Ya

2) Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir)

: Tidak

3) Kejang

: Tidak

b. Breathing 1) Spontan

: Ya

2) Takipnea (Nafas cepat)

: Tidak

3) Wheezing

: Tidak

4) Apnea (henti nafas sementara)

: Tidak

5) Dispnea (susah nafas)

: Tidak

6) RR

: 20 x

c. Circulation

4.

1) Nadi

: 80x/menit

2) Kulit

: Normal

3) Perdarahan

: Tidak

4) Turgor

: Elastis

5) CRT

: <3 detik

Keluhan Utama Ibu pasien mengatakan anaknya demam.

5.

Keluhan Tambahan Ibu pasien mengatakan mual muntah serta batuk pilek.

6.

Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Dr.R.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga dengan keluah demam,mual muntah sejak 1 hari yang lalu,ibu pasien juga mengatakan anaknya BAB cair.

7.

Riwayat Alergi Obat Tidak ada riwayat alergi obat.

8.

Terapi Inf KN3A 12 tpm Inf PCT 120mg

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan Hipertermia berhubungan dengan penyakit C. Intervensi Keperawatan Perawatan demam (3740) -

Pantau suhu dan tanda-tanda vital

-

Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang dirasakan

-

Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam, serta tanda gejala kondisi demam (misalnya, kejang, ketidakseimbangan asambasa, artimia jantung, dan perubahan abnormalitas sel)

-

Dorong konsumsi cairan

D. Implementasi -

Memasang infus

-

Melakukan cek lab

-

Mendukung istirahat tidur

-

Memberikan inf PCT 120mg

E. Evaluasi S : Ibu pasien mengatakan demam sudah agak turun dan sudah mau makan. O : Pasien tampak lemas dan tidur A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Kaji TTV - Beri penurun panas - Dukung istarahat tidur

Mengetahui, CI

Mahasiswa

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Deni Yusup Prasetio

NIM

: P1337420216060

Tanggal Pengkajian

: 4 Februari 2019

A. Pengkajian 1. Identitas Pasien

2.

3.

a.

Nama Pasien

: Tn. S

b.

Umur

: 35 tahun

c.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

d.

Pekerjaan

: Karyawan

e.

Alamat

: Bantarbarang Rt02/07

Identitas Penanggung Jawab a.

Nama

: Ny. D

b.

Umur

: 27 tahun

c.

Hub. dengan pasien

: Istri

Pengkajian a. Airway 1) Bebas

: Ya

2) Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir)

: Tidak

3) Kejang

: Tidak

b. Breathing 1) Spontan

: Ya

2) Takipnea (Nafas cepat)

: Tidak

3) Wheezing

: Tidak

4) Apnea (henti nafas sementara)

: Tidak

5) Dispnea (susah nafas)

: Tidak

6) RR

: 22 x

c. Circulation 1) Nadi

4.

`

: 70x/menit

2) Kulit

: Normal

3) Perdarahan

: Tidak

4) Turgor

: Elastis

5) CRT

: <3 detik

Keluhan Utama Pasien mengatakan sakit kepala P: karena proses penyakit Q: senut-senut R: kepala S: 5 T: terus menerus

5.

Keluhan Tambahan Pasien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu dan lemas

6.

Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam dari 3 hari yang lalu, mata tampak kuning, mual, muntah, nyeri di bagian hati, batuk

7.

Riwayat Alergi Obat

Tidak ada riwayat alergi obat. 8.

Terapi Inf NaCl

20tpm

Inj . Ondansentron 2x1 amp Inj. Ranitidine

2x1 amp

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik C. Intervensi Keperawatan Manajemen nyeri (1400) -

Lakukan pengkajian nyeri

-

Beri penurun nyeri yang optimal dengan pemberian analgetik

-

Ajarkan teknik pengurangan nyeri nonfarmakologi dengan nafas dalam

-

Dukung istirahat tidur yang adekuat

D. Implementasi - Melakukan pengkajian nyeri (P,Q,R,S,T) - Mengukur vital sign -

Memberikan analgetik sesuai instruksi dokter

-

Mengajarkan teknik pengurangan nyeri dengan nafas dalam

-

Mendukung istirahat tidur

E. Evaluasi S : Pasien mengatakan pusing berkurang P: karena proses penyakit Q: senut-senut berkurang R: kepala

S: 5 T: terus menerus O : TD: 110/70 mmHg RR: 22x/menit N: 75x/menit

S: 36,7oC

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -

Lakukan pengkajian nyeri

-

Dukung istirahat tidur yang adekuat

Mengetahui, CI

Mahasiswa

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Deni Yusup Prasetio

NIM

: P1337420216060

Tanggal Pengkajian

: 4 Febuari 2019

A. Pengkajian 1. Identitas Pasien

2.

3.

a.

Nama Pasien

: Tn. T

b.

Umur

: 64 tahun

c.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

d.

Pekerjaan

:-

e.

Alamat

: Mrebet Rt01/Rw01

Identitas Penanggung Jawab a.

Nama

: Tn. R

b.

Umur

: 24 tahun

c.

Hub. dengan pasien

: Anak

Pengkajian a. Airway 1) Bebas

: Ya

2) Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir)

: Tidak

3) Kejang

: Tidak

b. Breathing 1) Spontan

: Ya

2) Takipnea (Nafas cepat)

: Tidak

3) Wheezing

: Tidak

4) Apnea (henti nafas sementara)

: Tidak

5) Dispnea (susah nafas)

: Ya

6) RR

: 32x

c. Circulation

4.

1) Nadi

: 130x/menit

2) Kulit

: Pucat

3) Perdarahan

: Tidak

4) Turgor

: Elastis

5) CRT

: <3 detik

Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas

5.

Keluhan Tambahan Pasien mengatakan batuk

6.

Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit makin memberat diikuti dengan batuk, lemas. Pasien memiliki riwayat TB selesai 2 tahun yang lalu.

7.

Riwayat Alergi Obat Tidak ada riwayat alergi obat.

8.

Terapi IVFD 20 tpm Inj. Ceftriaxone

2x1 amp

Inj. Ranitidine

2x1 amp

Inj. MP

2x62,5 mg

Nebulizer Ventolin+flexotide/8 jam B. Rumusan Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi C. Intervensi Keperawatan Terapi Oksigen (3320) -

Pertahankan jalan nafas yang paten

-

Atur peralatan oksigenasi

-

Monitor aliran oksigen

-

Pertahankan posisi pasien

-

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

D. Implementasi -

Mempertahankan jalan nafas yang paten

-

Mengatur peralatan oksigenasi

-

Memonitor aliran oksigen

-

Mempertahankan posisi pasien

-

Memberikan terapi nebulizer

-

Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

E. Evaluasi S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : Pasien tampak lebih nyaman TD: 160/90 mmHg

RR: 32x/menit

N: 120x/menit

S: 36,4oC

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Terapi Oksigen (3320) -

Pertahankan jalan nafas yang paten

-

Monitor aliran oksigen

-

Pertahankan posisi pasien

-

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Mengetahui, CI

Mahasiswa

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Deni Yusup Prasetio

NIM

: P1337420216060

Tanggal Pengkajian

: 5 Febuari 2019

A. Pengkajian 1.

2.

3.

Identitas Pasien a.

Nama Pasien

: Ny. K

b.

Umur

: 69 tahun

c.

Jenis Kelamin

: Perempuan

d.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

e.

Alamat

: Mrebet Rt04/Rw02

Identitas Penanggung Jawab a.

Nama

: Ny. D

b.

Umur

: 54 tahun

c.

Hub. dengan pasien

: Anak

Pengkajian a. Airway 1) Bebas

: Ya

2) Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir)

: Tidak

3) Kejang

: Tidak

b. Breathing 1) Spontan

: Ya

2) Takipnea (Nafas cepat)

: Tidak

3) Wheezing

: Tidak

4) Apnea (henti nafas sementara)

: Tidak

5) Dispnea (susah nafas)

: Ya

c. Circulation

4.

1) Nadi

: 82x/menit

2) Kulit

: Normal

3) Perdarahan

: Tidak

4) Turgor

: Elastis

5) CRT

: < 3 detik

Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas

5.

Keluhan Tambahan Keluarga pasien mengatakan pasien batuk

6.

Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±1 minggu yang lalu, batuk, badan pegal-pegal. ±3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kedua kaki bengkak, kemerahan dan terasa panas.

7.

Riwayat Alergi Obat Tidak ada riwayat alergi obat.

8.

Terapi Infus NaCl 10 tpm Inj. Omezaprole

1 vial

Inj. Ceftriaxone

2x1 amp

Inj. Furosemide

2x1 amp

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi 2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik C. Intervensi Keperawatan Intervensi Dx 1 Terapi Oksigen (3320) -

Pertahankan jalan nafas yang paten

-

Atur peralatan oksigenasi

-

Monitor aliran oksigen

-

Pertahankan posisi pasien

-

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

D. Implementasi -

Mempertahankan jalan nafas yang paten

-

Mengatur peralatan oksigenasi

-

Memonitor aliran oksigen

-

Mempertahankan posisi pasien

-

Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

E. Evaluasi S : Pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang O : Pasien nampak lebih tenang

Suara nafas : Vesikuler Pola Nafas : Normal RR : 25x/menit N : 80x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi Terapi Oksigen (3320) - Pertahankan jalan nafas yang paten - Monitor aliran oksigen - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Mengetahui, CI

Mahasiswa

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa

: Deni Yusup Prasetio

NIM

: P1337420216060

Tanggal Pengkajian

: 10 Febuari 2019

A. Pengkajian 1. Identitas Pasien a. Nama Pasien

: Ny. C

b. Umur

: 68 tahun

c.

Jenis Kelamin

: Perempuan

d.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

e.

Alamat

: Karang Tengah Rt07/Rw04

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama

: Ny. S

b. Umur

: 44 tahun

c.

: Anak

Hub. dengan pasien

3. Pengkajian a. Airway 1) Bebas

: Ya

2) Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : Tidak 3) Kejang

: Tidak

b. Breathing 1) Spontan

: Ya

2) Takipnea (Nafas cepat)

: Tidak

3) Wheezing

: Tidak

4) Apnea (henti nafas sementara)

: Tidak

5) Dispnea (susah nafas)

: Ya

6) RR

:24 x

c. Circulation 1) Nadi

: 96x/menit

2) Kulit

: Normal

3) Perdarahan

: Tidak

4) Turgor

: Elastis

5) CRT

: <3 detik

4) Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas 5) Keluhan Tambahan Keluarga pasien mengatakan mual ,muntah dan susah tidur serta nafsu makan menurun. 6) Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, mual dan muntah, nafsu makan menurun,serta susah tidur karena sesak nafas 7) Riwayat Alergi Obat Tidak ada riwayat alergi obat. 8) Terapi Infus asering

15 tpm

Inj. Ranitidin

2x1 amp

Inj. Furosemide

2x1 amp

O2 NC

3lpm

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi C. Intervensi Keperawatan Intervensi Dx 1 Terapi Oksigen (3320) -

Pertahankan jalan nafas yang paten

-

Atur peralatan oksigenasi

-

Monitor aliran oksigen

-

Pertahankan posisi pasien

-

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

D. Implementasi -

Mempertahankan jalan nafas yang paten

-

Mengatur peralatan oksigenasi

-

Memonitor aliran oksigen

-

Mempertahankan posisi pasien

-

Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

-

Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

E. Evaluasi S : Pasien mengatakan sesak nafasnya berkurang O : Pasien nampak lebih tenang Suara nafas : Vesikuler

Pola Nafas : Normal RR : 24x/menit N : 96x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi Terapi Oksigen (3320) - Pertahankan jalan nafas yang paten - Monitor aliran oksigen - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Mengetahui, CI

Mahasiswa,