Laporan Resume Ruang Hd.docx

LAPORAN RESUME PADA PASIEN HEMODIALISA D.D GAGAL GINJAL KRONIS DI RUANG HEMODIALISA RSUD KOTA BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh: Ika Hari Karti PK. 11. 17.088

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI NERS STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG

2017 A. IDENTITAS KLIEN Nama pasien

: Ny. A.K

Umur

: 63 Tahun

No. RM

: 805307

Suku / bangsa

: Sunda / Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Komp. Bina Karya 1B E 112 Rt. 005 Rw.013 Kel. Cimekar Kec. Cileunyi Kab. Bandung

Tanggal masuk

: 24 Oktober 2017

Status

: Menikah

Sumber info

: Klien dan Rekam Medik

Diagnosa

: CKD

B. FASE PRE HEMODIALISA STATUS KESEHATAN SAAT INI Alasan kunjungan ke rumah sakit : Melakukan HD (Hemodialisa) rutin seminggu 2 kali dengan jadwal selasa dan jumat. Keluhan utama saat ini : Subyek : Klien mengatakan badan terasa lemas dan berat badannya naik 1 kg setelah HD terakhir. Obyek : Klien nampak tenang. BB sekarang 52 Kg

Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya Riwayat penyakit keturunan : Dikeluarga pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti asma, jantung, Dibetes, maupun penyakit yang sama yaitu gagal ginjal. 1.

Dialisis Dialisis ke : 169 kali Re – Use : 5 kali Jenis : Bicarbonat

2.

Pemeriksaan Fisik a.

Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, kulit sawo matang

b.

Kesadaran : Compos mentis

c.

Tekanan darah : 100/60 mmHg

d.

Nadi : 80 x/menit

e.

Respirasi : 20 x/menit

f.

Suhu : 36,1 °C

g.

Berat badan : 52 Kg

C. FASE INTRA HEMODIALISA Keluhan utama saat ini : -

Subyek : Klien mengatakan sedikit merasa lemas saat proses HD.

-

Obyek : Klien nampak tenang, klien nampak santai menonton TV saat proses HD berlangsung.

1. Waktu Dialisis a. Mulai : 07.30 WIB b. UF Target : 1.5 liter

2. Akses Dialisis Akses : A – V Shunt kiri 3. Heparinisasi -

Sirkulasi : 5000 unit

-

Continue : 1000 unit/jam

D. FASE POST HEMODIALISA Keluhan utama saat ini : Subyek : Klien mengatakan merasa lemas setiap selesai proses HD. Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis, klien mampu berjalan sendiri tanpa bantuan. 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis b. Kesadaran : Compos mentis c. Tekanan darah : 110/70 mmHg d. Nadi : 84 x/menit e. Respirasi : 24 x/menit f. Suhu : 36,2 °C g. Berat badan : 52 Kg 2. Waktu Dialisis a. Selesai

: 11.30 WIB

b. UF Goal

: 1.5 liter

c. Pengurangan BB : 1 kg 3. Heparinisasi Total : 4000 unit

E. DATA PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 28/7/2017

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal dalam satuan

HB

9.2

12-14 g/dl

HT

20

35-47 %

Leukosit

4800

5000-10000 πL

Trombosit

210.000

150.000-400.000 πL

Ureum

Pre:116

20-40 mg/dl

Post: 25 F. TERAPI YANG DIBERIKAN Tanggal Jenis Terapi

Rute

Bicnat

2x1

Asam Folat

1x1

Paracetamol

Dosis

Waktu

Indikasi

Pagi-sore

Mengedalikan asidosis metabolik

5 mg

Pagi

Mencegah defisiensi a.f /anemia

3x1

500 mg

k/p

Jika demam/sakit kepala

Cetirizin

1x1

10 mg

malam

Anti alergi

Ambroxol

3x1

25 mg

pagi-siang-malam Obat batuk

Na. Diclofenac 3x1

25 mg

jika nyeri

Anti nyeri

G. FASE PRE HEMODIALISA ANALISA DATA NO 1

DATA

MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DS : Klien mengatakan badan

Kelebihan volume

Mekanisme peredaran

terasa lemas dan berat

cairan

darah/cairan tidak

badannya naik 1 kg setelah HD terakhir. DO : Klien nampak tenang. BB sekarang 52 kg

efektif

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif FASE INTRA HEMODIALISA ANALISA DATA

NO DATA 2

DS

KEMUNGKINAN

MASALAH :

Klien

mengatakan

sedikit agak merasa lemas

Resiko

PENYEBAB defisit

volume cairan

saat proses HD.

Mekanisme peredaran darah/cairan efektif

DO : Klien nampak tenang,

tidak (proses

dialisis berlangsung)

klien nampak mengkonsumsi makanan saat proses HD

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif (proses dialisis berlangsung) FASE POST HEMODIALISA ANALISA DATA NO

DATA

3 DS : Klien mengatakan sedikit agak lemas setelah HD DO : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis, klien mampu berjalan sendiri tanpa bantuan

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

MASALAH Resiko jatuh

KEMUNGKINAN PENYEBAB Keletihan

INTERVENSI KEPERAWATAN No

Diagnosa

NOC

NIC

1

Kelebihan

NOC :

NIC :

volume cairan

-

b.d Mekanisme

Electrolit and acid base balance

Fluid management 1. Kaji status cairan

peredaran

-

Fluid balance

a. Timbang bb pre dan post hd

darah/cairan

-

Hydration

b. Keseimbangan masukan dan

tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan

haluaran

keperawatan selama 5 jam

c. Turgor kulit dan edema

diharapkan keseimbangan

d. Distensi vena leher

volume cairan tercapai

e. Monitor vital sign

dengan

2. Batasi masukan cairan pada saat priming & wash out hd

Kriteria Hasil: -

-

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

sesuai dg kenaikan bb hd

BB post HD sesuai dry

sebelumnya

weight -

-

3. Lakukan hd dengan uf & tmp

4. Identifikasi sumber masukan

Bunyi nafas bersih, tidak

cairan

ada dyspneu/ortopneu

5. Jelaskan pada keluarga & klien

Memelihara vital sign

rasional pembatasan cairan

dalam batas normal

6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

2

Resiko

defisit

NOC:

NIC :

volume cairan b.d -

Fluid balance

Fluid management

Mekanisme

-

Hydration

1.

peredaran

-

Nutritional Status : Food

(kelembaban

and Fluid Intake

mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah/cairan

Monitor

status

hidrasi membran

tidak

efektif

Setelah dilakukan tindakan

darah ortostatik)

(proses

dialisis

keperawatan selama 5 jam 2.

Monitor vital sign

diharapkan

Monitor masukan makanan /

berlangsung)

defisit

volume 3.

cairan tidak terjadi dengan Kriteria Hasil :

cairan selama interdialisis 4.

Monitor status nutrisi

-

Tekanan darah, nadi, suhu

5.

tubuh dalam batas normal -

Tidak ada tanda tanda

Dorong

keluarga

untuk

membantu pasien makan 6.

Kolaborasi dokter jika tanda

dehidrasi, Elastisitas turgor

cairan

kulit baik, membran

meburuk

berlebih

muncul

mukosa lembab, tidak ada

7.

Atur kemungkinan tranfusi

rasa haus yang berlebihan

8.

Persiapan untukkemungkinan tranfusi

3

Resiko jatuh b.d

NOC : Risk Kontrol

NIC : Environment Management

Keletihan

Kriteria Hasil :

(Manajemen lingkungan)

-

Klien terbebas dari jatuh

-

Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk

-

-

yang

aman untuk pasien 2. Identifikasi

kebutuhan

keamanan

Klien mampu menjelaskan

dengan kondisi fisik dan fungsi

factor resiko dari

kognitif pasien dan riwayat

lingkungan/perilaku

penyakit terdahulu pasien

Mampu memodifikasi gaya

3. Menyediakan

pasien,

tempat

sesuai

tidur

yang nyaman dan bersih

hidup untuk mencegah

4. Membatasi pengunjung

jatuh

5. Memberikan penerangan yang

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

-

lingkungan

mencegah jatuh

personal -

1. Sediakan

Mampu mengenali

cukup 6. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

perubahan status kesehatan 7. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 8. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif Hari Tanggal Selasa

Jam 7.15

25/10/17

Implementasi

Evaluasi

1. Mengkaji BB klien pre S : Klien mengatakan merasa lebih HD

baik dari sebelumnya, namun

7.20

2. Mengukur vital sign

agak sedikit lemas setelah cuci

7.25

3. Mengkaji KU, ada

darah.

tidaknya edema

7.30

8.00

-

Klien nampak tenang

cairan pada saat

-

konjungtiva tidak anemis

priming & wash out

-

TD : 100/60 mmHg

HD

-

Nadi : 84 x/menit

5. Melakukan HD dengan

-

Respirasi : 24 x/menit

UF & TMP sesuai

-

Suhu : 36,2 °C

dengan kenaikan BB

-

Berat badan : 52 Kg

HD sebelumnya

-

UF Goal : 1,5 liter

-

Pengurangan BB : 1 Kg.

sumber masukan cairan A : Masalah teratasi sebagian 7. Menjelaskan pada keluarga & klien

P:-

cairan

seminggu 2x -

8. Mengevaluasi vital sign 10.30

klien 9. Mengevaluasi KU

11.45

keluhan klien 10. Mengukur dan mengevaluasi BB klien

Lanjutkan intervensi

I :- Lakukan program HD rutin

rasional pembatasan 10.00

KU sedang, Composmentis

4. Membatasi masukan

6. Mengidentifikasi 8.15

O: -

Batasi asupan cairan berlebih dan kalium

-

Diit TPRGRK (Tinggi Protein Rendah Garam Rendah Kalium)

Paraf Ika

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif (proses dialisis berlangsung) Hari Tanggal Selasa

Jam 8.00

25/10/17

Implementasi 1. Memantau status

baik dari sebelumnya, namun

membran mukosa,

masih terasa lemas setelah cuci

nadi adekuat, tekanan

darah. O:-

KU sedang, Composmentis

2. Monitor vital sign

-

Tidak ada tanda dehidrasi

3. Monitor masukan

-

Mukosa bibir lembab

makanan / cairan

-

Klien nampak tenang

selama interdialisis

-

konjungtiva tidak anemis

-

TD : 100/60 mmHg

-

Nadi : 84 x/menit

-

Respirasi : 24 x/menit

keluarga membantu

-

Suhu : 36,2 °C

pasien makan

-

Berat badan : 52Kg

-

UF Goal : 1,5 liter

-

Pengurangan BB : 1 Kg.

4. Memantau status nutrisi 11.00

S : Klien mengatakan merasa lebih

hidrasi (kelembaban

darah ortostatik) 10.00

Evaluasi

5. Menganjurkan

A : Masalah teratasi sebagian P:-

Lanjutkan intervensi Lakukan program HD rutin seminggu 2x

-

Batasi asupan cairan berlebih dan kalium

-

Diit TPRGRK (Tinggi Protein Rendah Garam Rendah Kalium)

Paraf Ika

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan Hari Tanggal Selasa

Jam 7.30

25/10/17

8.00

8.30

8.35

Implementasi 1. Menyediakan

Evaluasi S : Klien mengatakan merasa lebih

lingkungan yang

baik dari sebelumnya, namun masih

aman untuk pasien

terasa lemas setelah cuci darah.

2. Menganjurkan

O : - KU sedang, Composmentis

keluarga untuk

-

- Klien nampak tenang

menemani pasien.

-

- konjungtiva tidak anemis

-

- TD : 100/60 mmHg

lingkungan dari

-

- Nadi : 84 x/menit

kebisingan

-

- Respirasi : 24 x/menit

4. Memindahkan

-

- Suhu : 36,2 °C

barang-barang yang

-

- Berat badan : 52 Kg

dapat

-

- UF Goal : 1,5 liter

membahayakan

-

- Pengurangan BB : 1 Kg.

-

- Klien mampu berjalan

3. Mengontrol

dengan tanpa bantuan tanpa jatuh A : Masalah resiko jatuh teratasi P : Klien pulang

Paraf Ika