Resume Kasusss.docx

Vignate IGD

Tn. R dengan umur 1967 laki-laki masuk via igd daintar bersama keluarga pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari smrs sesak semakin kuat ketika melakukan aktifitas, riwayat kesehatan sekarang didapatkan kaki pasien bengkak derajat udem 3 cm, dipergelangan kaki, pasien gelisah karena sesak nafas, terlihat lemah, pucat, sesak bertambah jika melakukan aktifitas fisik, dulu pasien pernah mempunyai riwayat kesehatan sebelumnya asam lambung dan sakit asma, jalan nafas pasien paten, pasien menggunakan otot bantu pernafasan nasal kanul 5L/menit, pernafasan tidak spontan, pola nafas tidak teratur RR= 28x/menit menggunakan otot bantu pernafasan cuping hidung, didapatkan akral hangat, kulit kering, N+ 130x/menit, TD= 125/86 mmHg, CRT= 3 detik, tidak didapatkan perdarahan , kesadaran pasien Compos mentis dengan GCS 15, didapatkan data laboraturium HB= 12,1, HC= 35,7, PLT= 16,6 , WBC= 60,37, RBC= 4,06, N+= 12,3 , K+= 4,3 , Cl= 90, GDS= 129, ureum= 15, kreatinin= 0,70, rontgen thorak didapatkan pembesaran pada jantung. Dengan diagnose CHF

Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan irama jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan otot pernafasan 3. Kelebihan volume cairan

Vignate CVCU

Tn. K umur 62 tahun masuk via igd pada tanggal 28 november 2018 pukul 16.40 wib masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas timbul saat beraktifitas, stress, tidak dapat tidur pada malam hari, dan mual, riwayat kesehatan sekarang didapatkan pasien mengeluhkan sesak, sesak dirasakan hilang timbul ketika banyak bergerak atau beraktifitas sesak timbul, pasien juga mengatakan nyeri di dada dengan durasi kurang lebih 3-5 menit, nyeri timbul saat beraktifitas dan terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4, riwayat kesehatan sebelumnya didapatkan pasien mempunyai riwayat sakit hipertensi 2 tahun yang lalu sampai sekarang, dan sakit paru PPOK sejak beberapa bulan yang lalu dan selalu control, jalan nafas paten, RR= 24x/menit, pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit, pola nafas teratur, TD= 138/103 mmHg, N= 98 x/menit, CRT= 3 detik, akral dingin, kesadaran compos mentis GCS 15, suara nafas crekels dilapang paru kiri dan kanan, bunyi jantung didapatkan S3, S4 terdapat bunyi tambahan, irama jantung irregular, pada pemeriksaan laboraturium HB= 12,5, Laukosit= 8,6 , Trombosit=194, Eritrosit= 4,36, HCT= 36,8, monosit= 10,2, AST= 14, ALT= 13, GDS= 98, N+=145, K+ = 3,2 , P-LCR= 36,2, pasien didapatkan terapi furosemid 2x1 amp, digosin 1x1 tablet, Aspilet 1x80 mg, ksr= 2x1. Dengan diagnose medis CHF.

Diagnose keperawatan 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan irama jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan 3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan O2, kelelahan, imobillisasi.

Vignate ICU

Ny.D dengan umur 27 tahun SMRS pasien korban jambret dan kecelakaan motor terjatuh pasien rujukan dari RS prima dan dibawa oleh petugas kepolisian masuk pada jam 01,41 wib, pasien masuk via IGD rs prima, pasien tidak sadarkan diri, gelisah, luka robek dikepala kanan dengan ukuran 3 ½ cm, luka lecet disebelah pipi kanan, bengkak, lecet dipundak sebelah kiri, lecet dilutut pasien datang dari RS prika rujukan dengan keadaan tidak sadarkan diri, gelisah, pasien dibawa ke ICU dengan GCS 7, tidak ada respon dari bicara, motorik ekstensi, kesadaran sporokoma, akral dingin. Riwayat kesehatan sekarang pasien dengan kesadaran sporo koma pasien CKB, pasien gelisah, terpasang intubasi+ETT, luka lecet di muka, kaki, kepala temporal terdapat balutan, dan rontgen terdapat patah tulang midclavicula tertutup, airway tidak paten, gurgling dipernafasan dan paru, pasien dengan bantuan alat ventilator, bradipnea, RR= kurang dari 14x/menit, akral dingin, N= 76x/menit, TD= 134/70 mmHg, CRT kurang dari 3 detik pemeriksaan laboraturium didapatkan HB= 9,5, HCT= 28, PH= 7,44, PCo2= 28,3, Po2= 258, BE= -4, HCO3= 19,6, TCO2= 20, Na= 135, K=2,8 , Ca=0,43, PT=14,4 INR= 1.09, APTT=27,1. Pemeriksaan rotngen didapatkan terdapat perdarahan di temporal, CT-Scan Thorax terdapat fraktur tertutup di midclavicula.

Diagnose Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas 2. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis 3. Nyeri akut b.d trauma kepal 4. Gangguan perfusi jaringan cerebral

Resume PICU

An.J dengan umur 4 tahun No MR: 01002362 pasien masuk via IGD rujukan dari RSUD siak dengan keluhan post op appendixtomi dengan keluhan lemah habis post op appendikstomi 3 hari yang lalu, keluar nanah dari bekas operasi didapatkan drain + kehijauan, pasien masuk ruangan picu keluhan saat ini pasien sering mengeluhkan sakit pada perutnya, kembung, disertai distensi abdomen dan gelisah, rewel, BB sebelumnya 13,9 kg, pemeriksaan fisik didapatkan TD: 116/74 mmHg, N: 114x/menit, RR: 35x/menit, S:37,3 oC, skala nyeri 4, pada pemeriksaan antropometri didapatkan BB: 10 kg, PB: 93 cm, LP: 49 cm, Lila: 13 cm, kesadaran pasien CM, Gcs 15, pupil isokor 2/2, refleks cahaya +/+, akral hangat, CRT: 2 detik, pernafasan vesikuler, HB

Diagnose Keperawatan 1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik post op. 2. Resiko infeksi 3. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri 4. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Vignate HD

Pasien Tn. D tanggal lahir 11.03.1950 umur 68 tahun no MR: 01002694 dengan diagnose CKD (cdl subclavicula), pasien masuk via IGD dengan keluhan penurunan kesadaran, kepala pusing, nyeri pada kepala, masuk ruangan cempaka dan melakukan HD pada tanggal 10.12.2018, pasien telah post op CDL sublavicula dikanan, pasien tampak lemah, kesadaran CM, GCS :15, pasien mealkukan HD ke 2, dahulu pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak lama. Pengkajian primer didapatkan airway paten tidak ada sumbatan pada jalan nafas, breathing spontan tampa bantuan alat, circulation akral hangat, CRT: 3 detik , turgor kulit elastic, pupil isokor 2/2, refleks cahaya +/+ kekuatan otot normal, exprosure tidak didapatkan jejas, trauma. TTV diapatkan TD: 166/ 54 mmhg, RR: 20x/menit, N: 67x/menit, S: 37,0oC, pernavasan vesikuler, irama teratur, bising usus 12x/menit, tidak terdapat udem pada ekstermitas bawah dan atas. didapatkan ureum 92 mg/dl (N= 15-41 mg/dl), kreatinin= 8,98 mg/dl (n= 0,55-1,30).

Diagnose keperawatan 1. Kelebihan volume cairan 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Vignate OK COT

Pasien Tn. S umur 56 tahun laki-laki. SMRS pasien mengeluhkan nyeri didada hingga kepunggung dan terasa seperti terbakar pasien berobat Via poli penyakit dalam RSUD AA dengan keluhan nyeri dada, rasa terbakar hingga tertusuk-tusuk, dokter menyarankan ke poli jantung dan dirawat. Riwayat penyakit sekarang pre op pasien merasakan cemas dan khawatir, dan keluarga cemas ketika pasien dilakukan oprasi jantung, terasa seperti ditutusk” kadang, pasien mempunyai riwayat DM tipe 1 dan hipertensi, pengakajian pre op paten tidak ada sumbatan, pernafasan spontan RR= 20x/menit, akral hangat, CRT 2 detik, S= 36.7 oc, N= 95x/menit, TD= 150/80 mmhg, kesadaran CM, GCS 15, pupul isokor 2/2 Post Op pasien terpasang ventilator + Intubasi, RR=24x/menit, akral hangat , CRT= 3 detik, S= 34,5 o C, TD= 135/90 mmhg kesadaran koma, ukuran luka di kaki 15 cm, dada 10 cm, post op HB= 8,1 mg/dl.

1. Diagnose keperawatan Pre op 1. Ansietas

Post op 1. Hipotermi b.d post pembedahan