Resume Diare.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. R DENGAN DIARE AKUT DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa

: Suciatun

Nim

: E420184389

Judul

: ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN AN. R DENGAN DIARE AKUT DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Hari / Tanggal

: Senin / 2 April 2018 , jam 15.00 wib

Tempat Praktek

: Ruang Puntadewa

A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku / bangsa Alamat Tanggal masuk RS No. RM Diagnosa Medis b. Identitas Penanggungjawab Nama Ayah Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan dengan pasien

: An R : 8 Bulan : Laki – laki : Islam ::: Jawa / Indonesia : Sedayu RT 04 RW 03 Grobogan : 1 April 2018 : 299384 : Diare akut dan dehidrasi ringan :P : 28 Tahun : Laki – laki : Islam : SMA : Swasta : Sedayu RT 04 RW 03 Grobogan : Ayah

KELUHAN UTAMA Bab cair sehari semalam lebih dari 6 x B. ANALISA DATA

N

HARI / TGL JAM

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

Diare

Malabsorsi

Hipertermi

Dehidrasi

DS : Ibu pasien

Kekurangan

Kehilangan

mengatakan anaknya

volume cairan

cairan aktif

O ( DS & DO ) 1

Senin /2 April 2018

DS: Ibu pasien mengatakan anaknya

Jam 15.00 Wib

bab cair sehari 6 -7 x DO : Bab cair 6 -7x Peristaltik usus 24 x Anak rewel Lab feses :

2

Senin /2 April 2018

-

Lemak +

-

Lendir +

-

Amoeba kiste +

-

Cacing oxyuris +

DS : Ibu pasien mengatakan anaknya

Jam 15.00 Wib

rewel terus dan badannya panas DO : KU lemah, Kulit kering CRT > 4 dtk, membran mukosa kering, bak 1-2 x sehari, suhu 39°C

3

Senin /2 April 2018

Jam 15.00 Wib

rewel terus DO : KU lemah, Kulit kering CRT > 4 dtk, membran mukosa kering, bak 1-2 x sehari, suhu 39°C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diare berhubungan dengan malabsorsi 2. Hipertermi berhubungan dengan adanya dehidrasi 3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN

I Diare berhubungan dengan malabsorsi

DS: Ibu pasien mengatakan anaknya bab cair sehari 6 -7 x

DO : Bab cair 6 -7x Peristaltik usus 24 x Anak rewel

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

NOC

NIC

RASIONAL

Eliminasi usus - Kontrok gerakan usus 1. Manajemen diare  Untuk mengetahui - Warna feses normal penyebab diare - Feses lembut dan 0460 berbentuk  Untuk mengetahui - Suara bsing usus intake dan output - Tentukan riwayat diare normal cairan . - Tidak diare - Ajari keluarga pasien cara - Tidak ada lemak dlm penggunaan obat diare feses. Kontinensia usus - Mengenali keinginan defekasi - Mempertahankan kontrol pengeluaran

- Instruksikan keluarga pasien untuk mencatat warna,volume, frekwensi dan konsistensi tinja - Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering dan tingkatkan porsi

Lab feses : - Lemak +

feses - Minum cairan secara adekwat

- Lendir + - Amoeba kiste + - Cacing oxyuris +

secara bertahap. - Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang mengandung laktosa - Monitor tanda dan gejala diare - Amati turgor kulit secara berkala - Monitor kulit perineum terhadap adanya iritasi

 Untuk mengetahui riwayat asupan makan sebelumnya apakah punya alergi makan yang menyebabkan diare

2. Manajemen Nutrisi - Hindari makanan yang membuat alergi - Hindari makanan yang tidak bisa ditoleransi oleh klien - Kolaborasi dengan ahli gizi - Berikan makanan secara selektif - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan dan bagaimana cara makannya. Termoregulasi 2 Hipertermi berhubungan dengan - Suhu normal - Tidak ada sakit kepala adanya dehidrasi - Tidak ada sakit otot - Tidak ada dehidrasi DS : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel terus dan badannya panas

DO : KU lemah, Kulit kering CRT > 4 dtk, membran mukosa kering, bak 1-2 x sehari, suhu 39°C

Pengobatan Panas 1. Monitor suhu sesuai  Untuk mencegah kebutuhan jangan samlai 2. Monitor IWL terjadi kejang 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 5. Monitor derajat penurunan kesadaran 6. Monitor kemampuan aktivitas 7. Monitor leukosit, hematokrit 8. Monitor intake dan output 9. Dorong peningkatan intake cairan 10. Berikan cairan intravena 11. Dorong atau lakukan oral hygiene 12. Berikan obat antibiotic

untuk mengobati penyebab demam 13.Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39˚C atau lebih 14. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39˚C 15. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 16. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat Mengontrol Infeksi 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan 2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP 5. Dorong klien untuk cukup istirahat 6. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter

 Agar tidak terjadinya infeksi lebih parah lagi

Hidrasi Monitor Cairan Hidrasi kulit adekuat 1. Tentukan riwayat jenis dan  3 Kekurangan volume cairan Nadi teraba banyaknya intake cairan dan berhubungan dengan kehilangan Membran mukosa kebiasaan eleminasi cairan aktif lembab 2. Tentukan faktor resiko yang Turgor kulit normal menyebabkan DS : Ibu pasien mengatakan Berat badan stabil dan ketidakseimbangan cairan anaknya rewel terus dalam batas normal (hipertermi, diu-retik, kelainan Kelopak mata tidak ginjal, muntah, poliuri, diare, ce-kung diaporesis, terpapar panas, Fontanela tidak infeksi) DO : KU lemah, Kulit kering cekung 3. Menimbang BB secara CRT > 4 dtk, membran mukosa Urin output normal teratur kering, bak 1-2 x sehari, suhu Tidak demam 4. Monitor intake dan output 39°C Tidak ada rasa haus 5. Periksa serum, elektrolit dan yang sangat membatasi cairan bila Tidak ada napas diperlukan pendek / kusmaul 6. Jaga keakuratan catatan intake dan output Balance Cairan 7. Monitor membrane mukosa, Nadi perifer teraba turgor kulit dan rasa haus Tidak terjadi 8. Monitor warna dan jumlah ortostatik hypotension urin Intake-output 10. Monitor akses intravena seimbang dalam 24 jam 11. Pertahankan aliran infuse Serum, elektrolit sesua advis dokter dalam batas normal. Hmt dalam batas normal Manajemen Cairan Tidak ada suara napas 1.Timbang berat badan dan tambahan monitor ke-cenderungannya.  BB stabil 2. Pertahankan keakuratan Tidak ada asites, catatan intake dan output edema perifer 3. Monitor status hidrasi Tidak ada distensi (kelembaban membrane vena leher mukosa, denyut nadi, tekanan Mata tidak cekung darah) Tidak bingung 6. Monitor vital sign Rasa haus tidak 7. Monitor tanda-tanda berlebih-an overhidrasi / ke-lebihan cairan Membrane mukosa (krakles, edema perifer, lem-bab distensi vena leher, asites, Hidrasi kulit adekuat edema pulmo) 8. Berikan cairan intravena 9. Monitor status nutrisi 10. Berikan intake oral selama 24 jam

Untuk mengetahui kebutuhan cairan klien

Untuk mengetahui kebutuhan cairan klien jangan

11. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 12. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

Monitoring Elektrolit 1. Monitor elektrolit serum 2. Kolaborasi dokter jika ada  ketidak-seimbangan elektrolit 3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apatis, coma) Manajemen Elektrolit 1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit 2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion  nasogastrik, diare, diaporesis 3. Berikan diet makanan yang kaya kalium 4. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit 5. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.

Untuk mengetahui apakah klien kehilangan elektrolit

Untuk mengantisipasi jangan sampai klien kekurangan elektrolit.

E. CATATAN KEPERAWATAN N

Hari/Tg

O

l Jam

1

Senin/ 2 April 2018 Jam 16.00

Dx Kep

Dx 1

Implementasi Keperawatan

Respon

- Menagajari keluarga pasien cara penggunaan obat diare

DS: Ibu pasien mengerti

- Menginstruksikan keluarga pasien untuk mencatat warna,volume, frekwensi dan konsistensi tinja

anjuran perawat.

dan mau melakukan

DO: Ibu pasien mencatat warna feses kuning,

- Memberikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering dan tingkatkan porsi secara

volume 100 cc,Frekwensi

TTD

bertahap.

16.30

- Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan yang mengandung laktosa

6x,Konsistensi cair Turgor kulit kering Perineum iritasi

- Memonitor tanda dan gejala diare - Mengamati turgor kulit secara berkala - Memonitor kulit perineum terhadap adanya iritasi

16.45

- Berkolaborasi dengan ahli gizi - Memberikan makanan secara selektif

17.00 Dx 2

1. Memonitor suhu sesuai kebutuhan 2. Memonitor, nadi dan respirasi 3. Memonitor suhu dan warna kulit 4. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Menganjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Mengajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Memberikan obat antipiretik pamol drip 70 mg 8. Monitor intake dan output cairan 10. Melakukan kompres hangat 11. Memberikan obat antibiotik ceftriaxon 2 x 200 mg

DS : Ibu pasien mengatakan anaknya masih panas. DO : S : 38.5 °C N: 104x/mnt Obat pamol drip 70 mg masuk Obat Ceftriaxon 200 mg masuk tidak ada alergi

1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi 2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) 3. Menimbang BB secara teratur DS : Ibu pasien mengatakan anaknya pengin minum terus, kulit kering.

18.00

DO : minum sehari 500

cc, turgor kulit CRT>4´

Dx 3

Muntah 1 x, BB 9 kg

2

Selas/

Dx 1

- Memonitor tanda dan gejala diare - Mengamati turgor kulit secara berkala

3 April 2018

- Memonitor kulit perineum terhadap adanya iritasi

Jam

- Berkolaborasi dengan ahli gizi

14.00 - Memberikan makanan secara selektif

DS: Ibu pasien mengerti dan mau melakukan anjuran perawat dan anaknya masih lemah DO: Ibu pasien mencatat warna feses kuning, volume 200 cc, Frekwensi 2x,Konsistensi lembek Turgor kulit kering Perineum iritasi

17.00 Dx 2

1. Memonitor suhu sesuai kebutuhan 2. Memonitor, nadi dan respirasi 3. Memonitor suhu dan warna kulit 4. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Menganjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Mengajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Memberikan obat antipiretik pamol drip 70 mg 8. Monitor intake dan output cairan 10. Melakukan kompres hangat 11. Memberikan obat antibiotik ceftriaxon 2 x 200 mg

DS : Ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah turun. DO : S : 37.5 °C N: 104x/mnt Obat pamol drip 70 mg masuk Obat Ceftriaxon 200 mg

1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi 2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) 3. Menimbang BB secara teratur

masuk tidak ada alergi

DS : Ibu pasien mengatakan anaknya pengin minum terus, kulit kering.

18.00

DO : minum sehari 700 cc, turgor kulit CRT>3´

Dx 3

Tidak muntah , BB 9 kg

3

Rabu/

Dx 1

- Memonitor tanda dan gejala diare - Mengamati turgor kulit secara berkala

4 April 2018 Jam

DS: Ibu pasien mengerti dan mau melakukan anjuran perawat

- Memonitor kulit perineum terhadap adanya iritasi

DO: Ibu pasien mencatat

- Berkolaborasi dengan ahli gizi

lembek volume 100 cc,

14.00 - Memberikan makanan secara selektif

warna feses kuning, Frekwensi 2x,Konsistensi lembek Turgor kulit membaik

15.00 Dx 2

1. Memonitor suhu sesuai kebutuhan 2. Memonitor, nadi dan respirasi 3. Memonitor suhu dan warna kulit 4. Memonitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Menganjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Mengajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Memberikan obat antipiretik pamol drip 70 mg 8. Monitor intake dan output cairan 10. Melakukan kompres hangat 11. Memberikan obat antibiotik ceftriaxon 2 x 200 mg 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi 2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik,

DS : Ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah turun. DO : S : 36.7 °C N: 104x/mnt Obat pamol drip 70 mg masuk Obat Ceftriaxon 200 mg masuk tidak ada alergi

kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) 3. Menimbang BB secara teratur Pasien pulang DS : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah baik, kulit lembab.

16.00

DO : minum sehari 700

Dx 3

cc, turgor kulit CRT 3´ Tidak muntah , BB 9 kg

F. N

EVALUASI SUMATIF Hari/TGL

Dx

Jam

Kep

Selasa

1

Evaluasi

O 1

S : Ibu pasien mengatakan diare anaknya sudah berkurang

3 April 2018

O : Bab 2 x lembek volume 200 cc

19.00

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan semua intervensi

S : Ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah 2

mulai turun O : Suhu 37,5° C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan semua intervensi

TTD

S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai tenang tidak rewel. 3 O : CRT >3´ dan kulit masih kering A : masalah belum tertasi P : Lanjutkan semua intervensi 2

Rabu

1

S : Ibu pasien mengatakan diare anaknya sudah berkurang

4 April 2018

O : Bab 2 x sudah berbentuk volume 100 cc

16.00

A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi dirumah Memberikan makanan secara selektif

S : Ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah 2

tidak panas O : Suhu 36,7° C A : Masalah teratasi P : Lanjutkan pemberian obat oral dirumah sampai obat habis.

S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai tenang tidak rewel. O : CRT 3´ dan kulit lembab

3

A : masalah tertasi P : Hentikan intervensi PASIEN PULANG