Prevention Mother To Child Transmission Of Hiv (pmtct): Ns. Sri Karyati, M.kep.,sp.kep.mat

PREVENTION MOTHER TO CHILD TRANSMISSION OF HIV (PMTCT) Ns. Sri Karyati, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

JUMLAH HIV •

Yang dilaporkan tahun 2018 sebanyak 301.959 jiwa (47% dari estimasi ODHA tahun 2018 sebanyak 640.443 jiwa)

•

Paling banyak ditemukan di kelompok umur 25-49 tahun dan 20-24 tahun.

•

Provinsi dengan jumlah HIV tertinggi: DKI Jakarta (55.099), Jawa Timur (43.399), Jawa Barat (31.293), Papua (30.699), dan Jawa Tengah (24.757).

TUJUAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN HIV -AIDS Mewujudkan target Three Zero pada 2030, yaitu: • Tidak ada lagi penularan infeksi baru HIV, • Tidak ada lagi kematian akibat AIDS, dan • Tidak ada lagi stigma dan diskriminasi pada orang dengan HIV AIDS (ODHA).

MENGAPA PMTCT? • Penularan HIV pada anak : - 90 % krn MTCT - 10 % krn transfusi • Infeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan anak • Penularan dapat ditekan sampai 50% melalui intervensi feasible, affordable • Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer kepada pasangan, perawatan dan pengobatan keluarga

DAMPAK HIV PADA IBU DAN ANAK ANAK

• Gangguan tumbuh kembang • Kematian meningkat • Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobat • Stigma sosial • Yatim piatu

IBU

• Stigma sosial • Kematian meningkat

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK Masa kehamilan

0-14 mg 14-36 mg

1%

4%

Persalinan

36 mgkelahiran

Post partum melalui ASI

Selama persalinan

12% 8%

0-6 bln

7%

6-24 bln 3%

Semua tanpa ASI

15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln

25-30 % 30-45 %

MEKANISME PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK / BAYI • Infeksi melewati plasenta • Persalinan • ASI Sumber Infeksi • Darah Ibu • Placenta • Cairan Amnion • Sekresi Cervicovaginal • ASI

Rute Infeksi • Sirkulasi Umbilical • Kulit • Mukosa membran – Sal. Pencernaan – Sal. Pernapasan

FAKTOR RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK • Maternal • Viral load yang tinggi (>5.000copies/ml misal saat terjadi serokonversi)

• Karakteristik Virus • CD4<200/ T limfosit count) • Defisiensi imun • Infeksi virus, bakteri, parasit spt malaria saat kehamilan • Defisiensi vitamin A • IDUs • Banyak pasangan seksual

• Obstetrik • Kelahiran per vaginam vs Sectio Caesarea • Ketuban pecah dini yg terbengkalai • Perdarahan Intrapartum (Kala II) • Chorio amnionitis • Prosedur invasif (misal episiotomi, forceps, vakum)

• Bayi • Prematuritas (BBLR rendah) < 34 mg • ASI/Mastitis • Luka dimulut bayi

FAKTOR MATERNAL VIRAL LOAD 

Merupakan faktor terpenting  Terjadi terutama pada awal infeksi dan pada fase AIDS  Risiko tertinggi terjadi ketika – Terinfeksi sewaktu hamil tua/menyusui – Wanita hamil dgn gejala AIDS

KADAR HIV IBU MENJELANG PERSALINAN DAN RISIKO TRANSMISI

persentase penularan

WOMEN & INFANTS TRANSMISSION STUDY (WITS) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <1000

100010.000

1000150000

kadar HIV

50001100000

>100000

BAYI YANG TERINFEKSI HIV Perjalanan penyakit lebih progresif dibanding orang dewasa Dulu : angka harapan hidup 9,4 bulan setelah diagnosis Saat ini ada 2 macam perjalanan penyakit

2/3 perlahan Asimtomatik sampai usia sekolah

1/3 progresif Sudah bermanifestasi 1 tahun pertama

Tumbuh kembang terganggu, lebih mudah terinfeksi

STRATEGI PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI DAN KEGIATAN PENDUKUNGNYA Cegah Penularan HIV

Perempuan Usia Reproduktif

HIV Positif

Perempuan HIV Positif

Cegah Kehamilan

Hamil

Perempuan Hamil HIV (+)

HIV Positif

- Konseling; - Sarana Kontrasepsi

Tidak Hamil Cegah Penularan ke Bayi

Bayi HIV Positif Perempuan Post Partum -

HIV Negatif

- Penyuluhan HIV/AIDS ; - Pelatihan Perubahan Perilaku ; - Penyebar luasa n Materi Cetak tentang Pencegahan HIV ; - La yanan VCT; dll.

- Pemberian ARV; - Konseling Kesehatan Ibu Hamil - Konseling Pemberian Makanan Bayi ; - Pe rsalinan yang Aman

Bayi HIV Negatif

Dukungan Psikologis, Sosial & Perawatan

- P engobatan ARV; - Pengobatan Infeksi Oportunistik; - Bantuan Pemeriksaan Kesehatan; - Layanan Support Group - Perawatan Anak, Imunisasi; - Bantuan Finansial; dll

STRATEGI I

(PENCEGAHAN PENULARAN USIA PRODUKTIF/ PRIMARY PREVENTION) A  Abstinence Absen seks / tidak melakukan hubungan seks B  Be faithful Bersikap setia kepada pasangan seks C  Condom Cegah HIV dengan memakai kondom D  Drug No

Kegiatan bisa : penyuluhan, life skill training, konseling bagi masy, remaja, pasangan

STRATEGI II (PENCEGAHAN KEHAMILAN PADA IBU HIV +) MEMBUTUHKAN :

• Layanan konseling & tes HIV sukarela • Sarana kontrasepsi yang aman & efektif (kondom, kontrasepsi oral /implant/KB suntik, sterilisasi)

• IUD tidak dianjurkan  infeksi, perdarahan  risiko penularan HIV pada bayi

STRATEGI III (PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU HAMIL HIV + KE BAYI) . Layanan kesehatan ibu & anak yg komprehensif . Layanan konseling & tes HIV sukarela . Pemberian ARV selama kehamilan, persalinan & setelah melahirkan . Konseling & pemberian makanan bayi . Layanan persalinan yang optimal

LAYANAN KESEHATAN IBU & ANAK YG KOMPREHENSIF •

Sejalan dg kebijakan umum KIA melipui ANC, pasca persalinan, kesehatan anak

•

Pintu masuk upaya PMTCT

•

Pemberian informasi pada ibu & pasangan  sadar utk konseling & tes sukarela

•

Diintegrasikan dg paket layanan antenatal di puskesmas pada daerah dg tingkat prevalensi HIV yang tinggi

LAYANAN KONSELING & TES HIV SUKARELA UNTUK IBU HAMIL •

Mengikuti Pedoman Nasional VCT di Indonesia

•

Dapat dilakukan di KIA,di RS, atau Puskesmas

•

Pemeriksaan darah di RS/Puskesmas/BLK

PEMBERIAN ARV SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN & SETELAH MELAHIRKAN •

Protokol pemberian ARV mengikuti Pedoman Nasional Pengobatan ARV di Indonesia( pem CD4/Limfosit)

•

Utk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV pencegahan tanpa

melihat CD4/ Limfosit •

Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan ODHA yang telah ditentukan Pemerintah

PEMBERIAN ARV UNTUK PMTCT Kondisi Klinis Ibu

Regimen

untuk Ibu

1

Odha dengan indikasi pengobatan ARV, dan ada kemungkinan untuk hamil

- AZT /d4T + 3TC + NVP (harus hindari EFV)

2

Odha yang sedang menggunaka n ARV, dan kemudian hamil

- Lanjutkan regimen sebelumnya - Jika pakai EFV, ganti dgn NVP atau PI pada trisemester I - Lanjutkan dgn ARV yang sama selama dan sesudah persalinan

3

Odha hamil dengan indikasi pengobatan ARV

- AZT/d4T + 3TC + NVP - Hindari EFV pada trisemester I - Jika memungkinkan, hindari ARV hingga trisemester I

4

Odha hamil dan belum ada indikasi pengobatan

ARV

- AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tunggal di awal persalinan Regimen alternatif: - Hanya AZT mulai 28 minggu - AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan, 1 minggu setelah kelahiran - NVP dosis tunggal di awal persalinan

Regimen

untuk Bayi

- AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama; atau - AZT 1 minggu; atau - NVP dosis tunggal 72 jam pertama - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal da lam 72 jam pertama; atau - AZT 1 minggu; atau - NVP dosis tunggal 72 jam pertama - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama; - AZT selama 1 minggu - AZT selama 1 minggu - NVP dosis tunggal

72 jam pertama

Kondisi Klinis Ibu

Rejimen

5

Odha hamil dengan indikasi pengobatan ARV tetapi tidak mulai menggunakan ARV

Sesuai skenario yang paling efektif dari yang ada

6

Odha

Bila dipertimbangkan untuk mulai pengobatan ARV, gunakan:

hamil dengan TB aktif

OAT yang sesuai untuk perempuan hami diberikan

l tetap

- AZT + 3TC + - d 4T + 3TC +

untuk Ibu 4,

SQV/r SQV/r

Bila pengobatan dimulai pada trimester III, gunakan

7

- AZT + 3TC + EFV - d4T + 3TC + EFV Bila tidak akan m pengobatan ARV Untuk ibu yang belum diketahui status HIV - nya, tawarkan pemeriksaan dan konseling, bila tidak, lakukan pemeriksaan dan konseling segera setelah persalina (dengan persetujuan) dan ikuti skenario 8.

Odha dalam masa persalinan yang tidak diketahui status HIV

Rejimen

untuk Bayi

tetapi lebih baik menggunakan

regimen

; atau

: ; atau , ikuti

enggunakan skenario 4.

bila ada waktu,

n

Bila hasil tesnya HIV positif: -

Berikan NVP dosis tunggal;

bila persalinan sudah t jangan berikan NVP tetapi ikuti skenario 8

8

atau

atau

Odha yang datang pada saat persalinan tetapi belum pernah mendapatkan pengobatan ARV

-

Bayi lahir dari pernah me

Odha ndapat obat ARV

yang belum

AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan hingga 1 minggu setelah persalinan

erjadi

- NVP dosis tunggal 72 jam pertama

AZT + 3TC selama 1 minggu - NVP dosis tunggal sesegera mungkin , ditambah -

AZT selama 1 minggu

( usahakan diberikan sebelum 2 hari)

KONSELING & PEMBERIAN MAKANAN BAYI •

Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui ASI, ibu HIV (+) dapat memberikan susu formula kepada bayinya

•

Pada daerah dimana pemberian susu formula tidak memenuhi persyaratan AFASS (Affordable, Feasible, Acceptable, Sustainable & Safe), bayi dapat diberikan ASI eksklusif selama 4-6 bulan,

•

Pilihan lain ASI melalui manual. Breast pump dan pasteurisasi 65C selama 35 menit

•

Ibu hamil HIV (+) perlu mendapat konseling sehubungan dg keputusannya untuk menggunakan ASI / susu formula

LAYANAN PERSALINAN YG OPTIMAL •

Tindakan persalinan pada ibu hamil HIV (+) operasi caesar terencana pd 38 mg mengurangi transmisi 50-80%. Keputusan SC terencana tergantung individual

•

Hindari ketuban pecah > 4 jam

•

Hindari episiotomi, forceps

•

Pembersihan vagina sebelum dan selama persalinan

STRATEGI IV (MTCT PLUS) • Melakukan sistim rujukan antara • layanan kesehatan ibu & anak • dengan kegiatan masyarakat • untuk menindaklanjuti layanan psikososial & perawatan yang dibutuhkan

• ibu HIV (+) beserta bayi & keluarganya.

STRATEGI IV: MTCT PLUS MENYEDIAKAN PERAWATAN DAN DUKUNGAN KEPADA WANITA TERINFEKSI HIV DAN KELUARGANYA Dukungan Psikososial

Perawatan Medis • • • • •

VCT Terapi profilaksis Terapi IO HAART Perawatan paliatif

Dukungan HAM dan Hukum: • Partisipasi ODHA • Mengurangi stigma/diskriminasi

DEWASA, ANAKANAK DAN KELUARGA YG MENGALAMI DAMPAK HIV

• • • •

Konseling Dukungan spiritual Konseling lanjutan Dukungan masyarakat

Dukungan sosioekonomis • Dukungan material • micro-credit • Dukungan nutrisi

PENULARAN HIV MELALUI ASI

ASI VS SUSU FORMULA • Miotti, dkk: ASI meningkatkan risiko transmisi HIV Usia 0-5 bulan 0,7%/bulan usia 6-11 bulan

0,6%/bulan

Usia 12-17 bulan

0,3%/bulan

• Leroy, dkk: risiko melalui ASI 3,2 per 100 anak-tahun

Negara maju direkomendasikan menghindari ASI ibu HIV Negara berkembang ? Sulit dilakukan krn kesulitan dana, air dan botol bersih, norma, pengetahuan ibu <

PILIHAN PEMBERIAN MAKANAN YANG LEBIH AMAN UNTUK BAYI DARI IBU HIV + • Pengganti ASI • Susu formula komersial

• Formula rumah tangga (seperti susu sapi yang diencerkan) • ASI • ASI Eksklusif • Penyapihan lebih dini • ASI dipanasi • ASI dari wanita lain yang tidak terinfeksi HIV (masih memerlukan data pendukung)

Ibu Hamil

Mobilisasi Masyarakat

- P emerintah Kader - Tenaga - Tenaga LSM

Partisipasi Pria Layanan ANC untuk Ibu Hamil di Klinik ANC, Puskesmas

Informasi

Penyuluhan Kesehatan & PMTCT di Masyarakat

Konseling & Tes

HIV

Tak Bersedia Dikonseling Pre - Test

Sukarela

- Petugas Kesh. - Tenaga LSM - Tenaga Kader

(VCT)

Bersedia di Konseling Pre - Test Tak Bersedia di Test HIV

IMPLEMENTASI PROGRAM

- Petugas Kesh. - Tenaga LSM - Tenaga Kader

Konselor VCT

Bersedia di Test HIV

Bidan

Pemeriksaan Laboratorium

Petugas Lab.

Konseling Post Hasil Test HIV Negatif

- Test Hasil Test HIV Positif

Pemberian ARV Konseling Pemberian Makanan Bayi Layanan Persalinan

yg Aman

Dukungan Psikososial & Perawatan bagi Ibu HIV Positif dan Bayinya

Konselor VCT - Konselor VCT - Relawan - Odha - Dokter - Relawan

- Konselor - Relawan - Dokter - Bidan -

Konselor Rela wan Dokter Bidan

DIAGNOSIS DINI INFEKSI HIV PADA BAYI Bayi < 18 bulan - Biakan Virus , wkt lama ( 2-4mg) Umur 2 mg sensitivity 33%, 1-2 bl sens 70%, 5-7 bl sens. 100% - Pemeriksaan PCR DNA umur 1 mg  sens. 30-35%, 1 bl sens. 100% HIV RNA PCR Monitor efficacy T/ - HIV p 24 antigen sensitivity 60-98 %, false pos after birth

• Bayi > 18 bulan • Seperti di atas atau dengan pemeriksaan IgG anti HIV Elisa HIV +  3 reagen yg berbeda

HIV –  bila hanya 1 atau 2 positif dari 3 reagen

KESIMPULAN AIDS pada anak merupakan masalah kes. masy. dalam tahun mendatang

MTCT merupakan jalan utama dari HIV Anak yang didapat Ada 3 mekanisme utama yg penting utk mencapai pengurangan MTCT yg efektif yaitu: 1. Mengurangi VL ibu dgn ARV 2. Mampu menghindari/mencegah pajanan virus HIV dari

ibu melalui perbaikan praktek persalinan 3. Mengurangi pajanan HIV melalui ASI Penekanan harus berimbang utk seluruh komponen Program PMTCT : IEC & konseling, promosi kondom, VCT, Pengobatan IMS, Pencegahan penularan dg ARV, Praktek persalinan aman, konseling & dukungan pemberian makanan bayi yg aman, ANC yg baik, partisipasi masy mengurangi stigma

Ibu dan suami harus partisipasi aktif dalam PMTCT Startegi intervensi PMTCT di integrasi dgn MCH yg ada sebagai satu paket seperti skrining IMS, Imunisasi rutin, suplemen Fe, pendidikan gizi, perawatan dasar persalinan, informasi pencegahan HIVdan pelayanan,VCT, Konseling pasangan, makanan bayi yg sesuai, & pemilihan KB, pemb Vit A, desinfeksi Vagina, Mobilisasi sumber daya oleh institusi & pelayanan kesehatan Pemerintah harus sepakat bhw PMTCT prioritas