RESPONSI ILMU PENYAKIT SYARAF
Pembimbing : dr. Mono Setyobudi,.Sp.S
Penyusun : Ryan Sugiarto
2008.04.0.0071
Hafid Zulfikar
2009.04.0.0048
Astine Jennifer
2009.04.0.0054
Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya
2014 RESPONSI ILMU PENYAKIT SARAF UNIVERSITAS HANG TUAH - RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU Pembimbing : dr. Mono Setyobudi,.Sp.S Penyusun
: Ryan Sugiarto
2008.04.0.0071
Hafid Zulfikar
2009.04.0.0048
Astine Jennifer
2009.04.0.0054
SUBYEKTIF I.
Identitas Penderita
Nama
: Tn. Tetur
Umur
: 59 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Purnawirawan
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Flamboyan, Bangkalan - Madura
Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2014, Pukul 10:45 WIB
II.
Anamnesa
2.1 Keluhan Utama : Nyeri di pinggul kanan
2.2 Keluhan Tambahan : Nyeri terkadang menjalar ke selakangan, paha, atas lutut
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesa (26 Mei 2014, Pukul 10:45 WIB) Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan pada tanggal 26 Mei 2014 dengan keluhan nyeri di pinggang kanan, sakitnya hilang timbul tiba-tiba dan berpindah-pindah, namun kadangkadang saat beraktivitas berat menjalar ke pangkal paha hingga lutut dan nyerinya hilang hanya pada saat istirahat.
Riwayat Penyakit Dahulu - Hipertensi
:+
- Diabetes mellitus
:+
- Trauma
:+
- Vertigo
: Disangkal
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga - Hipertensi
: Disangkal
- Diabetes melitus
: Disangkal
- Di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama
2.5 Riwayat Penggunaan Obat -
Alergi obat
: Disangkal
OBYEKTIF I.
Pemeriksaan Fisik A. Status Interna - Keadaan Umum : Tampak sakit ringan - Kesadaran
: Compos mentis
- Vital Sign
: Tekanan darah
= 160/90 mmHg
Nadi
= 88 x/min
Suhu Tubuh
= 36,5°C
RR
= 18 x/min
B. Status Neurologis 1. GCS : 4-5-6 2. Meningeal sign Kaku kuduk
:–
Brudzinski I
:–
Brudzinski II
:–/–
Kernig
:–/–
3. Tes Provokasi : Laseque : – / – Doorbell sign : + , Vertebra 4. Nervus cranialis CN. II
: pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm Reflex cahaya +/+
CN. VII
:
Saat diam
Alis simetris
Sudut mata simetris
Sudut nasolabial simetris
Sudut mulut simetris
Kerutan dahi simetris
Saat bergerak Meringis, tersenyum, mengangkat alis simetris CN. XII
: saat diam saat dijulurkan
5. Sistem Motorik
5
5
5
5
6. Sistem Sensorik -
Paresthesia
: (-)
-
Hiperesthesia : (-)
posisi lidah simetris posisi lidah simetris
-
Anasthesia
: (-)
7. Refleks Fisiologis Refleks fisiologis
Dextra
Sinistra
BPR
0
0
TPR
0
0
KPR
0
0
APR
0
0
8. Pemeriksaan Refleks Patologis Refleks patologis
Dextra
Sinistra
Babinski
-
-
Chaddock
-
-
Hofmann
-
-
Tromner
-
-
9. Autonomic Nervous System (ANS) -
Inkontinensia urine
: (-)
-
Inkontinensia alvi
: (-)
-
Retensio urine
: (-)
-
Retensio alvi
: (-)
10. Columna vertebralis -
Lordosis (-)
-
Kiphosis (-)
-
Skoliosis (-)
ASSESSMENT Diagnosa : a. Klinis
: Nyeri pinggang kanan dan menjalar hingga lutut
b. Etiologi
: HNP
c. Topis
: Intervertebral Disk
PLANNING I.
Planning diagnosa 1. Lab : Darah lengkap, glukosa darah puasa, glukosa darah 2 jam post prandial, profil lipid (TG, HDL, LDL, Total kolesterol) 2. MRI 3. CT-Scan
II.
Planning terapi 1. Terapi non-medikamentosa a. Fisioterapi 2. Terapi medikamentosa a. Kortikosteroid 40-60 mg/hari per oral c. Neurotropik : Vitamin B1, B6, B12 d. Glipizide e. Simvastatin 10 mg/hari per oral
III.
IV.
Planning monitoring 1.
Keluhan penderita
2.
Vital sign
Planning edukasi 1.
Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
2.
Memotivasi pasien dan keluarga agar pasien tidak lupa untuk fisioterapi
3.
Menyarankan pasien untuk kontrol secara teratur
4.
Menyarankan pasien agar menghindari aktivitas berat dan mengangkat beban berat.