Responsi Syaraf Amra.docx

RESPONSI ILMU PENYAKIT SYARAF

Pembimbing : dr. Mono Setyobudi,.Sp.S

Penyusun : Ryan Sugiarto

2008.04.0.0071

Hafid Zulfikar

2009.04.0.0048

Astine Jennifer

2009.04.0.0054

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya

2014 RESPONSI ILMU PENYAKIT SARAF UNIVERSITAS HANG TUAH - RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU Pembimbing : dr. Mono Setyobudi,.Sp.S Penyusun

: Ryan Sugiarto

2008.04.0.0071

Hafid Zulfikar

2009.04.0.0048

Astine Jennifer

2009.04.0.0054

SUBYEKTIF I.

Identitas Penderita

Nama

: Tn. Tetur

Umur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Purnawirawan

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Flamboyan, Bangkalan - Madura

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2014, Pukul 10:45 WIB

II.

Anamnesa

2.1 Keluhan Utama : Nyeri di pinggul kanan

2.2 Keluhan Tambahan : Nyeri terkadang menjalar ke selakangan, paha, atas lutut

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesa (26 Mei 2014, Pukul 10:45 WIB) Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan pada tanggal 26 Mei 2014 dengan keluhan nyeri di pinggang kanan, sakitnya hilang timbul tiba-tiba dan berpindah-pindah, namun kadangkadang saat beraktivitas berat menjalar ke pangkal paha hingga lutut dan nyerinya hilang hanya pada saat istirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu - Hipertensi

:+

- Diabetes mellitus

:+

- Trauma

:+

- Vertigo

: Disangkal

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga - Hipertensi

: Disangkal

- Diabetes melitus

: Disangkal

- Di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama

2.5 Riwayat Penggunaan Obat -

Alergi obat

: Disangkal

OBYEKTIF I.

Pemeriksaan Fisik A. Status Interna - Keadaan Umum : Tampak sakit ringan - Kesadaran

: Compos mentis

- Vital Sign

: Tekanan darah

= 160/90 mmHg

Nadi

= 88 x/min

Suhu Tubuh

= 36,5°C

RR

= 18 x/min

B. Status Neurologis 1. GCS : 4-5-6 2. Meningeal sign  Kaku kuduk

:–

 Brudzinski I

:–

 Brudzinski II

:–/–

 Kernig

:–/–

3. Tes Provokasi :  Laseque : – / –  Doorbell sign : + , Vertebra 4. Nervus cranialis  CN. II

: pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm Reflex cahaya +/+

 CN. VII

:

Saat diam 

Alis simetris



Sudut mata simetris



Sudut nasolabial simetris



Sudut mulut simetris



Kerutan dahi simetris

Saat bergerak  Meringis, tersenyum, mengangkat alis simetris  CN. XII

: saat diam saat dijulurkan

5. Sistem Motorik

5

5

5

5

6. Sistem Sensorik -

Paresthesia

: (-)

-

Hiperesthesia : (-)

 posisi lidah simetris  posisi lidah simetris

-

Anasthesia

: (-)

7. Refleks Fisiologis Refleks fisiologis

Dextra

Sinistra

BPR

0

0

TPR

0

0

KPR

0

0

APR

0

0

8. Pemeriksaan Refleks Patologis Refleks patologis

Dextra

Sinistra

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Hofmann

-

-

Tromner

-

-

9. Autonomic Nervous System (ANS) -

Inkontinensia urine

: (-)

-

Inkontinensia alvi

: (-)

-

Retensio urine

: (-)

-

Retensio alvi

: (-)

10. Columna vertebralis -

Lordosis (-)

-

Kiphosis (-)

-

Skoliosis (-)

ASSESSMENT Diagnosa : a. Klinis

: Nyeri pinggang kanan dan menjalar hingga lutut

b. Etiologi

: HNP

c. Topis

: Intervertebral Disk

PLANNING I.

Planning diagnosa 1. Lab : Darah lengkap, glukosa darah puasa, glukosa darah 2 jam post prandial, profil lipid (TG, HDL, LDL, Total kolesterol) 2. MRI 3. CT-Scan

II.

Planning terapi 1. Terapi non-medikamentosa a. Fisioterapi 2. Terapi medikamentosa a. Kortikosteroid 40-60 mg/hari per oral c. Neurotropik : Vitamin B1, B6, B12 d. Glipizide e. Simvastatin 10 mg/hari per oral

III.

IV.

Planning monitoring 1.

Keluhan penderita

2.

Vital sign

Planning edukasi 1.

Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur

2.

Memotivasi pasien dan keluarga agar pasien tidak lupa untuk fisioterapi

3.

Menyarankan pasien untuk kontrol secara teratur

4.

Menyarankan pasien agar menghindari aktivitas berat dan mengangkat beban berat.