Responsi Efusi Pleura (dmar - Copy.docx

RESPONSI ILMU PENYAKIT PARU EFUSI PLEURA

Pembimbing : dr. Sri Sarwosih Indah, Sp.P

Penyusun : Damar Gumilar

2016.04.2.0042

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA RSAL DR. RAMELAN SURABAYA 2018

RESPONSI ILMU PENYAKIT PARU Pembimbing: dr. Sri Sarwosih Indah, Sp.P

I.

II.

Penyusun

: Damar Gumilar

NIM

: 2016.04.2.0042

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. A

JenisKelamin

: Laki-laki

Umur

: 21 tahun

Alamat

: Jakarta

Pekerjaan

: TNI AL

MRS

: 23 Juli2018

Pemeriksaan

: 25 Juli 2018

Ruang

: Ruang 4

ANAMNESA UMUM 1. Keluhan Utama : Sesak 2. Keluhan Tambahan : Demam, batuk, 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSAL dr.Ramelan Surabaya pukul 18.00 dengan keluhan utama sesak. Sesak sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh sesak dan nafasnya ngos-ngosan kalau aktivitas ringan. Sesak membaik ketika beristirahat. Sesak napas memberat 2 hari SMRS. Nyeri ulu hati sejak 7 hari lalu. Batuk sekitar 10 hari yang lalu. Batuk berdahak tanpa darah namun saat ini dahak sudah tidak ada., Tidak ada nyeri dada, tidak demam, tidak berkeringat saat malam hari, tidak diare, tidak muntah darah dan BAK serta BAB normal.

1

4. RiwayatPenyakitdahulu :(-) 5. RiwayatPenyakitKeluarga : -

Riwayat HT (-)

-

Riwayat DM (-)

-

Riwayat Asma (-)

-

Riwayat Penyakit Jantung (-)

6. RiwayatPenggunaanObat -

III.

AlergiObat :(-)

AnamnesaPsikososial  Pasien merupakan seorang TNI AL.  Pasien merokok sejak SMA, 2 batang/hari.

IV.

REVIEW OF SYSTEM 1. SistemSarafPusat Pingsan (-) Riwayatkejang (-) Lumpuh (-) Kesemutan (-) 2. Gastroenterologi Diare (-) Konstipasi (-) Riwayat dyspepsia (-) Nafsumakanberkurang (-) 3. Hematologi-onkologi Petechiae (-) Purpura (-) Epistaksis (-) 4. Nefrologi Hematuria (-)

2

Disuria (-) NyeriPinggang (-) 5. Rematologi Atharlgia (-) Kakusendi (-) Bengkaksendi (-) 6. Tropikinfeksi RiwayatTyphoid (-) Riwayat DHF (-) Riwayat malaria (-) 7. Endokrin Riwayat Diabetes Melitus (-) Gondok (-) 8. Hepatologi Riwayat hepatitis (-) Hematemesis & melena (-) Ikterus (-) 9. Alergiimunologi Alergiobat-obatan (-) Alergimakanan (-) 10. Pulmonologi Batuk kronis (+) Hemoptysis (-) Sesaknafas (+) 11. Kardiovaskuler Dyspnea on effort (-) Paroxymal nocturnal dyspnea (-) Palpitasi (-) Nyeri dada (-) Orthopneu (-)

3

JVP(-)

V.

PEMERIKSAAN FISIK

1. PemeriksaanUmum  KeadaanUmum

: Tampak sakit sedang

 Kesadaran

: Compos mentis / GCS 4-5-6

 Status Mentalis

: Orientasibaik, dayaingatbaik

 AktivitasMotorik

: Tremor (-), gerakaninvolunteer (-), paresis/paralisis (-)

2. Vital Signs  TekananDarah

: 126/86 mmHg

 Nadi

: 142 x/menit, reguler

 RR

: 18 x/menit

 Suhu

: 37°C

 Saturasi oksigen

: 99%, dengan penggunaan oksigen

3. Kulit, Rambut, Kuku  Turgor

: Normal

 Kulit

: Lembab (+)

 Rambut

: Normal (+)

 Kuku

: CRT < 2 detik

4. KepaladanLeher 

A/I/C/D

: -/-/-/-

 Pernafasancupinghidung

: tidak tampak

 Konjungtiva

: tidak tampak anemis

 Sklera

: tidak tampak ikterus

 Sianosis

: tidak ada

4

 Refleks pupil

: reflekscahaya +/+

 Pembesaran KGB

: tidakada

 Pembesarankelenjartiroid

: tidakada

 Deviasitrakea

: tidakada

5. Thorax Cor Inspeksi

: Ictus cordistidaktampak

Palpasi

: Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat

Perkusi

: Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular line sinistra

Auskultasi : S1,S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Sela iga normal Geraknafassimetris Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi

: Anterior

Posterior

Gerak nafas simetris

Gerak nafas simetris

Fremitus raba kanan tertinggal

Fremitus raba kanan tertinggal

Perkusi

: Anterior

Posterior

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

5

Auskultasi : Suaranafastambahan Suaranafas Wheezing

Rhonki

Melemah

Vesikuler

-

-

-

-

Melemah

Vesikuler

-

-

-

-

Melemah

Vesikuler

-

-

-

-

6. Abdomen Inspeksi

: Supel

Auskultasi : BisingUsus (+) Normal

Palpasi

:

Hepar, Renal, Lien tidakteraba Nyeritekan: region epigastric (+) -

+

-

-

-

-

-

-

-

Perkusi

: Tymphani

7. Ekstremitas AkralHangat

Edema

+

+

-

-

+

+

-

-

6

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG HasilPemeriksaanLaboratoriumKlinik (23 Juli 2018) WBC

: 6, 93 x 10^3/µL

(N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)

RBC

: 4, 48x 10^6/µL

(N : 3,5-5,5 x 10^6/µL)

Neu%

: 77,3 %

(N : 50.0-70.0)

Lym%

: 16,1 %

Gluc Creat Alb SGOT SGPT BUN Natrium Kalium Chlorida

VII.

(N : 20.0 – 40.0) 76 – 110 0.8 – 1.3 3.5 – 5.0 0 – 50 0 – 50 8 – 24 135 – 145 3.5 – 5.0 95 – 108

99 0.7 3.89 36 103 14 131.80 4.54 103.5

RESUME Anamnesa

: Pria, 21 tahun datang ke IGD RSAL dengan

keluhan utama sesak. Sesak sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh sesak dan nafasnya ngos-ngosan kalau aktivitas ringan. Sesak membaik ketika beristirahat. Sesak napas memberat 2 hari SMRS. Nyeri ulu hati sejak 7 hari lalu. Batuk sekitar 10 hari yang lalu. Batuk berdahak tanpa darah namun saat ini dahak sudah tidak ada., Tidak ada nyeri dada, tidak demam, tidak berkeringat saat malam hari, tidak diare, tidak muntah darah dan BAK serta BAB normal.

Pemeriksaanfisik 

KeadaanUmum : Tampak sakit sedang



Kesadaran

: Compos mentis / GCS 4-5-6

7



Status Mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik

Vital Signs 

TekananDarah :



Nadi

: 142 x/menit, reguler



RR

: 18 x/menit



Suhu

: 37°C



Saturasi oksigen

126/86 mmHg

: 99%, dengan penggunaan oksigen

KepaladanLeher  A/I/C/D

: -/-/-/-

 Pernafasancupinghidung

: tidaktampak

 Konjungtiva

: tidaktampakanemis

 Sklera

: tidaktampakikterus

 Sianosis

: tidakada

 Refleks pupil

: reflekscahaya +/+

 Pembesaran KGB

: tidakada

 Pembesarankelenjartiroid

: tidakada

 Deviasitrakea

: tidakada

Cor Inspeksi

: Ictus cordistidaktampak

Palpasi

: Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat

Perkusi

: Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular line sinistra

Auskultasi : S1,S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Sela iga normal Geraknafassimetris

8

Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi

: Anterior

Posterior

Gerak nafas simetris

Gerak nafas simetris

Fremitus raba kanan tertinggal

Fremitus raba kanan tertinggal

Perkusi

: Anterior

Posterior

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Auskultasi : Suaranafastambahan Suaranafas Wheezing

Rhonki

Melemah

Vesikuler

-

-

-

-

Melemah

Vesikuler

-

-

-

-

Melemah

Vesikuler

-

-

-

-

Abdomen Inspeksi

: Supel

Auskultasi : BisingUsus (+) Normal

Palpasi

:

Hepar, Renal, Lien tidakteraba Nyeritekan : region epigastric (+) -

+

-

9

-

-

-

-

-

-

Perkusi

: Tymphani

Ekstremitas AkralHangat

Edema

+

+

-

-

+

+

-

-

HasilLaboratorium HasilPemeriksaanLaboratoriumKlinik (23 Juli 2018) WBC

: 6, 93 x 10^3/µL

(N : 4,0-10,0 x 10^3/µL)

RBC

: 4, 48x 10^6/µL

(N : 3,5-5,5 x 10^6/µL)

Neu%

: 77,3 %

(N : 50.0-70.0)

Lym%

: 16,1 %

Gluc Creat Alb SGOT SGPT BUN Natrium Kalium Chlorida

(N : 20.0 – 40.0) 76 – 110 0.8 – 1.3 3.5 – 5.0 0 – 50 0 – 50 8 – 24 135 – 145 3.5 – 5.0 95 – 108

99 0.7 3.89 36 103 14 131.80 4.54 103.5

DIAGNOSA KERJA - Efusi Pleura

10

PLANNING

11

N

Assessment

o 1

Planning

Planning terapi

Planning monitoring

Planning edukasi

- Foto thorax

- Thoracosentesis

- Keadaanumum

- Memberikaninformasimengenai

- Tes Rivalta

- Pasang WSD

- Vital sign

- O2 3 lpm

- Foto thorax

diagnosa Efusi Pleura

keadaanpasien - Menjelaskanefeksampingdilaku

- Infus RL 14 tpm

kannyathoracosentesisdanpem

- Codein 3 x 10 unit

asangan WSD

- Ranitidin injeksi

- Menjelaskanetikabatukkepadap asien - Meningkatkandayatahantubuh - Menjagakesehatan

13

VIII.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN

Analisa cairan pleura -

Protein Glukosa Rivalta Gram BTA LDH

6.24 89 positif (+) tidakditemukanadanyakuman negative (-) 498

Foto thorax 23 Juli 2018

16

25 Juli 2018

IX.

FOLLOW UP Tanggal 26 Juli 2018

17

S:

Keadaan umum baik, tidak ada keluhan

O: Tensi = 110/70 mmHg Nadi = 74 x/mnt Suhu= 36,5 °C RR = 20 x/mnt SpO2 : 99% - Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/- Thorax : Cor : Inspeksi

: Ictus cordistidaktampak

Palpasi

: Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat

Perkusi:Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular linesinistra Askultasi

: S1, S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi: Sela iga normal Geraknafassimetris Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi

: Anterior

Posterior

Gerak nafas simetris

Gerak nafas simetris

Fremitus raba simetris

Fremitus raba simetris

Perkusi

: Anterior

Sonor

Posterior Sonor

Sonor

18

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi Suaranafastambahan Suaranafas Wheezing

Rhonki

Vesikuler

Vesikuler

-

-

-

-

Vesikuler

Vesikuler

-

-

-

-

Vesikuler

Vesikuler

-

-

-

-

Abdomen Inspeksi

: Supel

Auskultasi : BisingUsus (+) Normal Palpasi

: Hepar, Renal, Lien tidakteraba, Nyeritekan (-)

Perkusi

: Tymphani

Ekstremitas AkralHangat

Edema

+

+

-

-

+

+

-

-

A : Efusi pleura kanan P: Planning Terapi a. Medikamentosa

:

- InfusRL 14 tpm - Ranitidine injeksi - Codein injeksi

19

- Pelepasan WSD Planningmonitoring

:

Keluhanpasien, Vital Sign, Pemeriksaanfisik, foto thorax Planningedukasi

:

Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan tanda bahaya

Tanggal 27 Juli 2018 S:

Keadaan umum baik

O: Tensi = 110/70 mmHg Nadi = 106 x/mnt Suhu= 36 °C RR = 20 x/mnt SpO2 : 99% - Kepala/Leher : A/I/C/D = -/-/-/- Thorax : Cor : Inspeksi

: Ictus cordistidaktampak

Palpasi

: Ictus cordistidakbergeserdantidakkuatangkat

Perkusi:Batas jantungkiripadaICS 5 midclavicular linesinistra Askultasi

: S1, S2 tunggalreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi: Sela iga normal Geraknafassimetris Penggunaanotot bantu nafas (-)

Palpasi

:

20

Anterior

Posterior

Gerak nafas simetris

Gerak nafas simetris

Fremitus raba simetris

Fremitus raba simetris

Perkusi

: Anterior

Posterior

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi Suaranafastambahan Suaranafas Wheezing

Rhonki

Vesikuler

Vesikuler

-

-

-

-

Vesikuler

Vesikuler

-

-

-

-

Vesikuler

Vesikuler

-

-

-

-

Abdomen Inspeksi

: Supel

Auskultasi : BisingUsus (+) Normal Palpasi

: Hepar, Renal, Lien tidakteraba, Nyeritekan (-)

Perkusi

: Tymphani

Ekstremitas AkralHangat

Edema

+

+

-

-

+

+

-

-

A : Efusi pleura kanan

21

P: Planning Terapi a. Medikamentosa

:

- avvInfus - Ranitidine 2x1 - Codein 3x1 Planningmonitoring

:

Keluhanpasien, Vital Sign, Pemeriksaanfisik, foto thorax Planningedukasi

:

Perkembangan penyakit, manifestasi komplikasi dan tanda bahaya

KRS : 27 Juli 2018

22