RS. FIRDAUS Jl. Siak J5 / 14 Komp. Bea Cukai Jakarta Telp : (021) 4407322, 4400077 Fax : (021) 4400063
NAMA PASIEN : TGL LAHIR/UMUR : NO RM : Berat Badan :
Dokter :
Ruangan : Tanggal : Riwayat Alergi Obat :
PENGKAJIAN RESEP:
Ya
Tidak
1. 2. 3. 4. 5.
Tulisan dokter,jelas Identitas pasien benar Obat, benar Dosis, benar Cara pemberian obat, benar 6. Waktu dan frekuensi pemberian obat, benar 7. Jumlah obat, benar 8. Polifarmasi, ada 9. Duplikasi terapi, ada 10. ESO yang mungkin terjadi, ada 11. Interaksi obat, ada H. (Harga) T. (Teknik) K. (Kemas) P. (Penyerahan)
Menerima Obat Beserta Informasi
PERUBAHAN RESEP Tertulis
Menjadi
Petugas Farmasi
Disetujui