Rencana Asuhan Keperawatan.docx

Rencana Asuhan Keperawatan

No. 1

Diagnosa Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

(NOC)

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

Kerusakan pada epidermis dan/ keperawatan 3 x 24 jam diharapkan dermis.

integritas jaringan kulit dan membrane

Batasan Karakteristik :

mukosa tidak terganggu

□ Kerusakan integritas kulit Integritas Jaringan: Kulit & Faktor yang berhubungan : Eksternal □ Agens farmaseutikal Internal □ Gangguan metabolism □ Imunodifisiensi □ Perubahan hormonal

Membrane Mukosa □ Tidak ada lesi pada kulit □ Tidakk ada jaringan parut □ Tidak adda lesi pada membrane mukosa Respon Alergi: Lokal □ Tidak ada Eritema setempat □ Peningkatan suhu kulit setempat (local) □ Tidak ada pengelupasan kulit

Perlindungan infeksi □ Monitoradanya tanda dan gejala infeksi sitemik dan local □ Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area local □ Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari infeksi

2.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration

Nyeri akut

selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri

Batasan karakteristik

□ Laporan tentang perilaku berkurang dengan kriteria hasil :

Cek riwayat alergi terhadap obat

□ Pilih

analgesik

yang

tepat

atau

nyeri/perubahan aktivitas NOC:

kombinasi dari analgesik lebih dari

(mis., anggota keluarga, Pain Level

satu jika diperlukan

□ Melaporkan

pemberi asuhan) □ Keluhan

tentang

karakteristik dengan

nyeri

menggunakan

standar isntrumen nyeri (mis.,

McGill

Pain

Questionnaire, Brief Pain Inventory) Factor yang berhubungan □

□

Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)

gejala

nyeri

berkurang □ Melaporkan

□ Tentukan analgesik yang diberikan (narkotik, non-narkotik, atau NSAID)

lama

nyeri

berkurang □ Tidak tampak ekspresi wajah kesakitan □ Tidak gelisah

berdasarkan tipe dan keparahan nyeri □ Tentukan rute pemberian analgesik dan dosis untuk mendapat hasil yang maksimal □ Evaluasi

efektivitas

pemberian

Respirasi dalam batas normal (dewasa:

analgesik setelah dilakukan injeksi.

16-20 kali/menit)

Selain itu observasi efek samping pemberian analgesik seperti depresi □ pernapasan,

mual

muntah,

mulut

kering dan konstipasi. □ Monitor

vital

sign

sebelum

dan

sesudah pemberian analgesik pertama kali

3.

Ketidakseimbangan

nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Label: Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh.

selama 3 x 24 jam, diharapkan  Tentukan

status

Definisi: asupan nutrisi tidak kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

kemampuan

cukup

kebutuhan gizi.

untuk

memenuhi dengan kriteria hasil sebagai berikut:

kebutuhan metabolik.

NOC

Batasan Karakteristik:

Nutrient Intake

Label:

Nutritional

rentang

berat  Asupan protein adekuat  Asupan lemak adekuat

badan ideal  Kehilangan

rambut  Asupan karbohidrat adekuat  Asupan serat adekuat

berlebihan

 Ketidakmampuan memakan  Asupan vitamin adekuat  Asupan mineral adekuat

makanan  Kurang informasi  Kurang

minat

untuk

dan

memenuhi

makanan yang dimiliki pasien.  Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang menyengat).  Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi, jika memungkinkan.  Anjurkan

keluarga

untuk

membawa

 Asupan zat besi adekuat

makanan favorit pasien, sementara pasien

pada  Asupan kalsium adekuat

berada di rumah sakit atau fasilitas

makanan

 Asupan natrium adekuat

 Faktor biologis  Ketidakmampuan makan  Ketidakmampuan mencerna

perawatan, yang sesuai.  Monitor

Faktor yang berhubungan:

makanan

pasien

pasien

Status:  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi

 Berat badan 20% atau lebih  Asupan kalori adekuat dibawah

gizi

kecenderungan

terjadinya

penurunan dan kenaikan berat badan. NOC Label: Nutritional Status  Asupan gizi tidak menyimpang dari rentang normal

NIC Label: Bowel Management

 Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient  Kurang asupan makanan

 Asupan

makanan

menyimpang

dari

tidak  Catat tanggal buang air besar terakhir. rentang  Monitor

normal  Asupan

buang

air

besar

termasuk

konsistensi, bentuk, volume, dan warna, cairan

menyimpang

dari

tidak

rentang  Monitor bising usus.

normal  Energy tidak menyimpang dari rentang normal  Ratio berat badan/tinggi badan tidak menyimpang dari rentang normal  Hidrasi tidak menyimpang dari rentang normal

dengan cara yang tepat.  Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat, dengan cara yang tepat.

4.

Risiko infeksi

Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Infection control

Definisi:

selama 3 x 24 jam diharapkan risiko  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah

Rentan mengalami invasi dan infeksi berkurang dengan kriteria hasil: multiplikasi organisme patogenik NOC Label: Infection severity yang

dapat

pasien diberikan tindakan  Ganti peralatan perawatan per pasien

mengganggu Kriteria Hasil :

sesuai protokol institusi

kesehatan

 Tidak ada kemerahan

Faktor risiko:

 Tidak ada cairan [luka] yang  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan

 Kurang pengetahuan untuk menghindari

pemajanan

pathogen  Malnutrisi  Penyakit



berbau busuk

Batasi jumlah pengunjung

perawatan pasien

 Tidak ada demam

 Berikan terapi antibiotic yang sesuai

 Tidak ada menggigil

 Monitor tanda-tanda vital

 Tidak ada hilang nafsu makan kronis

(mis.,

diabetes mellitus)

 Tidak ada peningkatan jumlah sel NIC Label: Infection Protection  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi

darah putih

Pertahanan tubuh primer tidak

NOC Label: Risk control: Infection

adekuat

Process

 Gangguan integritas kulit

 Secara

 konsisten

menunjukkan

Pertahanan tubuh sekunder tidak

mengidentifikasi tanda dan gejala

adekuat

infeksi

 Imunosupresi

 Secara

sistemik dan lokal Monitor kerentanan terhadap infeksi

 Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka  Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup

konsisten

menunjukkan

 Leukopenia

mempertahankan lingkungan yang

 Penurunan hemoglobin

bersih

 Supresi

respon

inflamasi  Secara

(mis., interleukin 6 (IL-6), Creaktive protein [CRP])  Vaksinasi tidak adekuat

konsisten

menunjukkan

mencuci tangan  Secara

konsisten

menunjukkan

menggunakan alat pelindung diri

Pemajanan terhadap pathogen  Secara

konsisten

lingkungan meningkat

melakukan

 Terpajan pada wabah

direkomendasikan  Secara

imunisasi

konsisten

memonitor

menunjukkan yang

menunjukkan

perubahan

status

kesehatan  Secara

konsisten

mengidentifikasi

menunjukkan factor

risiko

infeksi NOC Label: Immune Status  Fungsi

gastrointestinal

tidak

terganggu  Suhu tubuh tidak terganggu  Integritas kulit tidak terganggu  Integritas mukosa tidak terganggu  Tingkat sel T4  Tingkat sel T8

5.

Hypertermia

Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Hyperthermia treatment

Definisi:

selama 1 x 24 jam diharapkan suhu  Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya

Suhu inti tubuh di atas kisaran tubuh dalam batas normal (36,00C -  Monitor warna kulit dan suhu normal

karena

gegagalan 37,50C) dengan kriteria hasil:

 Beri obat atau cairan IV (misalnya,

termoregulasi

NOC Label: Thermoregulation

antipiretik, agen antibakteri, dan agen anti

Batasan karakteristik:

 Denyut nadi radial tidak terganggu

menggigil)

 Kejang

 Melaporkan kenyamanan suhu

 Kulit kemerahan

 Tidak ada peningkatan suhu kulit

 Kulit terasa hangat

 Tidak ada hipertermia

Factor yang berhubungan

 Tidak ada perubahan warna kulit

 Peningkatan

laju

metabolisme  Penyakit

NOC

 Sepsis

reaction

Label:

Blood

transfusion

Kriteria Hasil :  Tidak demam  Tidak gelisah  Tidak gatal  Tidak menggigil  Kulit tidak kemerahan  Denyut nadi tidak terganggu