Relajantes Musculares 2007

RELAJANTES MUSCULARES Dr. FRANCISCO ROJAS CASTAÑEDA USAMEDIC

2007

OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL 1. Hipnosis 2. Analgesia 3. BNM 4. No actividad neurovegetativa 5. Amnesia

La UNM Vaina de Mielina

Nervio Motor c

Mitocondria Vesicula Sinaptica

AchE

R-Ach Efector

Hendidura Sinaptica

Tipos de Ligandos

Ca2+

canal Ca2+

Terminal presináptico

potencial de Acción

Un potencial de Acción llega al terminal presináptico, ocasiona apertura del canal Ca++, e incrementa la permeabilidad al Ca++ en el terminal presináptico

Ca2+

canal Ca2+

terminal presináptico

ACh

El Ca++ ingresa en la terminal presináptica e induce la liberación de Ach de las vesiculas sinápticas en la hendidura sináptica.

ACh Hendidura sináptica R- ACh

Membrana post sináptica Na+

Una vez que la Ach es liberada en la hendidura sináptica, se une al receptor para Ach en la membrana post sináptica, y ocasiona apertura de canal de Na+.

Hendidura sináptica

Na+

Na+

ACh

Receptor molecular

La difusión de Ach cruza la hendidura sináptica y se une al receptor de Ach en la fibra muscular post sináptica, y ocasiona aumento de la permeabilidad del ligando al canal de Na+

Na+

potencial De Acción

Na+

Potencial de Acción

El aumento en la permeabilidad a Na+, despolariza la membrana post sináptica Y da como resultado un potencial de Acción.

ACh

Colina

Acido acético

R- Ach

Acetilcolinesterasa

La Ach es rapidamente hidrolizada en la hendidura sináptica por la AchE A acido acético y colina.

Terminal presináptico

ACh Acetil CoA

Vesicula sináptica

ACh

colina

colina

La colina es captada por el terminal presináptico; luego se combina con Acetil CoA para formar Ach, la cual ingresa a la vesicula sináptica.

colina

Acido acético

El acido acético es captada por varios tipos de células.

BNM DEFINICION Agente que interrumpe la transmisión en la unión neuromuscular.

BNM y USOS 1. 2. 3. 4. 5.

Facilitar la intubación traqueal Asistencia para ventilación mecánica Optimizar las condiciones quirúrgicas Manejo terapéutico de tétano, estatus epiléptico, estatus asmático Otros

BNM: CLASIFICACION DE ACUERDO A MECANISMO DE ACCION DESPOLARIZANTE: Al unirse al receptor nicotínico, despolariza la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. Imita el efecto de la Ach NO DESPOLARIZANTE Bloquea el receptor nicotínico, y evita el acoplamiento de la Ach (Antagonista de Ach)

BNM: DESPOLARIZANTES  SUCCINILCOLINA  DECAMETANEO

BNM: NO DESPOLARIZANTE AMINOESTERES

 Pancuronio

 Dacuronio

 Vecuronio

 Duador

 Pipecuronio

 Dipirandio

 Rapacuronio

 Otros

BNM: NO DESPOLARIZANTE BENZILISOQUINOLINA  Atracurio  Mivacurio  Doxacurio  Cisatracurio

CARACTERISTICAS DE LOS  RELAJANTES MUSCULARES   DESPOLARIZANTES Fasciculaciones Respuesta tetánica Facilitación postetánica Anticolinesterásicos Dosis adicional de RMND Dosis repetidas

NO DESPOLARIZANTES

+

–

No se debilita

Se debilita

–

+

Potencian el bloqueo

Revierten el bloqueo

Antagonismo

Potenciación

Pueden inducir Bloqueo de Fase II

No alteraciones

BNM: CLASIFICACION DE ACUERDO A DURACION Ultracorto

Duración clínica

6–8 min.

Ejemplos

Sch

Corto

Intermedio Prolongado

>75 min. 40_ 50 min. 15- 20 min. D – TBC Rocuronio Mivacurio Org 9487

Vecuronio

Pancuronio

Atracurio

Doxacurio Pipecuronio

FARMACOLOGIA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES DE95 (MG/KG)

Latencia

Duración

Metabolismo

Elim. renal

Elim. hepática

Mivacurio

0.08

2–3 min

15 – 20 min

Pseudocolinesteras a 95 – 99%

< 5%

0

Rocuronio

0.3

1.5 – 2 min

30 – 60 min

No

~ 40%

~60%

Vecuronio

0.056

2–3 min

60 – 75 min

Hígado 30 – 40%

40 – 50%

50 – 60%

Pancuronio

0.07

3–6 min

60 – 100 min

Hígado 10 – 20%

85%

15%

Atracurio

0.26

2–3 min

45 – 60 min

Elim. de Hoffman + 10 – 40% hidrólisis éster

Cisatracurio

0.05

2–3 min

45 – 60 min

Elim. de Hoffman + hidrólisis éster

Droga

0 (?)

0 0 (?)

RELAJANTES MUSCULARES ED95: Dosis de BNM requerida para producir 95% de depresión del movimiento

ED95: TIEMPO PARA EL MAXIMO BNM Dosis (mg/kg)

Tiempo para máximo bloqueo (min.)

tiempo Para Recuperación del25% (min.)

Amina cuaternaria Succinilcolina

1.0

0.8

7.6

Benzylisoquinolina Atracurio Mivacurio Doxacurio Cisatracurio

0.4 0.15 0.05 0.1

2.4 1.8 5.9 7.7

38 16 83 46

ED95: TIEMPO PARA EL MAXIMO BNM Dosis (mg/kg)

Aminoesteroides Pancuronio Vecuronio 44 Rocuronio Rapacuronio

Tiempo para máximo bloqueo (min.)

0.08 0.1

2.9

0.6 1.5

1.0 0.9

tiempo Para Recuperación del25% (min.)

86 2.4 43 14.2

BNM: EFECTOS AUTONOMICOS Y LEBERACION DE HISTAMINA R- Nicotínico en ganglios autonómicos

R- Muscarínico

Liberación de

Cardiaco

Histamina

Sch

Estimulación

Estimulación

Rara *

D.TBC

Bloqueo ++

Sin efecto

+++

Metocurina

Bloqueo

Sin efecto

++

Pancuronio

Sin efecto

Bloqueo+

Ninguna

Pipecuronio

Sin efecto

Sin efecto

Ninguna

BNM: EFECTOS AUTONOMICOS Y LEBERACION DE HISTAMINA R- Nicotínico en  ganglios  autonómicos

R- Muscarínico

Liberación de

Cardiaco

Histamina

Doxacurio

 Sin efecto

Sin efecto

Ninguna

Atracurio

Sin efecto

Sin efecto

+

Vecuronio

Sin efecto

Sin efecto

Ninguna

Mivacurio

Sin efecto

Sin efecto

+

BNM: DEPURACION Excreción  Renal (%)

Excreción  Depuración  Hidrólisis en Biliar (%) Hepática (%)  plasma (%)

D- TBC 

45

Metocurina

43

Pancuronio

80

10-15

10-40

0

Pipecuronio

70

20

10

0

10-40

Insignificante

0

Menos de 2 Insignificante

0

BNM: DEPURACION Excreción

Excreción

Depuración

Hidrólisis en

Renal (%)

Biliar (%)

Hepática (%)

plasma (%)

25-30

7

?

Mínimo

Cisatracurio

16

-

-

Hofmann

Atracurio

10

Insignificante

Doxacurio

Mivacurio Vecuronio

Menor de 10 Insignificante 15-25

* LAUDANOSINA

40-75

Modesto (?) Hofmann-enzimatico Insignificante

Enzimatico

20-30

0

POTENCIAN LA ACCION DEL BNM  Agentes

volátiles  Anestésicos locales  Bloqueador beta ad.  Bloqueador del canal de calcio  Aminoglucósidos  Polimixinas  Lincosaminas

POTENCIAN LA ACCION DEL BNM  Hexametonio  Trimetafan  Altas

dosis de BZD  Dantroleno  Sulfato de magnesio

INTERACCIONES CON BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES POTENCIA

Con Otros Medicamentos

Con Condiciones Fisiológicas

Litio, Aminoglucocidos, Vancomicina, Benzodiazepinas, Anestésicos generales, Diuréticos, Nitroglicerina, Procainamida Quinidina, Bloqueadores beta, Bloqueadores de canales de calcio Acidoses, hipocalcemia, hipocalemia Hipermagnesemia, incremento de edad Miastenia grave.

ANTAGONIZA Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Relajantes musculares no despolarizantes, solo: Carbamazepina, fenitoina, Corticoesteroides, adrenalina, Noradrenalina, ranitidina, teofilina. Alcalosis, hipercalcemia, hipercalemia Hipomagnesemia, quemados y embarazo.

NORMAS PARA LA REVERSIÓN DE LOS RMND 



Todos los RMND deben ser revertidos farmacológicamente antes de la extubación, con la posible excepción del mivacurio. Los signos clínicos más confiables para diagnosticar la adecuada restauración de la función neuromuscular son: sostener la cabeza elevada durante 5 segundos, capacidad de apretar la mano de otra persona durante 5 seg., contracción sostenida de los maseteros, presión negativa inspiratoria ≥ 50 cm. H20.

NORMAS PARA LA REVERSIÓN DE LOS RMND 





El bloqueo no puede ser revertido si no hay contracciones visibles con el TDC. La reversión no debe intentarse antes de que existan al menos 2 contracciones visibles con el TDC. El signo más confiable de reversión muscular adecuada es cuando no hay debilitamiento detectable de la contracción, en el monitoreo con doble ráfaga.

MUCHAS GRACIAS