Rekomendasi Izin Klinik.docx

REKOMENDASI IZIN KLINIK FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN KLINIK (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Demak, ……………………………….. Perihal

: Permohonan Rekomendasi Ijin KLINIK

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak

Bersama ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi Ijin KLINIK dengan data-data sebagai berikut : 1. Pemohon Nama Pemohon :…………………………………………………… ………. Nomor Kartu Tanda Penduduk :……………………………………………………………. Alamat dan Nomor Telepon :……………………………………………………………. ……………………………………………………………. Pekerjaan sekarang :……………………………………………………… ……. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : …………………………………………………………….

2. Klinik Nama Klinik :………………………………………………… ………….. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. Kecamatan :…………………………………………… ……………….. Kabupaten :…………………………………………… ………………… Propinsi : ……………………………………………………………… Berikut ini adalah Syarat dan ketentuan untuk mengurus Ijin Penyelenggaran Klinik Pratama: 1. Surat Permohonan dari Pemilik Sarana atau Pimpinan Badan Usaha untuk Klinik Pratama Rawat Inap (Bermaterai Rp.6.000). 2. Fotocopy KTP Pemilik dan Dokter Penanggung Jawab. 3. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan / Perusahaan BerBadan Usaha (untuk Klinik Pratama Rawat Inap). 4. Fotocopy Sertifikat Tanah. 5. Surat Pernyataan Sewa Bangunan Apabila Menyewa, Masa Sewa minimal 5 Tahun (Materai Rp.6000). 6. Surat Keterangan Domisili Usaha dari Desa / Kelurahan Setempat. 7. Surat Pengangkatan Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6000). 8. Surat Pernyataan Bersedia sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6000). 9. Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Hanya di 1 (Satu) sarana kesehatan saja (Bermaterai Rp. 6000). 10.Surat Pernyataan Bersedia mentaati Peraturan Perundang undangan yang Belaku (Bermaterai Rp. 6000). 11.Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan Limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incenerator. 12.Fotocopy Surat Kerjasama MOU Ambulance (untuk Klinik Pratama/utama Rawat Inap)

13.Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat Obatan Sedatif, dan tidak melakukan general anaesthesi maupun regional anaesthesi (bermaterai Rp. 6000). 14.Struktur Organisasi. 15.Profil Klinik ( Pratama / utama ) 16.Daftar Ketenagaan (Medis / Paramedis / Non Medis). 17.Forocopy SIP (Surat Ijin Praktek) Masing masing Dokter / Dokter Gigi (untuk perpanjangan ijin sarana, surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk ijin sarana baru), SIP Bidan / Perawat, STRA Apoteker. 18.Fotocopy Ijasah tenaga Medis / Paramedis / Non Medis. 19.Daftar Jenis Pelayanan dan tarif pelayanan. 20.Daftar Jam Pelayanan. 21.Daftar Peralatan dan Daftar Obat. 22.Denah Lokasi dan Denah Ruangan (Ukuran Skala Meter). 23.Surat Pernyataan Jenis Pelayanan yang dilakukan di Klinik Pratama sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku (Bermaterai Rp.6000). 24.Surat Ijin dari atasan alangsung bagi penanggung Jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS). 25.Apabila Perpanjangan ijin : Melampirkan Surat Ijin Penyelenggaraan lama Yang Asli.

Pemohon

…………………..

Catatan : Semua Kelengkapan Berkas Harap Diserahkan dengan Dokument Keeper Warna Merah.

CEK LIST KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

Nama calon Klinik

:

Alamat

:

Tgl

:

NO

PERINCIAN

PERSYARATAN

KENYATAAN

HAS LOK

Bob

A

B

LOKASI KLINIK

Sesuai dg tata ruang daerah

3

BANGUNAN

Memenuhi standar keamanan

3

dan kenyamanan

C

RUANGAN YG ADA 1

2

R PENDAFTARAN/

1

Family Folder

1

R TUNGGU

2

Kursi tunggu

1

3

Kelengkapan lain

1

4

Luas & nyaman

1

5

Kebersihan

1

6

Tempat sampah

1

7

Ventilasi & pencahayaan cukup

2

R KONSULTASI DOKTER

1

Bed periksa

2

2

Meja tulis

1

3

Tensimeter

2

4

Timbangan dewasa

2

5

Timbangan anak

2

6

Stetoskop

2

7

Sarung tangan streril

1

8

Bak sarung tangan

1

9

Termometer badan

2

10

Termometer rectal

1

11

Waskom

2

3

Peralatan yg hrs ada

R TINDAKAN 1

spuit

2

2

Jarum No 12, 14, 20

2

3

Jarum sirugi

2

4

Benang otot, benang sutra

2

5

Pemegang jarun sirugi

1

6

Arteri klem 14 cm lurus

1

7

koren tang

1

8

Pincet biasa

1

9

Pincet sirugi

1

10

Spigmomanometer 300 Hg

1

11

Baterai/lampu senter

1

12

Cateter nelaton

1

13

Basin kidney

1

14

Penekan lidah metal

1

15

Gunting lurus

2

16

Gunting perban

2

17

Gunting oprasi

1

18

Dressing jar dan tutup

1

19

Instrumen aparatus

1

20

Sikat tangan

1

21

Pita pengukur tinggi

1

22

Lakan plastik

1

23

Spuit Glicerin

1

24

Tempat cuci tangan & standar

1

25

Scalpel

1

26

Irigator

1

27

Penggantung infus

1

28

HB sahli

1

29

Apparatus tempat korentang

1

30

Set infus

1

4

5

D

R. ADMINISTRASI

1

Meja tulis

1

2

Kelengkapan lain

1

1

Lemari Obat

1

2

Rak Obat

1

3

Wastafel

2

KAMAR MANDI &

1

Memenuhi syarat sanitasi

2

WC

2

Jumlah cukup

1

3

Air tersedia & lancar

2

R FARMASI

SARANA LAINNYA

1

2

PENGELOLAAN

1

LIMBAH

3

PENERANGAN

Ada alat khusus & memenuhi

2

syarat 2

Sarana lainnya

1

1

Cukup terang utk menjamin

2

pelaksanaan tugas & fungsi

4

Alat Pemadam

5

Papan Nama klinik

1

Harus berfungsi dg baik

1

Terbaca jelas

1

E

SDM 1

Pimpinan klinik

1

dokter / dokter gigi

1

( Sbg penanggung jwb & pelaksana pelayanan) 2

Tenaga Medis

2

Minimal 2 dr/drg

2

3

Nakes lainnya

3

Perawat

1

Apoteker/AA

1

Tenaga Administrasi

1

Perorangan atau Badan Usaha

1

4

F

Tenaga non kes

1

PERSYARATAN ADM

a

Pemohon

b

Daftar tarif

1

c

Bukti hak milik atau

1

Surat kontrak d

Daftar Jenis Pelayanan

1

e

Profil klinik

1

f

SIP

dr/drg

1

g

SIK AA

AA

1

h

SIPP

Perawat

1

JUMLAH

100

CEK LIST KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

Nama calon Klinik

:

Alamat

:

Tgl

:

NO

PERINCIAN

PERSYARATAN

KENYATAAN

HASIL LOKA Bobot

A

B

LOKASI KLINIK

Sesuai dg tata ruang daerah

3

BANGUNAN

Memenuhi standar keamanan

3

dan kenyamanan

RUANGAN YG ADA

C

1

2

R PENDAFTARAN/

1

Family Folder

1

R TUNGGU

2

Kursi tunggu

1

3

Kelengkapan lain

1

4

Luas & nyaman

1

5

Kebersihan

1

6

Tempat sampah

1

7

Ventilasi & pencahayaan cukup

2

1

Bed periksa

2

R KONSULTASI DOKTER

3

2

Meja tulis

1

3

Tensimeter

2

4

Timbangan dewasa

2

5

Timbangan anak

2

6

Stetoskop

2

7

Sarung tangan streril

1

8

Bak sarung tangan

1

9

Termometer badan

2

10 Termometer rectal

1

11 Waskom

2

R TINDAKAN

Peralatan yg hrs ada 1

spuit

2

2

Jarum No 12, 14, 20

2

3

Jarum sirugi

2

4

Benang otot, benang sutra

2

5

Pemegang jarun sirugi

1

6

Arteri klem 14 cm lurus

1

7

koren tang

1

8

Pincet biasa

1

9

Pincet sirugi

1

Spigmomanometer 10 300 Hg

1

11 Baterai/lampu senter

1

12 Cateter nelaton

1

13 Basin kidney

1

14 Penekan lidah metal

1

15 Gunting lurus

2

16 Gunting perban

2

17 Gunting oprasi

1

18 Dressing jar dan tutup

1

19 Instrumen aparatus

1

20 Sikat tangan

1

21 Pita pengukur tinggi

1

22 Lakan plastik

1

23 Spuit Glicerin

1

Tempat cuci tangan & 24 standar

1

4

5

R. ADMINISTRASI

R FARMASI

25 Scalpel

1

26 Irigator

1

27 Penggantung infus

1

28 HB sahli

1

Apparatus tempat 29 korentang

1

30 Set infus

1

1

Meja tulis

1

2

Kelengkapan lain

1

1

Lemari Obat

1

2

Rak Obat

1

3

Wastafel

2

1

Memenuhi standar keamanan

5

SARANA LAINNYA

D

1

R RAWAT INAP

dan kenyamanan 2

2

DAPUR GIZI

TT min 5 , max 10

5

memenuhi standar higiene

5

sanitasi

3

Lab klinik Pratama

3

Memenuhi syarat klinik pratama

5

4

5

KAMAR MANDI & WC

PENGELOLAAN

1

Memenuhi syarat sanitasi

2

2

Jumlah cukup

1

3

Air tersedia & lancar

2

1

Ada alat khusus & memenuhi

2

LIMBAH

6

PENERANGAN

syarat 2

Sarana lainnya

1

1

Cukup terang utk menjamin

2

pelaksanaan tugas & fungsi

7

Alat Pemadam

8

Papan Nama klinik

E

Harus berfungsi dg baik

1

Terbaca jelas

1

1

dokter / dokter gigi

1

1

SDM 1

Pimpinan klinik ( Sbg penanggung jwb & pelaksana pelayanan)

2

Tenaga Medis

2

Minimal 2 dr/drg

2

3

Nakes lainnya

3

Perawat, Bidan

1

4

F

Tenaga non kes

1

Apoteker, AA

1

Tenaga Gizi

1

Tenaga Analis

1

Tenaga Administrasi

1

Badan Usaha

1

PERSYARATAN ADM a

Pemohon

b

Daftar tarif

1

c

Bukti hak milik atau

1

Surat kontrak

D

Daftar Jenis Pelayanan

1

E

Profil klinik

1

F

SIP

dr/drg

1

G

SIPA/SIK AA

Apoteker/AA

1

H

SIPB

Bidan

1

I

SIPP

Perawat

1

J

SIK.

Tenaga Lab

1

Tenaga Gizi

1

JUMLAH

125

CEK LIST KLINIK UTAMA RAWAT JALAN

Nama calon Klinik

:

Alamat

:

Tgl

NO

:

PERINCIAN

PERSYARATAN

KENYATAAN

HASIL LOKA Bobot

A

B

LOKASI KLINIK

Sesuai dg tata ruang daerah

3

BANGUNAN

Memenuhi standar keamanan

3

dan kenyamanan

C

RUANGAN YG ADA

1

2

R PENDAFTARAN/

1

Family Folder

1

R TUNGGU

2

Kursi tunggu

1

3

Kelengkapan lain

1

4

Luas & nyaman

1

5

Kebersihan

1

6

Tempat sampah

1

7

Ventilasi & pencahayaan cukup

2

1

Bed periksa

2

2

Meja tulis

1

3

Tensimeter

2

R KONSULTASI DOKTER

3

4

Timbangan dewasa

2

5

Timbangan anak

2

6

Stetoskop

2

7

Sarung tangan streril

1

8

Bak sarung tangan

1

9

Termometer badan

2

10 Termometer rectal

1

11 Waskom

2

R TINDAKAN

Peralatan yg hrs ada 1

spuit

2

2

Jarum No 12, 14, 20

2

3

Jarum sirugi

2

4

Benang otot, benang sutra

2

5

Pemegang jarun sirugi

1

6

Arteri klem 14 cm lurus

1

7

koren tang

1

8

Pincet biasa

1

9

Pincet sirugi

1

Spigmomanometer 10 300 Hg

1

11 Baterai/lampu senter

1

12 Cateter nelaton

1

13 Basin kidney

1

14 Penekan lidah metal

1

15 Gunting lurus

2

16 Gunting perban

2

17 Gunting oprasi

1

18 Dressing jar dan tutup

1

19 Instrumen aparatus

1

20 Sikat tangan

1

21 Pita pengukur tinggi

1

22 Lakan plastik

1

23 Spuit Glicerin

1

Tempat cuci tangan & 24 standar

1

25 Scalpel

1

26 Irigator

1

4

5

R. ADMINISTRASI

R FARMASI

27 Penggantung infus

1

28 HB sahli

1

Apparatus tempat 29 korentang

1

30 Set infus

1

1

Meja tulis

1

2

Kelengkapan lain

1

1

Lemari Obat

1

2

Rak Obat

1

3

Wastafel

2

SARANA LAINNYA

D

1

2

KAMAR MANDI & WC

PENGELOLAAN

1

Memenuhi syarat sanitasi

2

2

Jumlah cukup

1

3

Air tersedia & lancar

2

1

Ada alat khusus & memenuhi

2

LIMBAH

3

PENERANGAN

syarat 2

Sarana lainnya

1

1

Cukup terang utk menjamin

2

pelaksanaan tugas & fungsi

4

Alat Pemadam

5

Papan Nama klinik

E

Harus berfungsi dg baik

1

Terbaca jelas

1

1

dokter SP/ dokter gigi SP

1

2

Minimal 2 dr/drg

2

1

SDM

1

Pimpinan klinik ( Sbg penanggung jwb & pelaksana pelayanan)

2

Tenaga Medis

3

4

F

Nakes lainnya

Tenaga non kes

3

1

Perawat,Bidan

1

Apoteker/AA

1

Tenaga Administrasi

1

Badan Usaha

1

PERSYARATAN ADM a

Pemohon

b

Daftar tarif

1

c

Bukti hak milik atau

1

Surat kontrak

D

Daftar Jenis Pelayanan

1

E

Profil klinik

1

F

SIP

dr/drg

1

G

SIPA/SIK AA

Apoteker/AA

1

I

SIPP

Perawat

1

JUMLAH

100

CEK LIST KLINIK UTAMA RAWAT INAP

Nama calon Klinik

:

Alamat

:

Tgl

:

NO

PERINCIAN

PERSYARATAN

KENYATAAN

HASIL LOKA

Bobot

A

B

LOKASI KLINIK

Sesuai dg tata ruang daerah

3

BANGUNAN

Memenuhi standar keamanan

3

dan kenyamanan

RUANGAN YG ADA

C

1

R PENDAFTARAN/

1

Family Folder

1

R TUNGGU

2

Kursi tunggu

1

3

Kelengkapan lain

1

2

4

Luas & nyaman

1

5

Kebersihan

1

6

Tempat sampah

1

7

Ventilasi & pencahayaan cukup

2

1

Bed periksa

2

2

Meja tulis

1

3

Tensimeter

2

4

Timbangan dewasa

2

5

Timbangan anak

2

6

Stetoskop

2

R KONSULTASI DOKTER

3

7

Sarung tangan streril

1

8

Bak sarung tangan

1

9

Termometer badan

2

10 Termometer rectal

1

11 Waskom

2

R TINDAKAN

Peralatan yg hrs ada 1

spuit

2

2

Jarum No 12, 14, 20

2

3

Jarum sirugi

2

4

Benang otot, benang sutra

2

5

Pemegang jarun sirugi

1

6

Arteri klem 14 cm lurus

1

7

koren tang

1

8

Pincet biasa

1

9

Pincet sirugi

1

Spigmomanometer 10 300 Hg

1

11 Baterai/lampu senter

1

12 Cateter nelaton

1

13 Basin kidney

1

14 Penekan lidah metal

1

15 Gunting lurus

2

16 Gunting perban

2

17 Gunting oprasi

1

18 Dressing jar dan tutup

1

19 Instrumen aparatus

1

20 Sikat tangan

1

21 Pita pengukur tinggi

1

22 Lakan plastik

1

23 Spuit Glicerin

1

Tempat cuci tangan & 24 standar

1

25 Scalpel

1

26 Irigator

1

27 Penggantung infus

1

28 HB sahli

1

Apparatus tempat 29 korentang

1

4

5

R. ADMINISTRASI

R FARMASI

30 Set infus

1

1

Meja tulis

1

2

Kelengkapan lain

1

1

Lemari Obat

1

2

Rak Obat

1

3

Wastafel

2

1

Memenuhi standar keamanan

5

SARANA LAINNYA

D

1

R RAWAT INAP

dan kenyamanan 2

2

DAPUR GIZI

TT min 5 , max 10

5

memenuhi standar higiene

5

sanitasi

3

Lab klinik Pratama

3

Memenuhi syarat klinik

5

pratama

4

KAMAR MANDI & WC

1

Memenuhi syarat sanitasi

2

2

Jumlah cukup

1

3

Air tersedia & lancar

2

5

PENGELOLAAN

1

LIMBAH

6

PENERANGAN

Ada alat khusus & memenuhi

2

syarat 2

Sarana lainnya

1

1

Cukup terang utk menjamin

2

pelaksanaan tugas & fungsi

7

Alat Pemadam

8

Papan Nama klinik

1

Harus berfungsi dg baik

1

Terbaca jelas

1

E

SDM

1

Pimpinan klinik

1

dokter SP/ dokter gigi SP

1

( Sbg penanggung jwb & pelaksana pelayanan) 2

Tenaga Medis

2

Minimal 2 dr/drg

2

3

Nakes lainnya

3

Perawat, Bidan

1

Apoteker, AA

1

Tenaga Gizi

1

Tenaga Analis

1

Tenaga Administrasi

1

4

Tenaga non kes

1

F

PERSYARATAN ADM a

Pemohon

Badan Usaha

1

b

Daftar tarif

1

c

Bukti hak milik atau

1

Surat kontrak

D

Daftar Jenis Pelayanan

1

E

Profil klinik

1

F

SIP

dr sp /drg sp, dr/drg

1

G

SIPA/SKI AA

Apoteker/AA

1

H

SIPB

Bidan

1

I

SIPP

Perawat

1

J

SIK.

Tenaga Lab

1

Tenaga Gizi

1

JUMLAH

125