Kelengkapan Persyaratan Pengajuan Rekomendasi Izin Praktik.docx

KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK 1 2 3 4 5 6 7

Foto Copy KTP yang masih berlaku Foto Copy Ijasah Dokter Umum/Spesialis Yang SUDAH DILEGALISIR Foto Copy STR Foto Copy SK PTT/PNS/Polri/Surat Selesai Masa Bakti/ SK Pensiun Foto Copy Sertifikat PKB (Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan) Foto Copy KTA 2 orang saksi Anggota IDI Cabang Kabupaten Bandung Barat Surat Keterangan Sehat (BER No. SIP DARI DOKTER YANG MEMERIKSA / Bukan NIP 8 Foto Copy SIP sebelumnya 9 Foto Copy Rekomendasi Kolegium Bagi Dokter Spesialis 10 Pas Photo 2x3 (Latar Merah) Pas Photo 3x4 (Latar Merah) 11 Surat Keterangan tidak Keberatan Berpraktek dari Dokter Praktek Terdekat 12 Mengunakan BUSINESS FILE untuk Berkas NON ANGGOTA KABUPATEN BANDUNG BARAT DILAMPIRKAN JUGA 1 Rekomendasi Pengantar IDI Setempat 2 Rekomendasi Pengantar Dinkes Setempat 3 Foto Copy KTA setempat

1 Lembar 1 Lembar 1 Lembar 1 Lembar Bila ada 1 Lembar 1 Lembar 1 Lembar 1 Lembar 4 Lembar 4 Lembar 1 Lembar 1 Buah

BERKAS LENGKAP MASUK TANGGAL : .............................................., 20............. Bandung barat, .................................... 20 ............... Petugas sekretariat

Yang Menyerahkan

.......................................

...........................................

Catatan : KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IDI - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kabuapaten Bandung Barat KELENGKAPAN PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA IDI - Foto Copy Ijasah Dokter Umum/Spesialis yang sudah dilegalisir - Foto copy KTP = 2 Lembar - Foto Copy STR = 2 Lembar - Pas Photo 2x3 = 6 lembar dengan Latar merah - Pas Photo 3x4 = 4 lembar dengan Latar merah

= 2 lembar