Formulir Rekomendasi Izin Praktik-1.docx

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth : Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang Jakarta Utara. Dengan ini, saya : Nama

: drg. Cut Yuliza Irawani, Sp.Ort,MARS

Tempat & tanggal lahir

: Medan, 15 Juli 1966

Alumni

: FKG Universitas Sumatera Utara

Tahun Lulus

: 1990

Anggota PDGI Cabang

: Jakarta Utara

No.Anggota PDGI Cabang : 1102024486 No.STR

: 1222201318066219

STR sampai Tanggal

: 15 Juli 2023

Alamat Rumah

: Jl. Koala IV A6 No 35 Taman Permata Cikunir Bekasi Selatan

No.Hp/Tlpon

: 087823804550

Mengajukan Permohonan untuk memperoleh surat Rekomendasi Izin Praktik yang Ke: 2 Karena saya akan melakukan pelayanan kesehatan di : 1.Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………. Alamat

: ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

2.Nama Fasilitas Kesehatan : Rumah Sakit Umum Pekerja Alamat

: Jl. Tipar Cakung No 46, Sukapura Jakarta Utara

3.Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………. Alamat

: ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

Saya Menyatakan dengan sebenar-benarnya,bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi Dan atau sanksi hukuman apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang di perlukan,Atas perhatian dan bantuannya,saya ucapkan Terima kasih. Jakarta, Pemohon.

drg. Cut Yuliza Irawani, Sp.Ort,MARS