LEMBAR PENGUMPUL DATA (LPD) SURVEILANS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TIM PPRA RS.MATA UNDAAN SURABAYA
PETUNJUK PENGISIAN : 1. LPD diisi lengkap segera setelah operasi selesai/ setelah advis terapi AB oleh tim Dokter 2. LPD disimpan dalam Rekam Medik pasien Nama : Umur : No RM : Diagnosis
MRS/KRS : Ruangan :
Prosedur Operasi
1. 2. 1. 2.
Jenis Operasi Tanggal Operasi Nama AB
Dosis (mg)
Bersih
Bersih Terkontaminasi Terkontaminasi Lama Operasi :
Tipe Terapi
Kotor
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Lama Hari Pemakaian
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam Pr
Tgl. Jam
Lama Hari Pemakaian
Profilaksis Empiris Definitif Cara Pemberian (iv drip/iv bolus/im/po)
Nama AB
Dosis (mg)
Tipe Terapi Profilaksis Empiris Definitif Cara Pemberian (iv drip/iv bolus/im/po)
Informasi Lain/Indikasi :
Dokter DPJP
..........................................
Ket. Lembar 1 : untuk RM Lembar 2 : untuk Tim PPRA
Perawat
..............................................
Pr