Rekam Medis.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU

KARTU RAWAT JALAN IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

No.RM

No Kartu Keluarga

Pekerjaan:

Nama KK NIK Tempat/Tgl Lahir

No.Tlp

Jenis Kelamin

Golongan Darah

A

B

Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Sumber biaya

-No Kartu JKN :

Umum :

PENGKAJIAN AWAL Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Penyakit Terdahulu

:

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Riwayat Pengobatan

:

Alergi Terhadap Obat/makanan

:

Tanda-tanda Vital

:

TD:

Antropometri

:

BB: Tanggal:

N:

P: TB:

S: LP:

Jam:

AB O

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU No.RM Nama Tgl Lahir

Hari/ tanggal

: : :

Subjective (Anamnesa)

Objective (Pemeriksaan Klinis)

Assessment (Diagnosa ICD X)

Planning (Rencana terapi)

Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU No.RM Nama Tgl Lahir

: : :

ODONTOGRAM

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU No.RM Nama Tgl Lahir

: : :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I.

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri /istri /suami /orangtua /anak / wali dari : II.

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN tindakan medis yang akan dilakukan setelah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan,diagnosis dan pengobatan, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul serta prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab. Duripoku,................../2019 Yang menyatakan, PASIEN

SAKSI

................................................ ...

................................................ ...

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

...............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU No.RM Nama Tgl Lahir

: : :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : I.

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri /istri /suami /orangtua /anak / wali dari : II.

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN tindakan medis yang akan dilakukan setelah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan, pengobatan dan diagnosis, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul serta prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab. Duripoku,................../2019 Yang menyatakan, PASIEN

SAKSI

................................................ ...

................................................ ...

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

...............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU

RUJUKAN INTERNAL Kepada

:

Dari ruangan: Mohon dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap pasien, Nama

:

Umur

: ............. tahun

No. RM

:

Diagnosa

□ L/□ P

:

Terapi yang diberikan :

Atas perhatian dan kerjasamanya, banyak terimakasih. Duripoku,................../2019

………………………… (Tanda tangan)

JAWABAN KONSUL

Telah dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap pasien, Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Diagnosa

:

Terapi yang diberikan : Tindak lanjut yang dianjurkan :

Atas perhatian dan kerjasamanya, banyak terimakasih. Duripoku,................../2019

………………………… (Tanda tangan)

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU

FORM MONITORING FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL & SEDASI Nama

: ................................................................

TTL

: ................................................................

Umur/JK : ............ tahun Alamat

L/

P

No RM

: ..........................................

Hari/Tanggal

: ..........................................

:

Alergi obat :

Tidak /

Ya

: Jika Ya, sebutkan ................................. Jenis Anastesi :

Lokal

Umum

Obat Anastesi :

Diagnosis

:

Tindakan :

Operator

:

Asisten : Observasi Pasien

No

Hari/Tanggal

Waktu PreAnastesi Post Anastesi

KU

Kesadaran

TD

R

N

S

Ket

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DURIPOKU

LAPORAN OPERASI

Nama

: .....................................................................

No. RM

: ................................

TTL

: .....................................................................

Hari/Tanggal

: ................................

Umur/JK

: ............. tahun

Tindakan

: ...............................

Alamat

: ...................................................................

Diagnosis

: ...............................

L/

P

Laporan :

Operator

Asisten

..............................

..........................