Pengkajian Ugd Non Trauma.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

PENGKAJIAN UGD IDENTITAS PASIEN Nama

:

TTL/Umur

:

Jenis Kelamin

:

Status

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat Lengkap

:

No. Telepon

:

Nama Pengantar Pasien

:

NO. RM :

Alamat Pengantar Pasien : Hubungan Dengan Pasien :

Rujukan / dikirim dari

:

Jaminan kes. : Umum / JKN No Kartu

:

No. NIK

:

Status Kepesertaan :

Tanggal / Jam Kunjungan : Cara Masuk

: Duripoku, ............................... 2019 Petugas Pendaftaran

Pasien / Keluarga

.................................

.......................................

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

PENGKAJIAN AWAL UGD PASIEN NON TRAUMA

Nama Lengkap

: ........................................................

Tanggal Masuk : ...............................

TTL / Umur

: ........................................................

Jam

: ...............................

Jenis Kelamin

:

No. RM

:

L/

P

-

TRIAG E Anamnesa 1. Keluhan Utama : .................................................................................................................................................... 2. Riw. Peny.Sekarang : ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 3. Riw. Peny Dahulu / Faktor Resiko : Hipertensi

DM

PJK

Asma

Stroke

Gagal Ginjal

TB Paru

Rokok

Minum Alkohol

Lain-Lain ........................................

Pernah dirawat :

Ya /

Hepatitis

Tidak , Kapan ..................... Di mana ........................ Diagnosa ............................

4. Riw. Pengobatan ( Termasuk Obat yang sedang dikonsumsi ) : ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 5. Riw.Peny. Keluarga : Hipertensi

DM

PJK

Stroke

Hepatitis

Lain-Lain ...........................................

6. Riw. Alergi :

Ya /

Asma

Tidak

Penilaian Nyeri Nyeri :

Ya /

- Onset

Tidak :

Akut /

Kronis

- Lokasi Nyeri : .....................................................

- Durasi

: ......................................................

- Skala Nyeri

- Frekuensi

: ......................................................

: .....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

Tanda – Tanda Vital Keadaan Umum :

Baik /

Ringan /

Sedang /

GCS : E ...... M ....... V ....... Tindakan Resultasi :

Berat Ya /

Gizi :

Baik /

Kurang /

Buruk

Tidak

BB : ........... kg

TB : ............ cm

Tekanan Darah

: ................. mmHg,

Nadi

Pernapasan

: .......... x/mnt,

Suhu Axilla/Rektal : ........0C/ ........ 0C

: ........... x/mnt ,

PEMERIKSAAN FISIK Mata : Anemia:

Tidak

Ada. Ikterus:

Edem Palpebrae: .... / ..... Cowong :

Tidak

Ada. Pupil:

Tidak

anisokor

Ada. Sekret:

Tidak

isokor, diameter : ...... / ...... mm Ada. Deformitas:

Tidak

Ada

THT : Telinga: ..................... Tonsil : .... / .... , ................... Faring : .................. Lidah : ......................... Bibir : .............................. Deformitas: Leher : Deformitas: Kaku Kuduk :

Thoraks : Cor

Tidak

Tidak

Tidak

Ada .................................

Ada ....................... JVP : ..............., Pembesaran Kelenjar Limfe :

Tidak

Ada

Simetris

Asimetris ...................................................................................

: S1/S2 ...................

Reguler

Ireguler,

Bising,

Gallop

Lain-lain : ......................................................................................................... Pulmo

: Suara Nafas : ......................................

Ronchi ...........

Wheezing : ........

Lain-lain : .........................................................................................................

Abdomen : Distended : Peristaltik : Asites :

Tidak Normal

Tidak

Ada, Meteorismus : Meningkat

Ada, Nyeri Tekan:

Tidak

Menurun Tidak

Ada Tidak Ada,

Ada , Lokasi : .........................

Hepar : .............................................. , Lien : ...........................................................

Extremitas :

Hangat

Dingin, Edema :

Tidak

Ada ..............., Deformitas :

Tidak

Ada .......... ,

Lain-Lain : ....................................................................................................................................... HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboraturium : 2. Elektrokardiogram :

Ada

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING

RENCANA KERJA

Duripoku, .....................................

(dr. Paldi)

TERAPI/TINDAKAN

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

LEMBAR OBSERVASI Nama

: ................................................................

Umur

: ................................................................

L/

P

No RM :

Tanggal/ Jam

Catatan Observasi

Tindakan

Nama & Paraf Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

INSTRUMENT EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI

Nama Pasien

:

Jenis Kelamin

:

TTL / Umur

:

Alamat

:

Unit Pelayanan

:

Tanggapan Pasien * No.

Informasi yang diberikan petugas

1.

Identitas Pasien

2.

Diagnosa Penyakit

3.

Tujuan dan prosedur

4.

Persetujuan Tindakan Medis

5.

Biaya Tindakan Medis

6.

Pendidikan atau penyuluhan terkait keluhan atau tindakan medis dan resiko yang terjadi apabila tidak dilakukan tindakan Aturan Minum obat, kegunaan dan efek samping obat Kunjungan ulang

7. 8.

Mengerti

Tidak Mengerti

* Beri tanda centang (√) Duripoku, .............................. 2019 Pasien

Yang memberi informasi

...............................

...............................

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

LEMBAR EDUKASI PASIEN PULANG UPT PUSKESMAS DURIPOKU

Nama

:

Tempat Tanggal Lahir/Usia : Diagnosa

:

Mata Edukasi

Tanggal

Metode

Evaluasi

a. Pendidikan Kesehatan tentang penyakit yang diderita

Sudah mengerti Edukasi Ulang

b. Penenganan dan cara perawatan dirumah

Sudah mengerti Edukasi Ulang

c. Diet yang di konsumsi dan dihindari dirumah

Sudah mengerti Edukasi Ulang

d. Penangan pertama ketika kambuh dirumah

Sudah mengerti Edukasi Ulang

e. Penjelasan tentang indikasi rujukan ke rumah sakit

Sudah mengerti Edukasi Ulang

f. Lain-Lain ....................................................

Sudah mengerti Edukasi Ulang

Paraf dan

Paraf dan

Nama

Nama

Edukator

Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

LEMBAR FOLLOW UP (ONE DAY CARE) Nama

: ................................................................

Umur

: ................................................................

L/

P No. RM :

Tanggal/ Jam

JENIS PERAWATAN/ TINDAKAN PERAWATAN

Follow Up TD

S

N

BAB

BAK

Muntah

Cairan Infus

Ket

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

PENGKAJIAN UGD PASIEN TRAUMA No. Rekam Medis:

Diagnosis Medis :

Nama :

Jenis Kelamin

: L/P

Umur

:

Agama :

Status Perkawinan :

Pendidikan :

Alamat :

Sumber Informasi :

Pekerjaan :

TRIAG E GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

Baik

Tidak Baik, …………………………… Diagnosis :

AIRWAY Jalan Napas : Obstruksi : Keluhan lain :

Paten Lidah

Tidak Paten Cairan Benda Asing

Intervensi : Tidak ada

1. Manajemen airway, headtilt-chinlift, jaw thrust 2. ………………………………………… ………. 3. ………………………………………… ……….

Diagnosis :

PRIMARY SURVEY

BREATHING Gerakan dada Irama napas Pola Napas Retraksi Otot Dada Sesak Napas Keluhan Lain

: : : : : :

Simetris Cepat Teratur Ada Ada

Asimetris Dangkal Tidak teratur Tidak Tidak

Intervensi : 1. Pemberian terapi O2 …… ltr/mnt, via

Normal

…………………

RR :

x/m

Diagnosis :

CIRCULATION Teraba …… x/m Tidak teraba Kuat angkat Tek. darah : ……………….. mmHg Sianosis : Ya  Tidak CRT : < 2 detik > 2 detik Perdarahan : Ya Tidak ada Keluhan lain : Nadi

:

Intervensi :

Diagnosis :

DISABILITY Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kesadaran : CM Delirium Somnolen ………………. GCS :E V M Refleks Cahaya : Ada Tidak ada Keluhan lain :

Intervensi

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DURIPOKU Alamat :DesaTamarunang, Kec. Duripoku, Kab. Pasangkayu

Diagnosis :

EXPOSURE  Deformitas :  Contusio :  Abrasi :  Keluhan lain:

Ya Ya Ya

Tidak ada  Penetrasi Tidak ada  Edema Tidak ada

: :

Ya Ya

Tidak ada Tidak ada

Intervensi

SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS Riw. Penyakit : Alergi : Riw. Penyakit Sebelumnya :

Pemeriksaan Penunjang Terapi

Rencana Kerja Tanggal Pengkajian .................................................... :

Jam

: ..................................................

Keterangan

: ..................................................

Pengkaji

( …………………………………..…………..)