Rekam Medis Pasien (status).docx

RAHASIA

bbbSTATUS PASIEN / REKAM MEDIS UMUM Nama

:

Tgl Lahir

:

Alamat / HP

:

Pekerjaan

:

Tgl. /Waktu

PUSKESMAS TUMBANG SAMBA Nomor Indek ,

bln/tahun

:

Status Adm./ Nomor Kartu JKN

:

Agama

:

Status Dalam Keluarga :

Anak ke …… / Lajang / Nikah / Janda /Duda

DATA INFORMASI YANG DIDAPAT S) ANAMNESIS

KAJIAN OLEH PETUGAS ASUHAN KEPERAWATAN

………… ………… ALLOANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : ……………………………………………………………………………………… O) PEMERIKSAAN FISIK : Berat Badan : ………… Tinggi Badan : ……….., Kesadaran / GCS : ………………. TANDA VITAL

: TD: ………, N: ……… x/’, intensitas : ………….. ,RR : …..… x/’, t : ……..°C Irama

: …….……

PEMERIKSAAN FISIK YANG ABNORMAL :

PEMERIKSAAN PENUNJANG : ………………………………………………………………………………………………………….…………………………… KAJIAN SOSIAL :

Petugas Paramedis Yang Melakukan Pengkajian

_________________ ___ A) DIAGNOSIS : (………………) …………………………………………………(…………………)….…………………………….…………… (………………) …………………………………………………(…………………)….…………………………….…………… P) TATA LAKSANA : ............................................................................................................................................

_________________ ____

……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pasien / Keluarga Pasien

Pasien/Keluarga Pasien

Petugas Medis Yang Menangani, _________________

Telah diberi informasi Keadaan Klinis

Setuju dengan Rencana Tindak Lanjut

___

yang dialami

Yang diajukan oleh Petugas Medis _______________ _____

_______________ _________________ ______ ________________

RAHASIA

STATUS PASIEN / REKAM MEDIS KEBIDANAN Nama

:

Tgl Lahir

:

Alamat / HP

:

Pekerjaan

:

PUSKESMAS TUMBANG SAMBA Nomor Indek ,

bln/tahun

Status Adm./ Nomor Kartu JKN

:

Agama

:

Status Dalam Keluarga :

Tgl. /Waktu

:

Anak ke …… / Lajang / Nikah / Janda /Duda

DATA INFORMASI YANG DIDAPAT S) ANAMNESIS

KAJIAN OLEH PETUGAS ASUHAN KEBIDANAN

………… ………… ALLOANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : ……………………………………………………………………………………… Riwayat Pernikahan : ……………………………………………………………………………………………………. Riwayat Menarche : ……. th, Siklus haid : ….… hari, teratur/tdk, lama haid : ….... hari Riwayat Haid terakhir : …….......................... Riwayat Kontrasepsi : ……………………………… O) PEMERIKSAAN FISIK : Berat Badan : ………… Tinggi Badan : ……….., Kesadaran / GCS : ………………. TANDA VITAL

: TD: ………, N: …… x/’, intens.irama : ………... RR : …..… x/’, t : …....°C

Lingkar Lengan Atas : ……… cm PEMERIKSAAN FISIK YANG ABNORMAL :

PEMERIKSAAN KHUSUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar Leopold I : Tinggi Fundus = …….. cm, TBJ = ……… gr, T. Usia Kehamilan = ……… mg Leopold II : Punggung; kanan/kiri/lintang, Lintang; kepala kanan/kiri Leopold III : Bag. Terbawah; keras/lunak/kosong, Masuk PAP; sudah/belum Leopold IV : Penurunan kepala; 5/5, 4/5, 3/5, 2/5, 1/5 His

: ……………………………………………………………….. DJJ : ……… x/menit

PEMERIKSAAN DALAM Portio

: tebal/tipis, keras/lunak, Arah : ………………….., Pembukaan : …….. cm

Ketuban

: selaput (+/-), iernih/mekonium/berbau, Teraba bag.janin:………, Hodge : ……

Kesan Panggul : …………………………. PEMERIKSAAN KHUSUS GINEKOLOGI Abdomen : …………………………………………………………………………………………………………………….. Inspekulo : ……………………………………………………………………………………………………………………… Pemeriksaan Dalam : ……………………………………………………………………………………………………… PEMERIKSAAN PENUNJANG : ………………………………………………………………………………………………………….……………………………

Petugas Paramedis Yang Melakukan Pengkajian

………………………………………………………………………………………………………….…………………………… _________________ ___

KAJIAN SOSIAL :

A) DIAGNOSIS : (………………) …………………………………………………(…………………)….…………………………….…………… (………………) …………………………………………………(…………………)….…………………………….…………… P) TATA LAKSANA : ............................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………

TGL / WAKTU

Petugas Medis

Pasien / Keluarga Pasien

Pasien/Keluarga Pasien

Telah diberi informasi Keadaan Klinis

Setuju dengan Rencana Tindak Lanjut

yang dialami

Yang diajukan oleh Petugas Medis

_______________ _____

FOLLOW UP / LANJUTAN SUBYEKTIF

PEM. FISIK

Yang Menangani,

TERAPI _______________ ______

_______________ _____

_______________ _______________ ___