Registro Orientado Por Problemas

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO Nombre: Samantha Andrea Feijoo Chávez Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas FASE I Base de datos: Datos de Filiación: NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL: INSTRUCCIÒN: OCUPACIÓN: LUGAR DE NACIMIENTO: LUGAR DE RESIDENCIA: PERSONA RESPONSABLE: FECHA DE ELABORACIÓN:

María Rosario Tucto Vella 80 años 27 de marzo de 1939 Femenino Viuda Ninguna Comerciante en tienda de abastos Pelileo-Tungurahua-Ecuador Chillogallo Independiente 03/04/2019

MOTIVO DE CONSULTA:

Cinetosis

PÉRFIL DEL PACIENTE ENFERMEDADES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: CONGÉNITAS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIA: ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD: CIRUGÍAS TRANSFUSIONES: ALERGIAS: HOSPITALIZACIÓN HÁBITOS NO PERNICIOSOS:

ALIMENTACIÓN: SUEÑO: MICCIONALES: DEPOSICIONALES: OTROS:

HÁBITOS PERNICIOSOS:

Niega Niega Niega Extracción de lipoma en brazo hace 30 años Niega Niega Niega 3 comidas al día, buen apetito 6 horas, 6 veces en el día 2 veces en el día

ALCOHOL: TABACO: DROGAS:

NO NO NO

MENARQUIA:

13 años

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO

RELACIONES SEXUALES: EDAD DE INICIO: REGULARIDAD: FRECUENCIA: DOLOR: ANTICONCEPCIÓN: TIPO: INICIO: REGULARIDAD: SUSPENSIÓN: DESEO DE PROCREACIÓN:

18 años No recuerda No recuerda Niega Ninguna ---------------No posee

LEUCORREA: CANTIDAD: COLOR: OLOR: PRURITO: DISURIA: ARDOR:

Poco Blanco Inodoro Niega Niega Niega

CLIMANTERIO: MENOPAUSIA:

HISTORIAL OBSTETRICO:

47 (Paciente que ronda postmenopausia)

G: 5 P: 4 C:1 NV:5 HV:5

OTROS: MAMOGRAFÍA: PAP: HISTORIA FARMACOLÓGICA: FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RIESGO SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR

Niega Niega

Enalapril 20mg dos veces al día Niega VIVIENDA SERVICIOS NÚMERO DE HABITACIONES PERSONAS DENTRO DEL HOGAR CRIANZA DE ANIMALES SITUACIÓN ECONÓMICA

Arrendada Todos 2 Vive sola 2 perros dentro del hogar Ella trabaja y paga todos los gastos del hogar (estable)

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES DELIRIO: VÉRTIGO: SINCOPE: INCONTINENCIA: DEPRIVACIÓN VISUAL: DEPRIVACIÓN AUDITIVA: POSTRACIÓN CRÓNICA INSOMNIO ESTREÑIMIENTO: CAÍDAS: DOLOR CRÓNICO:

No Mareos 3 veces en el día Niega Niega No No No No No No No

PERSONALIDAD:

Paciente afectiva, dependiente, con buena memoria y estado de ánimo pese al argumento: “mi hijo se divorció por mi culpa”

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ninguno

DATOS COMPLEMENTARIOS DISPONIBLES:

Familiograma Familia Tucto-Vella

89

92

Manuel Tucto

Laura Vella

Marco

Mario

Soledad

Elaborado por Samantha Feijoo

1939

D. 2015

80

87

María Rosario Tucta (Vella)

Segundo Torres

Marco

Antonio

Bruno

(Cáncer de ovario)

Victor

Alejandro

03/04/19

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente refiere mareos continuos desde el día de hoy por la mañana con inicio brusco a raíz de levantarse de la cama, además refiere que su duración fue de unas 3 horas aproximadamente, asegura que no es la

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO primera ocasión que ocurre el mareo, pues hace 4 meses habría empezado a sentir este malestar, argumenta que el mareo se acompaña de nauseas, refiere no haber tomado medicamentos. No presenta mejoría alguna ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

No refiere

EXPLORACIÓN FÍSICA: EXAMEN FÍSICO GENERAL: PESO: TALLA: IMC: FC: FR: TA: Tº:

SIGNOS VITALES

45,5 kg 1,45 m 21,64 73 lpm 18 rpm 150/70 36,5

ESTADO DE CONCIENCIA:

Vigilia Buena orientación en tiempo y espacio

IMPRESIÓN GENERAL

HÁBITO CONSTITUCIONAL: ESTADO NUTRICIONAL: HIDRATACIÓN:

Brevilineo Normal Hidratada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CABEZA Y CUELLO: CABEZA POSTURA: TAMAÑO: FORMA: SALIENTES ANATÓMICAS ANORMALES DEPRESIONES

Normal Normocéfala Mesocefalia

CANTIDAD: DISTRIBUCIÓN: IMPLANTACIÓN: CALIDAD LESIONES:

Normal Normal Normal, Alta Fina Ninguna

No No

CUERO CABELLUDO:

FRENTE:

Amplia

CEJAS:

Alopecia parcial

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO PÁRPADOS:

Normal

OJO: EJE VISUAL: CRISTALINO: CONJUNTIVA: ESCLEROTICA: CORNEA: IRIS: PUPILAS:

NARIZ:

Normal Transparente Pálida Opaca Anillo Senil Coloración café Isocoria, buena difracción de la luz, redondas regulares, buena acomodación

FORMA:

Normal

LABIOS: MUCOSA ORAL:

Buena hidratación Rojiza. Lisa, húmeda Buena hidratación, indentada Falta (Uso de placa dental superior)

BOCA:

LENGUA: DIENTES: OÍDO:

PABELLÓN AURICULAR: COLOR: Rojiza PIEL: Húmeda CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Membrana timpánica opaca Cerumen: Amarillo, no obstruye la membrana timpánica CUELLO: Simetría No se palpa tiroides Ganglios ausentes FASE II LISTA DE PROBLEMAS: Paciente femenino de 80 años.

Problema Nº 1:

Hipertensión Arterial: Paciente refiere que le detectaron hipertensión arterial hace aproximadamente 20 años, para lo cual toma medicamento todos los días, dos veces al día. Además, refiere no presentar antecedentes personales patológicos y no patológicos que influyan en la aparición de la enfermedad, adjunta que presenta cefaleas (siendo el caso de un problema activo),

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO numerosas veces en el mes acompañada de mareos-nauseas, Los signos del día de hoy se presentaron normales a excepción de la presión arterial que se encuentra en 150/70 mmHg, por lo cual asegura a verse olvidado de tomar el medicamento por salir pronto del hogar para acudir a la consulta, también refiere no haberse realizado exámenes complementarios los últimos tres meses. PLANES: DIAGNÓSTICO

Realizar pruebas de rutina

TERAPÉUTICO

Enalapril 20mg dos veces al día

EDUACACIONALES

Ingresar a talleres por desarrollo de memoria y cognición ya que sigue trabajando

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO FASE I Base de datos: Datos de Filiación: NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL: INSTRUCCIÒN: OCUPACIÓN: LUGAR DE NACIMIENTO: LUGAR DE RESIDENCIA: PERSONA RESPONSABLE: FECHA DE ELABORACIÓN:

Rosa Bastidas 69 años 12 de mayo de 1950 Femenino Viuda Superior Ama de casa/hace 5 años profesora Quito-Pichincha-Ecuador San Carlos Independiente 04/04/19

MOTIVO DE CONSULTA:

Control

PÉRFIL DEL PACIENTE ENFERMEDADES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: CONGÉNITAS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIA: ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD: CIRUGÍAS TRANSFUSIONES: ALERGIAS: HOSPITALIZACIÓN HÁBITOS NO PERNICIOSOS:

HÁBITOS PERNICIOSOS:

Niega Niega Niega Colecistectomía, Hernia Umbilical, Cadera Niega Niega Niega

SUEÑO: MICCIONALES: DEPOSICIONALES: OTROS:

5 comidas al día, buen apetito 7 horas 4 veces en el día 1 vez en el día Lee 4 horas al día

ALCOHOL: TABACO: DROGAS:

NO NO NO

MENARQUIA:

12 años

ALIMENTACIÓN:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

RELACIONES SEXUALES: EDAD DE INICIO: REGULARIDAD: FRECUENCIA:

21 años 1 vez por semana 1 sola ocasión

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO DOLOR:

Niega

TIPO: INICIO:

Preservativo 32 “Cuando compraban” 47 años

ANTICONCEPCIÓN:

REGULARIDAD:

SUSPENSIÓN: DESEO DE No posee PROCREACIÓN: LEUCORREA: CANTIDAD: COLOR: OLOR: PRURITO: DISURIA: ARDOR:

Nula --------------------------

CLIMANTERIO:

No tomo hormonas 52 (paciente en postmenopausia)

MENOPAUSIA: HISTORIAL OBSTETRICO:

G: 4 P: 4 C: 0 NV:4 HV:4

OTROS: MAMOGRAFÍA: PAP:

HISTORIA FARMACOLÓGICA:

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RIESGO SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR

-

A los 42 A los 38

Sertralina 50 mg en la noche Levotiroxina 50 mg dos veces al dìa Gabapentina 500 mg en la noche

Niega VIVIENDA SERVICIOS NÚMERO DE HABITACIONES PERSONAS DENTRO DEL HOGAR CRIANZA DE ANIMALES SITUACIÓN ECONÓMICA

SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES DELIRIO: VÉRTIGO: SINCOPE: INCONTINENCIA:

Propia Todos 3 Vive con su ultimo hijo No mascotas Vive de su jubilación y del trabajo del hijo

No No Niega Niega

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO DEPRIVACIÓN VISUAL: DEPRIVACIÓN AUDITIVA: POSTRACIÓN CRÓNICA INSOMNIO ESTREÑIMIENTO: CAÍDAS:

DOLOR CRÓNICO:

No No No No No No Molestias del nervio ciático en tratamiento con tramadol no surge buena evolución

PERSONALIDAD:

Paciente afectiva, independiente, con buena memoria y estado de ánimo

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ninguno

DATOS COMPLEMENTARIOS DISPONIBLES:

Familiograma

Roger Bastidas

93

Familia Batidas-NNN

Carmen

1950 69

Elena

Josè

Alberto

Elaborado por: Samantha Feijoo Fecha: 04/04/19

75

Rosa

Mario

Carlos Alban

1976

1979

1987

1992

43

40

32

27

Arturo

Irene

Sandra

Daniel

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente acude el día de hoy por control de su enfermedad.

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

Dolor a nivel cervical desde hace un mes y medio sin causa aparente con irradiación a los hombros y brazos, de intensidad 6/10, paciente refiere que cuando realiza movimientos de rotación de la cabeza aumente el dolor, además notifica no haber ingerido ningún medicamento para mejorar el dolor, puesto que ningún analgésico ha mejorado su situación, no presenta mejoría hasta la fecha.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO

EXPLORACIÓN FÍSICA: EXAMEN FÍSICO GENERAL: PESO: TALLA: IMC: FC: FR: TA: Tº:

SIGNOS VITALES

55,75 kg 1, 58 m 22,38 87 14 rpm 122/75 33,5

ESTADO DE CONCIENCIA:

Vigilia Buena orientación en tiempo y espacio

IMPRESIÓN GENERAL

HÁBITO CONSTITUCIONAL: ESTADO NUTRICIONAL: HIDRATACIÓN:

Brevilineo Normal Hidratada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CABEZA Y CUELLO: CABEZA POSTURA: TAMAÑO: FORMA: SALIENTES ANATÓMICAS ANORMALES DEPRESIONES

Normal Normocéfala Mesocefalia

CANTIDAD: DISTRIBUCIÓN: IMPLANTACIÓN: CALIDAD LESIONES:

Normal Normal Normal, Baja Gruesa Ninguna

No No

CUERO CABELLUDO:

FRENTE: CEJAS: PÁRPADOS:

Amplia Alopecia lateral) Normal

(perdida

OJO: EJE VISUAL: CRISTALINO: CONJUNTIVA: ESCLEROTICA: CORNEA:

Normal Transparente Pálida/azulada Opaca Transparente

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO IRIS: PUPILAS:

NARIZ:

Coloración café Isocoria, buena difracción de la luz, redondas regulares, buena acomodación

FORMA:

Normal

LABIOS: MUCOSA ORAL:

Buena hidratación Rojiza. Lisa, húmeda Buena hidratación, regular Caries a niel del 1 premolar

BOCA:

LENGUA: DIENTES: OÍDO:

PABELLÓN AURICULAR: COLOR: Pálida PIEL: Húmeda CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Membrana timpánica obstruida Cerumen: Amarilla-rojiza obstruye el canal auditivo externo CUELLO: Simetría No se palpa tiroides Ganglios ausentes EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN: INSPECCIÓN: CONTORNO: CICATRIZ SU UMBILICAL CICATRIZ DE KOCHER INTEGRIDAD DE LA PIEL: AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS: PALPACIÓN: FASE II LISTA DE PROBLEMAS: Paciente femenino de 69 años Problema Nº 1:

Hipotiroidismo

Distensión generalizada con el ombligo invertido.

Normal

Ausentes Sin presencia de masas

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO

Problema Nº 2:

Problema Nº3:

Detectado hace 18 años, paciente controlada bajo tratamiento con levotiroxina de 50 mg dos veces al día, no refiere antecedentes patológicos y no patológicos que influyan con el inicio o la aparición de la enfermedad. Dolor a nivel cervical Aproximadamente desde hace un mes y medio sin causa aparente, inicialmente por inflamación del nervio ciático que es lo que causa que el dolor se vuelva intenso proporcionándole incomodidad, no refiere antecedentes personales patológicos como no patológicos que se adjunten a la enfermedad, recibe gabapentina de 500 mg, asegura que recibió tratamientos de acupuntura que mejoraron para no tener molestias, pero al dejar el tratamiento el dolor se irradió hacia los hombros y los brazos. Adjuntando como problema pasivo, la cirugía de cadera que tubo hace 6 meses. Depresión Episodios de insomnio y estrés hace 3 años donde empezó con el tratamiento de sertralina a raíz de la muerte de su esposo, no presenta antecedentes personales patológicos y no patológicos que se adjunten a la patología. PLANES: -

DIAGNÓSTICO -

TERAPÉUTICO

EDUACACIONALES

-

Realizar pruebas de rutina para hipotiroidismo Suspender sertralina periódicamente por la situación actual del paciente Solicitar pruebas de diagnostico como Rx para el dolor cervical Levotiroxina de 50 mg Gabapentina de 500 mg Proceder con analgesia para dolor cervical

Ingresar a terapia física (ya que nunca se realizó), Ingresar a taller de adherencia de le enfermedad y memoria

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO FASE I Base de datos: Datos de Filiación: NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL: INSTRUCCIÒN: OCUPACIÓN: LUGAR DE NACIMIENTO: LUGAR DE RESIDENCIA: PERSONA RESPONSABLE: FECHA DE ELABORACIÓN:

Martha Azucena Vera Gordillo 79 años 14 de agosto de 1940 Femenino Viuda Primaria Ama de casa/ tienda de abastos San Isidro-Manabí-Ecuador San Isidro del Inca-Quito-Ecuador Carmen Vera (Hija) 08/04/19

MOTIVO DE CONSULTA:

No sabe el por qué la contra refirió un doctor del Eugenio Espejo al HIAM

PÉRFIL DEL PACIENTE ENFERMEDADES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: CONGÉNITAS: ENFERMEDADES DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIA: ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD: CIRUGÍAS TRANSFUSIONES: ALERGIAS: HOSPITALIZACIÓN HÁBITOS NO PERNICIOSOS:

Niega Niega Niega Niega Niega Insuficiencia Renal

MICCIONALES: DEPOSICIONALES: OTROS:

3 comidas al día, no tiene buen apetito 4 horas, no lleva a un sueño perfecto 3-4 veces en el día 1 vez cada 4 días Ninguna

ALCOHOL: TABACO: DROGAS:

SÍ 1 vez por mes NO NO

MENARQUIA:

14 años

ALIMENTACIÓN: SUEÑO:

HÁBITOS PERNICIOSOS:

Niega

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

RELACIONES SEXUALES: EDAD DE INICIO: REGULARIDAD: FRECUENCIA:

No recuerda -------

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO DOLOR:

Niega

TIPO: INICIO: REGULARIDAD: SUSPENSIÓN: DESEO DE PROCREACIÓN:

No utilizó ----------

CANTIDAD: COLOR: OLOR: PRURITO: DISURIA: ARDOR:

Nula --------------------------

CLIMANTERIO:

No tomo hormonas 47 (paciente en postmenopausia)

ANTICONCEPCIÓN:

No posee

LEUCORREA:

MENOPAUSIA: HISTORIAL OBSTETRICO:

G: 4 P: 4 C: 0 NV:4 HV:3

OTROS: MAMOGRAFÍA: PAP:

HISTORIA FARMACOLÓGICA:

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RIESGO SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR

-

Niega Niega

Furosemida 40 mg una vez al día Levotiroxina 50 mg dos veces al día Losartan 50 mg dos veces en el día

Dos hijos con tuberculosis hace 37 años VIVIENDA SERVICIOS NÚMERO DE HABITACIONES PERSONAS DENTRO DEL HOGAR CRIANZA DE ANIMALES SITUACIÓN ECONÓMICA

SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES DELIRIO: VÉRTIGO: SINCOPE: INCONTINENCIA: DEPRIVACIÓN VISUAL:

Propia Todos 2 Vive sola No mascotas Vive del bono

No No Niega Niega No

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO DEPRIVACIÓN AUDITIVA: POSTRACIÓN CRÓNICA INSOMNIO ESTREÑIMIENTO: CAÍDAS: DOLOR CRÓNICO:

No No No Sí No No

Paciente negativa, independiente, con mala memoria y bajo estado de animo

PERSONALIDAD:

-

Madre con cáncer al estómago Hermano mayor y menor con diabetes Tercer hijo con hipotiroidismo Segundo hijo y ultimo hijo con antecedentes de tuberculosis, fallecimiento del ultimo hijo por tal causa

-

ANTECEDENTES FAMILIARES:

DATOS COMPLEMENTARIOS DISPONIBLES:

Familiograma

Franklin Vera

Azucena de Jesus Gordillo (Cáncer)

1940 79

Mathias Ignacio (Diabetes)

Ambar

87

Martha

Fernando (Diabetes)

Jose Marìa

1969

1976

1975

50

43

44

Carmen

Franklin

12

Adrian Angel (Hipotiroidismo)(Tuberculosis)

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente acude el día de hoy sin saber el por que le agendaron una cita en clínica de crónicos.

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

No refiere

EXPLORACIÓN FÍSICA: EXAMEN FÍSICO GENERAL:

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO SIGNOS VITALES

PESO: TALLA: IMC: FC: FR: TA: Tº:

67,85 kg 1, 49 m 30,56 77 lpm 16 rpm 132/65 36,7

ESTADO DE CONCIENCIA:

Vigilia Mala orientación en tiempo, pero buena orientación en espacio

IMPRESIÓN GENERAL

HÁBITO CONSTITUCIONAL: ESTADO NUTRICIONAL: HIDRATACIÓN:

Brevilineo Normal Hidratada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CABEZA Y CUELLO: CABEZA POSTURA: TAMAÑO: FORMA: SALIENTES ANATÓMICAS ANORMALES DEPRESIONES

Normal Normocéfala Mesocefalia

CANTIDAD: DISTRIBUCIÓN: IMPLANTACIÓN: CALIDAD

Normal Normal Normal, alta Fina Escaras en temporal

No No

CUERO CABELLUDO:

LESIONES: FRENTE:

Amplia

CEJAS: PÁRPADOS:

Sinoforidia Normal

región

OJO: EJE VISUAL: CRISTALINO: CONJUNTIVA: ESCLEROTICA: CORNEA: IRIS:

Estrabismo Convergente Transparente Pálida Opaca Anillo de KayserFleischer Coloración café

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO

NARIZ:

PUPILAS:

Isocoria, buena difracción de la luz, redondas regulares, buena acomodación

FORMA:

Normal

LABIOS: MUCOSA ORAL:

Buena hidratación Rojiza. Lisa, húmeda Buena hidratación, Lengua Saburral Implantación de placa dental en maxilar superior e inferior

BOCA:

LENGUA: DIENTES:

OÍDO: PABELLÓN AURICULAR: COLOR: Rojiza PIEL: Seca CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Membrana timpánica Opaca Cerumen: Amarilla CUELLO: Simetría No se palpa tiroides Ganglios ausentes EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN: INSPECCIÓN: CONTORNO:

INTEGRIDAD DE LA PIEL: AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS: PALPACIÓN:

Distensión generalizada con el ombligo revertido Normal

Aumentados Material solido palpable a nivel de flanco derecho

FASE II LISTA DE PROBLEMAS: Paciente femenino de 69 años Problema Nº 1:

Hipotiroidismo Detectado hace 27 años, paciente controlada bajo tratamiento con levotiroxina de 50 mg dos

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA IDIS-COMUNITARIO

Problema Nº 2:

Problema Nº3:

veces al día, no refiere antecedentes patológicos y no patológicos que influyan con el inicio o la aparición de la enfermedad. Insuficiencia Renal Al paciente no se le puede entender la especificación y no existe historial de medicamentos ni ingreso al hospital del día Estreñimiento Paciente refiere realizar la deposición 1 vez cada cuatro días incluso 1 vez cada semana o 15 días por lo cual se le ha administrado lactulosa sin modificación del síntoma aparente, no refiere antecedentes comparados con esta patología.

PLANES: DIAGNÓSTICO

-

TERAPÉUTICO

-

EDUACACIONALES

Realizar pruebas de rutina para hipotiroidismo Buscar información relevante a la hospitalización del paciente Derivar a Psicología por el estado de animo Administrar laxantes osmóticos Furosemida 40 mg una vez al día Levotiroxina 50 mg dos veces al día Losartan 50 mg dos veces en el día

Realizar talleres de memoria y de adherencia a la enfermedad.