Refrat Femina Radial, Ulnar, Median Nerve Palsy.docx

REFERAT RADIAL NERVE PALSY, ULNAR NERVE PALSY DAN MEDIAN NERVE PALSY

Oleh : Femina Putri Meetaliasari, S.Ked J510185108

Pembimbing : dr. Tresna Angga Basunanda, Sp.OT

KEPANITERAAN UMUM SMF/BAG ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RSUD DR. HARJONO PONOROGO 2018

REFERAT RADIAL NERVE PALSY, ULNAR NERVE PALSY DAN MEDIAN NERVE PALSY

Oleh : Femina Putri Meetaliasari, S.Ked J510185108

Tugas ini dibuat untuk persyaratan program kepaniteraan umum pada hari tanggal November 2018

Pembimbing: dr. Tresna Angga Basunanda, Sp.OT

(..........................................)

Dipresentasikan dihadapan: dr. Tresna Angga Basunanda, Sp.OT

(..........................................)

KEPANITERAAN UMUM SMF/BAG ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA RSUD DR. HARJONO PONOROGO 2018

,

BAB I PENDAHULUAN Nervus perifer dapat cedera di bagian manapun sebagai dampak dari trauma maupun kompresi. Fitur klinis bergantung pada letak lesi. Sebagai aturan umum, lebih proksimal situs lesi, lebih besar otot ekstensor yang terkena dampaknya. Fitur karakteristik dari lesi N.radialis proksimal (letak tinggi) adalah wrist drop, dimana pasien

tidak

mampu

mengekstensikan

pergelangan

tangan

atau

sendi

metakarpofalangeal. Lesi pada beberapa situs dapat lebih lanjut mengakibatkan gangguan sensoris (nyeri, tebal/mati rasa, kesemutan), khususnya pada daerah sensoris eksklusif dari R.superfisialis pada sisi radial dari dorsum (spatium interosseum pertama diantara ibu jari dan telunjuk). Lesi nervus ulnaris menyebabkan claw hand, dan lesi nervus medianus menyebabkan ape hand.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Cedera nervus adalah kerusakan yang menyebabkan suatu kelainan fungsional dan struktural. Kelainan dapat dihubungkan dengan adanya bukti klinis, elektrografis dan atau morfologis yang menunjukkan terkenanya saraf tersebut atau jaringan penunjangnya.

B. ANATOMI 1. Nervus radius Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis dan merupakan terusan dari korda posterior, dengan serabut saraf dari C6, C7, C8 dan T1. Mulai pada tepi bawah muskulus pektorialis minor sebagai lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakllialis. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini mengikuti lekukan spiral (musculospiral groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda

dari

arten

brakhialis.

Setelah

mencapai

septum

intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, saraf ini dapat diraba.

2. Nervus Ulnaris Setelah keluar dari pleksus brachialis melewati axila dan berjalan di brachium dan antebrachium pada bagian otot-otot flexor namun lokasinya agak ke sebelah medial (mendekat ke bagian tubuh). Pada daerah siku (cubiti) nervus ulnaris melewati sebuah cekungan (sulcus)diantara epicondilus medialis dan olecranon, sulcus tersebut dinamakan sulcus ulnaris. Di pergelangan tangan nervus ulnaris melewati guyons canal. 3. Nervus Medianus Nervus medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan fasikulus medialis. Ia membawa serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.6, C.7, C.8, dan T.1. Otot-otot yang dipersarafinya ialah otot-otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator quadratus), flexi phalanx paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari (mm.lumbrikales sisi radial), flexi jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada sendi

metakarpophalangeal (mm.lumbrikales dan mm.interoseae sisi radial), flexi jari sisi radial di sendi interphalangeal (mm.fleksor digitorum profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.opones polisis dan m.abduktor polisis brevis). Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan, kecuali daerah ulnar selebar 1 1/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya adalah kulit yang menutupi phalanx kedua dan phalanx ujung jari telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis.

C. ETIOLOGI Kelainan nervus dapat disebabkan oleh beberapa faktor. 1. Trauma Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan saraf akibat suatu dislokasi. 2. Infeksi. Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepra dan TBC. Dapat mengenai satu saraf atau lebih.

3. Neoplasma D. PATOFISIOLOGI Trauma ataupun kompresi pada nervus di berbagai titik sepanjang jarasnya akan menyebabkan denervasi dari otot-otot ekstensor/supinator juga parastesia pada distribusi sensorik nervus, yang menyebabkan nyeri, kelemahan dan disfungsi.6 Cedera saraf dari kompresi maupun traksi bergantung pada intensitas dan durasi.4 Saddon mengklasifikasikan cedera saraf menjadi 3 kategori23 : 

Pertama, yaitu neuropraxia, episode transien dari parese motorik dengan sedikit, atau tanpa disfungsi sensorik dan/atau otonomik. Tanpa disrupsi dari saraf, hingga dengan mengurangi tekanan kompresi, gejala akan segera menghilang.



Kedua, yaitu axonotmesis, biasanya terjadi setalah closed fracture atau dislokasi. Sebuah lesi saraf dengan derajat lebih parah dimana dengan disrupsi axon namun selubung Schwann masih baik. Terdapat parese motorik, sensorik, hingga otonomik. Penyembuhan dapat terjadi dengan menghilangkan tekanan kompresi dan regenerasi axon.



Ketiga, neurotmesis adalah cedera paling serius, dimana saraf dan selimutnya terdisrupsi. Sehingga ketika proses penyembuhan telah selesai, perbaikan tidak dapat kembali sempurna, oleh karena hilangnya kontinuitas saraf.

E. GEJALA KLINIS Cedera nervus akut biasanya terlewat, terutama jika dihubungkan dengan fraktur atau dislokasi. Gejala mungkin akan tertutupi. Oleh karena itu, wajib untuk melakukan tes fungsi nervus sesuai dengan letak traumanya. Pemeriksaan nervus juga wajib dilakukan setelah selesai

operasi karena biasanya nervus dapat cedera selama berjalannya operasi. Tanyakan pada pasien apakah ada mati rasa, kesemutan, atau kelemahan otot pada area target lalu cek bagian yang terkena misalnya wrist drop pada Radial nerve palsy, kelemahan pada otot yang spesifik serta penurunan sensitivitas. Jika ada cedera nervus, sangat penting untuk mengecek adanya cedera vaskuler.

F. DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA Anamnesis : Jika ada cedera nervus, pada kebanyakan kasus selain harus menentukan level cedera, penting juga untuk mendiagnosis tipe injuri dan derajat kerusakannya. Cedera nervus pada low injury biasanya terjadi neurapraxia dan pada injuri berat dan luka terbuka biasanya terjadi axonotmesis

atau neurotmesis. Pada kasus yang masih

meragukan mungkin gejala perbaikan terjadi beberapa minggu setelahnya, kecuali nervus yang terputus. Musculus yang disuplai oleh nervus harus dicek ulang karena regenerasi nervus terjadi 1 mm/hari sehingga dapat memberi estimasi waktu perbaikan pada otot terdekat dengan injuri. Pada luka terbuka sebaiknya Eksplorasi harus langsung dilakukan.

Pemeriksaan fisik dan penunjang: 1. pemeriksaan kekuatan otot Medical research council scale :

2. Tinel sign Tanda umum pada perbaikan nervus adalah rasa tersetrum pada perkusi nervus. Setelah beberapa minggu, sensitivitas harus semakin terasa 3. Stereognosis Tes kemampuan untuk mengenali obyek dengan meraba lalu menyebutkan benda tersebut dengan mata terpejam 4. Electrodiagnostic test Tes konduksi nervus dan EMG dapat membantu menentukan level dan keparahan injuri, juga untuk mengetahui perkembangan perbaikan nervus. Akan tetapi tes ini tidak terlalu akurat pada minggu awal setelah injuri.

G. RADIAL NERVE PALSY, ULNAR NERVE PALSY, MEDIAL NERVE PALSY A. Nervus Radialis Nervus radialis mungkin terluka di elbow, lengan atas maupun pada axilla. Low lesion : biasanya terjadi karena fraktur atau Dislokasi pada Elbow, atau pada luka terbuka atau kecelakaan saat operasi. Pasien tidak bisa ekstensi sendi metacarpophalangeal. High lesion : terjadi pada fraktur Humerus atau setelah pemasangan Tourniquet yang terlalu lama. Juga bisa terjadi pada pasien yang tidur dengan lengan bagian dalam tertekan Sandaran kursi (saturday night palsy). Hal ini akan menyebabkan Wrist drop di mana terjadi kelemahan pada wrist ekstensor Dan sedikit kehilangan Sensorik pada punggung tangan pada basis ibu jari. Very high lesion : biasanya terjadi karena tekanan di aksila (crutch palsy) sehingga muskulus trisep menjadi lemah. Pada injuri yang disebabkan oleh tekanan (crutch, torniquet, saturday night paksy, fractur humerus), Lesi biasanya axonotmesis dan terjadi perbaikan spontan jika sudah tidak ada kompresi. Tata Laksana : -

Jika tidak ada perbaikan setelah delapan sampai 12 minggu, nervus harus di Eksplorasi dan dilakukan grafting.

-

Luka terbuka harus di eksplorasi dan dilakukan grafting sesegera mungkin.

-

Pada fraktur humerus,

jika yakin tidak ada injuri nervus

sebelum operasi tetapi gejala terlihat setelah operasi, maka kemungkinan terjadi iatrogenic injuri Dan nervus harus segera di Eksplorasi dan diperbaiki. -

Pada semua kasus saat tahap recovery, wrist harus diposisikan ekstensi dan sendi metacarpophalangeal dan sendi-sendi jari dibiarkan bergerak.

-

Pada Lesi nervus radialis yang tidak ada perbaikan, disabilitas dapat diatasi dengan tendon transfer yang sesuai.

B. Nervus Ulnaris Injuri pada nervus ulnaris biasanya terjadi dekat dengan wrist atau dekat dengan elbow, disamping itu luka terbuka dapat merusak nervus pada level apapun. Low lesion dapat disebabkan oleh penekanan atau pada laserasi wrist. Jari tangan membentuk cakar dan terjadi Paralisis pada ototnya. Terjadi kelemahan abduksi jari Dan terjadi kesulitan untuk adduksi ibu jari sehingga sulit untuk menjepit ( Froment's test ). Terjadi kehilangan sensasi pada Sisi ulna dan sebagian jari. High lesion biasanya terjadi pada fraktur elbow, juga pada malunion yang membuat cubitus valgus dengan ketegangan pada nervus yang melewati epicondylus medial. Perlu di ingat bahwa gejala nervus ulnaris juga bisa disebabkan karena nervus terjepit pada cubital tunnel, terutama pada pasien yang berbaring dalam waktu yang lama dengan Elbow flexi dan tertekan tempat tidur.

Deformitas tidak selalu terlihat dan clawed hand sangat minimal. Tetapi kelemahan motorik dan sensorik nya sama dengan Low lesion. Tata Laksana : -

Eksplorasi dan Jahitan pada nervus ulnaris yang terpotong lebih mudah dilakukan dibanding nervus yang lain. Jika perbaikan tidak ada, fungsi tangan lemah secara signifikan karena terjadi kehilangan kekuatan untuk flexi metacarophalangeal, abduksi jari, menjepit dan menggenggam.

-

Transfer tendon mungkin dilakukan, tetapi biasanya membaik tidak terlalu signifikan.

C. Nervus Medianus Nervus medianus biasanya terluka jika dekat pada wrist atau diatas lengan bawah. Low lesion mungkin bisa dikarenakan nervus terpotong di depan pergelangan atau pada Carpal Dislokasi. Thenar eminence cekung dan abduksi ibu jari serta oposisinya lemah. High lesion biasanya terjadi pada fraktur lengan bawah atau Dislokasi elbow, tetapi luka tusuk atau luka tembak juga dapat menyebabkan kerusakan pada level apapun. Tanda dapat terlihat sama dengan low lesion tetapi sebagai tambahan, terjadi kelumpuhan fleksor ibu jari, telunjuk dan jari tengah. Tata Laksana : -

Jika nervus terpotong, jahitan dapat dilakukan. Nerve graft

dapat diletakkan pada gap. -

Jika tidak ada perbaikan, disabilitas mungkin terjadi karena kehilangan sensorik.

-

Transfer tendon dapat memperbaiki fungsi oposisi ibu jari, tetapi tidak dapat mengembalikan fungsi untuk merasakan sensasi dengan baik.

BAB III KESIMPULAN

Cedera nervus adalah kerusakan yang menyebabkan suatu kelainan fungsional dan struktural. Cedera saraf pada ekstremitas superior meliputi cedera nervus radialis, medianus dan ulnaris. Palsy nervus dapat disebabkan oleh mekanisme trauma, infeksi, neoplasma, dan lain-lain. Dari anamnesis ditanyakan mekanisme cedera, lalu apakah mati rasa, kesemutan atau kelemahan otot dan gejala lain. Pemeriksaan sensorik dan motorik dilakukan sesuai dengan bagian yang dipersarafi. Pemeriksaan penunjang juga dapat dilakukan seperti EMG. Penatalaksanaan cedera nervus sesuai dengan derajat keparahannya (axonotmesis, neuropraxia dan neurotmesis). Pemeriksaan fungsi nervus harus dilakukan sebelum dan sesudah operasi. Transfer tendon mungkin dapat menjadi pilihan terapi, namun tidak memberikan perbaikan secara signifikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, Solomon’s : System of Orthopaedics and Trauma 10th edition : CRC Press; 2018 2. Morton D, Foreman KB, Albertine K. Gross Anatomy: The Big Picture. Unites States of America: McGraw-Hill; 2011 3. Marieb, E., R.N., Ph.D; Mallatt, J., Ph.D. & Wilhelm, P., Ph.D. (2008), Human Anatomy (5th ed.), San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings, p. 188 4. Martini, Frederic H, Timmons Michael J, Tallitsch Robert B. Human Anatomy:The Skeletal System . Seventh Edition: Pearson Education; 2012. 5. Saladin: Anatomy & Physiology: Chapter 8, Skeletal Function.pg: 273-277. Third Edition: The McGraw−Hill;2003, 6. Moore L Keith,Dalley F Arthur: Clinically Oriented Anatomy: Chapter 6, Upper Limb.Pg: 728-739.Fifth Edition:Lippincott Williams & Wilkins;2006 7. Engineer NJ, Hazani R, Wilhelmi BJ. Variations in the anatomy of the third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third common digital nerve with carpal tunnel release.Eplasty [serial online]. Oct 8 2008;8:e51 8. Swenson Rand,Catlin Brian, Lyons John. Basic Human Anatomy. Chapter 8: The shoulder and axilla. O'Rahilly 2008 9. Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray’s Anatomy for Students; 2005 10. Sahin B, Seelig LL. Arterial, neural and muscular variations in the upper limbs of a single cadaver. Surg Radiol Anat. 2000;22(5-6):305-8. 11. Somaiah Aroori, Roy AJ Spence. Review.Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J 2008; 77 (1) 6-17

12. Lundborg G, Dahlin LB. The pathophysiology of nerve compression. Hand Clin. May 1992;8(2):215-27. 13. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359. 14. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1982.p.370-371 15. Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601. 16. Gunderson CH. Quick Reference to Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1982.p.370-371. 17. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. Lakeland (Florida) : Greenberg Graphics; 1994.p.414-419. 18. Ulnar Nerve Entrapment in Guyon’s Canal Due to Recurrent Carpal Tunnel Syndrome: Case Report. Turkish Neurosurgery 2011, Vol: 21, No: 3, 435-437 19. Aguiar PH, Bor-Seng-Shu E, Gomes-Pinto F, Almeida- Leme RJ, Freitas AB, Martins RS, et al. Surgical management of Guyon's canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist: report of two cases. Arq Neuropsiquiatr. Mar 2001;59(1):106-11 20. John Imboden, David B.Hellmann, John H Stone: Current Rheumatology Diagnosis And Treatment.Second edition: Mc-Graw Hill Companies. 21. Ramavath Ashok Lal,Sakamuri Raj. Guyons canal syndrome due to accessory palmaris longus muscle:aetiological classification: a case report. Cases Journal 2009, 2:9146 22. Cowdery S. R., Preston D. C., Herrmann D. N., Logigian E. L. Electrodiagnosis of ulnar neuropathy at the wrist. Neurology 2002; 59:420427.

23. John B. Imboden, David B. Hellmann, John H. Stone.CURRENT Rheumatology Diagnosis & Treatment. Chapter 6. The Patient with Hand, Wrist, or Elbow Pain.Second Edition.2004.The McGraw-Hill Companies. 24. Ozdemir O. Calisaneller T. Altinors N. Compression of the ulnar nerve in Guyon's canal by an arteriovenous malformation. J Hand Surg 32(5):600-1, 2007 25. Vance RM, Gelberman RH: Acute ulnar neuropathy with fractures at the wrist. J Bone Joint Surg Am 1978, 60:962-965 26. Gore DDR: Carpometacarpal dislocation producing compression of the deep branch of ulnar nerve. J Bone Joint Surg Br 1971, 53:1387-1390 27. Taylor AR: Ulnar nerve compression at the wrist in rheumatoid arthritis.J Bone Joint Surg Br 1974, 56:142-143