Referat_perdarahan_post_partum.docx

REFERAT PERARAHAN POST PARTUM

Disusun oleh: Annisa Yunita Rani

1102014035

Pembimbing:

dr. Husny B. Sismawan, Sp.OG

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI AN GINEKOLOGI RSUD ARJAWINANGUN PERIODE 28 JANUARI – 6 APRIL 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

DAFTAR ISI

Halaman DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .................................................................................................. iii DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Perdarahan Pascasalin .................................................................. 3 2.2. Klasifikasi .................................................................................................. 3 2.3. Etiologi ....................................................................................................... 3 2.3.1. Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta ................................. 4 2.3.2. Robekan jalan lahir ........................................................................ 5 2.3.3. Inversio uteri .................................................................................. 6 2.3.4. Defek koagulopati .......................................................................... 7 2.4. Gejala Klinis................................................................................................. 9 2.5. Diagnosis .................................................................................................... 10 2.6. Pencegahan ................................................................................................. 13 2.7. Penatalaksanaan ......................................................................................... 13 2.8. Komplikasi ................................................................................................. 29 2.9. Prognosis .................................................................................................... 30

BAB III KESIMPULAN

31

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 32

ii

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1.

Penilaian Klinik............................................................................. 12

Tabel 2.2.

Gejala pada Perdarahan Obstetri ................................................... 14

Tabel 2.3.

Jenis Uetrotonika dan Cara Pemberian ......................................... 15

Tabel 2.4.

Hasil – hasil Darah yang Digunakan untuk Mengoreksi Cacat Pembekuan .................................................................................... 29

iv

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Kompresi Bimanual Interna ............................................................. 19 Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Eksterna............................................................ 19 Gambar 2.3 Ligasi a. Uterina ................................................................................ 20 Gambar 2.4 Ligasi a. Iliaca Interna ....................................................................... 21 Gambar 2.5 Uterine Compression Suture ............................................................. 21 Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan ................................... 23 Gambar 2.7 Teknik Pengeluaran Plasenta Cara dari Brandt ................................. 24 Gambar 2.8 Cara Manual dalam Melakukan Reposisi Uterus yang Mengalami ...... Inversi ................................................................................................ 26 Gambar 2.9 Huntington Manuver ........................................................................ 27 Gambar 2.10 Cara Memperbaiki Robekan Cervix ................................................ 28

BAB I PENDAHULUAN Perdarahan adalah masalah yang sangat penting di bidang obstetri dan ginekologi. Dalam bidang obstetri, perdarahan hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin.1,2 Perdarahan postpartum adalah penyebab utama kematian maternal secara dunia luas dan merupakan penyebab tunggal kedua kematian utama ibu, peringkat di belakang preeklampsia atau eklampsia. Perdarahan dalam bidang obstetri dapat terjadi baik dalam masa kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Maka dari itu, perdarahan yang terjadi dalam masa-masa tersebut harus kita anggap sebagai suatu keadaan yang akut dan serius. Setiap wanita hamil, dan nifas yang mengalami perdarahan harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, sehingga selanjutnya dapat diberikan pertolongan yang tepat, hal ini diharapkan secara tidak langsung dapat mengurangi angka kematian ibu. 1,2,3,4 Di dunia ini setiap menit seorang perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinannya. Dimana 1400 perempuan meninggal setiap hari atau lebih dari 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 228 per 100.000 kelahiran hidup dan dengan angka kelahiran 17 kelahiran per 1000 penduduk maka setiap jam terdapat 1 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab.6 Menyadari kondisi tersebut, Departemen Kesehatan sejak tahun 1990 telah menyusun Rencana Strategis (Renstra) jangka panjang dalam upaya penurunan angka kematian ibu dan kematian bayi baru lahir. Dalam Renstra ini difokuskan pada kegiatan yang dibangun atas dasar sistem kesehatan yang mantap untuk menjamin pelaksanaan intervensi dengan biaya yang efektif berdasarkan bukti ilmiah yang dikenal dengan sebutan Safe Motherhood. Gerakan ini ditindaklanjuti dengan Gerakan Sayang Ibu di tahun 1996, dan pada tahun 2000 kemenkes mencanangkan "Making Pregnancy Safer (MPS)" melalui tiga pesan kunci. Tiga

1

2

pesan kunci MPS itu adalah setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran. Kemudian pada tahun 2012, kemenkes meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal Survival(EMAS) 6 Karena pentingnya penanganan dalam perdarahan di bidang obstetri, maka kali ini akan dibahas lebih lanjut tentang pentingnya penanganan perdarahan, khusunya dalam hal ini penanganan terhadap perdarahan pasca salin.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi

Perdarahan pascasalin adalah kehilangan darah > 500 ml melalui jalan lahir setelah kala tiga (plasenta lahir) dan > 1000 pada operasi sesar dalam 24 jam pertama setelah anak lahir (1). Sebenarnya pada wanita yang hamil normal akan mengalami penambahan volume darah sekitar 30-60%, hal ini menyebabkan adanya toleransi pada wanita yang mengalami perdarahan pascasalin. Selain itu sekitar 5% wanita yang melahirkan dengan persalinan normal mengalami perdarahan > 1000ml.1,4,7 Oleh karena itu, sebagai patokan, setelah persalinan selesai maka keadaan disebut “aman” bila kesadaran dan tanda vital ibu baik, kontraksi uterus baik, dan tidak ada perdarahan aktif/merembes dari vagina.17 Setiap penurunan 3% Ht dibandingkan dengan Ht sesaat sebelum persalinan diperkirakan terjadi perdarahan 500ml.1 2.2. Klasifikasi 1,2,4,7 1.

Perdarahan pascasalin primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi sampai 24 jam setelah anak lahir.

2.

Perdarahan pascasalin lanjut (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam hingga 1-2 mingggu masa nifas.

2.3 Etiologi 17 1.

Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta a. Hipotonia – atonia uteri b. Retensio Plasenta

2.

Trauma jalan lahir a. Episiotomi yang melebar b. Robekan perineum, vagina, atau cervix

3

4

c. Ruptur uteri 3.

2.3.1

Gangguan koagulasi

Perdarahan dari tempat melekatnya plasenta A. Hipotonia – Atonia Uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk mempertahankan kontraksi dan retraksi normalnya. Hal ini yang sering menyebabkan terjadinya perdarahan pascasalin (angka kejadiannya antara 75- 90%). Pada persalinan normal, setelah bayi lahir akan didapatkan perdarahan sebanyak 200-600 ml sebelum tarikan dinding miometrium akibat kontraksi dari uterus. Hal tersebut

menyebabkan

pembuluh

darah

akan

mengalami

pemendekan dan pelekukan sehingga akan diikuti dengan lepasnya tempat pelekatan plasenta. Jadi bila didapatkan kontraksi uterus yang tidak baik akan menyebabkan pembuluh darah tetap terbuka, sehingga perdarahan terus berlangsung. 1,8,9,10 Faktor- faktor yang meningkatkan risiko terjadinya atonia uteri adalah : 1,2,7,10 1. Anestesi umum 2. Uterus yang sangat teregang 3. Perfusi miometrium yang buruk 4. Persalinan lama 5. Persalinan yang terlalu cepat 6. Persalinan dengan induksi / augmentasi 7. Multiparitas 8. Riwayat atonia uteri 9. Kelainan uterus 10. Preeklampsi – eklampsi 11. Khorioamnionitis

5

B. Retensio Plasenta Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam 1/2 jam setelah bayi lahir. 1,17 Hal-hal yang menyebabkannya adalah : 1.

Plasenta belum dapat terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat di dalam, yang kemudian dibagi menjadi: a. Plasenta adhesiva, yaitu pada desidua endometrium lebih dalam b. Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai miometrium c. Plasenta akreta, yang lebih dalam menembus miometrium tapi belum sampai menembus serosa d. Plasenta perkreta, menembus hingga serosa atau peritoneum dinding rahim.

2.

Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Atau karena adanya lingkaran kontriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III yang akan menghalangi plasenta keluar (Plasenta inkarserata).

2.3.2

Robekan Jalan Lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina,

6

forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan, yang terberat, ruptura uteri. Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaknya

dilakukan

inspeksi

yang

teliti

untuk

mencari

kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yag terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya, karena ada robekan atau sisa plasenta, pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai spekulum unuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena ruptur uteri dapat diduga pada persalinan macet/kaset, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intra abdominal. Semua titik sumber perdarahan harus diklem, diikat dan dijahit dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. 17

2.3.3

Inversio Uteri 2,17

Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya ke dalam cavum uteri. Hal ini biasanya disebabkan penarikan yang kuat terhadap tali pusat saat pengeluaran plasenta yang melekat di fundus, atonia uteri, serviks masih terbuka yang mendapat tekanan dari atas atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (batuk atau bersin). Peristiwa ini sebenarnya jarang ditemukan, dan terjadi secara tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Menurut perkembangannya, inversio uteri dibagi menjadi: 1. Inversio uteri ringan Fundus uteri terbalik menonjol dalam cavum uteri, namun belum keluar dari rongga rahim 2. Inversio uteri sedang Fundus uteri terbalik dan sudah masuk dalam vagina 3. Inversio uteri berat

7

Uterus dan vagina semua terbalik dan sebagian sudah keluar dari vagina. Ada pula yang membagi menjadi inversio uteri inkomplet (1) dan (2); dan komplit (3). Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda: syok karena kesakitan, perdarahan banyak bergumpal, di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang melekat. Bila baru terjadi, maka prognosis baik, tetapi sudah cukup lama maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.

2.3.4

Defek koagulopati 1,3

Menurut DeLee, wanita dengan plasenta yang terlepas akan mengalami hemofili sementara. Hal ini dikaitkan dengan hipofibrinogenemia,

yang

dapat

menyebabkan

terjadinya

koagulasi intravaskuler. Hal ini akhirnya sering disebut sebagai koagulopati konsumptif atau koagulasi intravaskuler diseminata. Saat terjadi solutio plasenta, sejumlah kecil cairan amnion dapat bocor ke dalam pembuluh darah dan tromboplastin pada cairan amnion ini akan memicu terjadinya koagulopati konsumptif. Dan

pada

pasien

purpura

yang

memiliki

kecenderungan

trombositopenia idiopatik mempunyai trombosit ddengan fungsi abnormal atau pemendekan masa hidup. Hal ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan.

Untuk memudahkan dalam mengingat etiologi dari perdarahan pascasalin ini, dapat diringkas dengan ”4T” yaitu tonus, tissue, trauma, dan trombosis.3

TONUS Penyebab perdarahan pascasalin yang akut dan berat seringkali disebabkan oleh lemahnya kekuatan kontraksi miometrium, sehingga dapat menghasilkan

8

komplikasi yang lebih berat dimana terjadi syok hipovolemik. Atonia uteri terjadi karena sebab-sebab yang telah dikemukakan sebelumnya. Kurangnya kontraksi otot uterus ini juga bisa disebabkan karena kelelahan otot akibat dari persalinan yang terlalu lama atau juga bisa karena perangsangan. Juga bisa karena obat-obat yang dapat menurunkan kekuatan kontraksi seperti; halogen, nitrat, NSAID, MgSO4, dan nifedipine. 3

TISSUE Pada dasar plasenta biasanya didapatkan lapisan bahan fibrinoid yang disebut dengan “lapisan nitabuch”. Hal ini berkaitan dengan pelepasan plasenta saat uterus yang berkontraksi. Tapi pemisahan plasenta dari lapisan ini dapat terganggu bila vili penempel plasenta berkembang ke bawah ke dalam miometrium sehingga mengganggu lapisan tersebut. Seperti pada plasenta akreta, dimana tak terdapat lapisan ini sehingga plasenta akan melekat pada miometrium, sehingga bila terlepas sebagian akan menyebabkan perdarahan yang sangat banyak. Hal ini dikarenakan miometrium tak dapat berkontraksi dengan baik untuk menghentikan perdarahan sebab ada sebagian plasenta yang masih melekat.3

TRAUMA Pada persalinan kerusakan jalan lahir dapat terjadi secara spontan ataupun disebabkan oleh tindakan dalam persalinan. Dan pada persalinan per abdomen resiko terjadi perdarahan dua kali lebih besar dibanding per vaginam. Pada bekas operasi sesar, terjadi peningkatan resiko terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri juga bisa didapatkan bila sebelumnya memiliki riwayat robekan total atau robekan dalam. Terjadinya robekan ini termasuk akibat dari fibroidektomi, uteroplasti, reseksi dari serviks dan perforasi uterus akibat peregangan, kuret, biopsi, histeroskopi, laparoskopi atau penggunaan kontrasepsi intra uterina. Trauma juga dapat terjadi pada persalinan yang lama, terutama pada pasien dengan disproporsi sefalopelvik yang relatif maupun absolut dan pada uterus yang telah dirangsang dengan oksitosin atau prostaglandin.3

9

TROMBIN Dalam periode postpartum kelainan pada sistem koagulasi dan pembekuan tidak selalu terjadi pada perdarahan yang banyak, hal ini ditekankan efikasi dari kontraksi dan retraksi untuk mencegah perdarahan. Endapan fibrin pada tempat plasenta, bekuan darah dan suply pembuluh darah memegang peranan penting pada jam-jam dan hari-hari setelah persalinan dimana kelainan pada area ini dapat mencetuskan perdarahan pascasalin sekunder atau eksaserbasi perdarahan karena penyebab lainnya dimana yang paling sering trauma. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia,

dapat

menyebabkan

peningkatan

koagulasi

intravaskular. Disseminated Intravascular Coagulation / Consumptive Coagulopathy Trombositopenia Idiopathic Thrombocytopenic Purpura HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count ) Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

2.4. Gejala Klinis Walaupun perdarahan pascasalin disebabkan oleh berbagai faktor, tetapi didapatkan gejala klinis yang umum yaitu : 1. Perdarahan pervaginam, yang terus menerus setelah bayi lahir 2. Bila berat bisa didapatkan tanda-tanda syok seperti, lemah, gelisah, tekanan darah sulit dinilai, nadi cepat dan lemah, serta penurunan kadar Hb (8gr%) 3. Gejala lain seperti, pucat, ekstremitas dingin, mual.12

10

2.5.Diagnosis Diagnosis pada perdarahan pascasalin harus dicari penyebab utamanya. Dapat dibuat diagnosis :12 1. Berdasar gejala klinis a. Perdarahan setelah anak lahir, tetapi plasenta belum lahir, darah yang keluar biasanya berwarna merah segar. Hal ini biasa disebabkan oleh robekan jalan lahir. b. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri. 2. Inspekulo: robekan pada vagina, serviks atau varises yang pecah. 3. Palpasi uterus: uterus lembek, masih diatas pusat, kontraksi yang kurang baik, biasa merupakan tanda atonia uteri 4. Memeriksa plasenta, apakah lengkap atau tidak kotiledonnya dan selaput ketubannya. 5. Eksplorasi cavum uteri, untuk mencari bekuan darah atau sisa plasenta dan selaput ketuban, robekan rahim. 6. Pemeriksaan lab: a. Tes darah lengkap : Hb, Ht, Tc b. Protrombin Time (PT) dan activated partial tromboplastin time (aPTT): untuk melihat kelainan koagulasi c. Fibrinogen: koagulopati (N= 300-600) 7. Pemeriksaan lain: a. USG b. Angiografi c. D-dimer Pemantauan keadaan ibu pascasalin sangatlah penting, karena pedarahan mungkin terjadi secara cepat dan berat, tetapi bisa juga terjadi perlahan-lahan dan terus menerus sehingga bisa juga menyebabkan ibu jatuh dalam keadaan syok maupun pre syok. Maka dari itu penting sekali pada setiap persalinan kita pantau kadar darah ibu secara rutin, selain itu perlu pengukuran tekanan darah, nadi, pernafasan, serta kontraksi dari uterus ibu dan perdarahan selama 1 jam.12

11

Tabel 2.1 Penilaian Klinik 13

Gejala dan Tanda

Komplikasi

Diagnosis

 Perdarahan segera setelah  anak lahir  Uterus lembek dan tak berkontraksi

Syok

Atonia uteri

 Perdarahan segera setelah  anak lahir   Uterus berkontraksi keras   Plasenta lengkap

Pucat Lemah Menggigil

Robekan lahir

 Plasenta belum lahir  setelah 30 menit bayi lahir  Perdarahan segera   Uterus berkontraksi dan  keras

Tali pusat putus akibat Retensio plasenta traksi Inversio uteri Perdarahan lanjut

 Plasenta atau selaput tidak  lengkap  Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tetapi Sisa plasenta TFU tidak berkurang tertinggal

 Uterus tak teraba   Lumen vagina terisi massa 

Neurogenik syok Pucat

Inversio uteri

 Perdarahan segera  (vagina/intra abdomen)   Nyeri perut hebat 

Syok Perut tegang Nadi cepat

Ruptur uteri

 Perdarahan > 24 jam  setelah anak lahir  Uterus lunak dan lebih  besar

Perdarahan yang bervariasi Perdarahan dan bau pascasalin lambat Anemia

jalan

12

Tabel. 2.2 Gejala pada perdarahan obstetri 14 Tekanan darah (sistole)

Gejala

Derajat syok

Normal

Palpitasi, takikardi, sakit kepala

Kompensasi

1000-1500 mL (15-25%)

80-10mmHg

lemah, takikardi, berkeringat

Ringan

1500-2000 (25-35%)

70-80mmHg

Gelisah, oliguri

Sedang

2000-3000 mL (35-50%)

50-70mmHg

kolaps, sesak nafas, anuria

Berat

Kehilangan darah

500-1000 (10-15%)

2.6. Pencegahan Penanganan aktif dari pedarahan kala 3 ini adalah kombinasi dari 3: 1. Pemberian uterotonik (misal oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan 2. Pemotongan tali pusat secara cepat 3. Penarikan tali pusat dengan lembut ketika uterus berkontraksi baik.

2.7. Penatalaksanaan A. Penatalaksanaan Umum13,14 Penanganan pada perdarahan pascasalin ditujukan untuk mengembalikan sirkulasi darah normal, maka perlu dilakukan tindakan secara cepat dan tepat. Terapi yang terbaik adalah pencegahan. Maka dari itu perlu kita melakukan : 1. Penilaian keadaan pasien secara tepat 2. Pimpin persalinan yang mengacu pada persalinan yang bersih dan aman 3. Lakukan observasi secara ketat selama 2 jam pascasalin, dan dilanjutkan selama 4 jam pasca persalinan.

13

4. Lakukan penilaian klinik dan siapkan keperluan untuk pertolongan darurat dan untuk persiapan dalam menghadapi komplikasi 5. Atasi syok 6. Pastikan kontraksi uterus baik (keluarkan bekuan darah, masase uterus, uterotonika 10 IU IM, lanjutkan 20 IU dalam 500cc RL/NS 40 tetes/menit) 7. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan periksa kemungkinan robekan jalan lahir 8. Bila perdarahan berlanjut, uji waktu pembekuan 9. Kateterisasi untuk memantau output cairan 10. Cari penyebab dan atasi masalahnya. 11. Setelah perdarahan teratasi (24jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadar Hb : a. Jika Hb kurang dari 7g/dL atau Ht kurang dari 20% (Anemia berat). Berikan transfusi darah dan sulfas ferrous atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 3 bulan b. Setelah 3 bulan, lanjutkan dengan sulfas ferrous atau ferrous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. c. Jika Hb 7-11g/dL, berikan sulfas ferrous atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. d. Jika di daerah endemis cacing gelang (prevalensi 20% atau lebih), berikan albendazole 400 mg per oral sekali atau mebendazole 500 mg per oral sekali atau 100 mg dua kali sehari selama 3 hari, atau levamisole 2,5 mg/kgBB per oral sehari sekali selama 3 hari, atau pyrantel 10 mg/kgBB per oral sekali sehari selama 3 hari. e. Pada daerah endemis tinggi (prevalensi 50% atau lebih) berikan terapi dosis tersebut selama 12 minggu setelah dosis pertama.

14

Tabel 2.3 Jenis uterotonika dan cara pemberian 13,14 JENIS

DAN OKSITOSIN

ERGOMETRIN

CARA

MISOPROSTOL(PGI) 15-Methyl Prostaglandin F2alpha(PGF2α)

Dosis dan cara IV: pemberian awal

40

unit IM

dalam

l

larutan

atau

IV Oral 600 mcg atau

L (lambat) : 0,2 mg

garam

rectal

400

mcg

(Misoprostol) IM : 0,25mg (PGF2α)

fisiologis dengan 60 tetes/menit IM : 10 unit Dosis lanjutan

IV:

20

unit Ulangi 0,2 mg IM Oral : 400 mcg 2-4

dalam

1

L setelah 15 menit.

larutan

garam Bila

masih (misoprostol)

fisiologis dengan diperlukan 40 tetes/menit

IM/IV

jam setelah dosis awal

beri IM : 0,25 mg setiap 15

setiap

4 menit (PGF2α)

jam Dosis maksimal Tidak lebih dari Total 1 g atau 5 Total 1200 mg atau 3 per hari

3

L

larutan dosis

dosis (misoprostol)

dengan oksitosin

Delapan dosis : 2mg (PGF2α)

Kontra indikasi

Pemberian secara bolus

cepat

IV Preeklampsia, / vitium

Nyeri kontraksi

cordis, Asma

hipertensi

Tindakan-tindakan pendukung: 1 1. Dalam keadaan perdarahan yang berlebihan, segera dilakukan pengeluaran plasenta dengan tangan daripada menunggu lahir spontan. Sementara itu darah dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi.

15

2. Inspeksi

dengan

teliti

ke

dalam

saluran

genital

dengan

pencahayaan yang cukup. 3. Hentikan pemberian anestesi umum, oksigen diberikan dengan sungkup muka 4. Sampai darah tersedia, plasma ekspander seperti RL harus dipakai, minimum 1 liter PRC atau darah segar harus ditranfusikan. 5. Perhitungkan resiko-resiko dari tranfusi komponen komponen darah dewasa. 6. Kalau tekanan darah menurun, tinggikan kaki 7. Pada atonia uteri, dianjurkan melakukan pijatan pada rahim dan kompresi pada aorta 8. Jarang sekali diperlukan tranfusi trombosit kriopresipitat atau plasma segar yang dibekukan.

Pemeriksaan fungsi koagulasi

(PTT, PT, hitung trombosit) harus dilakukan setelah pemberian setiap 5-10 unit darah.

Jika ada hipofibrinogenemia, haruslah

diberikan fibrinogen dalam kriopresipitat atau plasma segar yang dibekukan secara IV. Jika ada trombositopenia berat (20.000/mm3 atau kurang), harus diberikan 6-10 pak trombosit untuk menaikkan hitung trombosit sebesar 15.000 -60.000 / mm3 9. Pemeriksaan USG untuk mengetahui adanya sisa plasenta yang tertahan di dalam rahim pada perdarahan post partum akut atau yang tertunda sangat berguna sekali.

B. Penatalaksanaan khusus berdasarkan etiologi Penatalaksanaan Atonia uteri 1,2 -

Lakukan penilaian klinik

-

Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan masase uterus

16

-

Derivat oksitosin 20-40 unit oksitosin dalam satu liter cairan IV pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan rahim dalam keadaan kontraksi. 2

-

Derivate ergot Jika pemberian infuse oksitosin cepat tidak efektif, maka diberikan metilergonovin 0,2 mg IM atau IV. Hal ini akan menstimulasi uterus untuk berkontraksi dengan baik untuk mengendalikan perdarahan. Dengan pemberian IV dapat menyebabkan hipertensi, terutama pada wanita dengan preeklampsi. 1

-

Prostaglandin 15-methyl

derivate

dari

prostaglandin

F2α

(carboprost

tromethamine)pada pertengahan tahun 1980 disetujui penggunannya untuk mengatasi atonia uteri oleh Food and Drug Administration. Dosis inisial yang direkomendasikan adalah 250µg (0,25 mg) diberikan IM, dan dapat diulang jika perlu dalam interval 15 sampai 90 menit.

Pemberian carboprost dapat menimbulkan diare,

hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardi. Pemberian per rectal prostaglandin E2 20 mg suppositoria sudah digunakan untuk mengatasi atonia uterus, tapi belum ada penelitian klinikal trial. 2 -

Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir

-

Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan

-

Lakukan tes waktu pembekuan untuk konfirmasi sistem pembekuan darah

-

Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut1: -

Gunakan kompresi uterus bimanual. Teknik ini berupa penekanan dinding posterior uterus dengan tangan pada abdomen ditambah penekanan dinding anterior uterus melalui vagina dengan tangan satunya lagi.

-

Mencari pertolongan

17

-

Tambahkan infus satu lagi supaya oksitosin dapat diberikan bersamaan dengan tranfusi darah.

-

Mulai tranfusi darah.

-

Eksplorasi uterus secara seksama untuk melepaskan sisa-sisa plasenta

-

Lakukan inspeksi pada serviks dan vagina juga.

-

Pasang foley kateter untuk monitor urine output. 1. Kompresi bimanual eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal. 2. Kompresi bimanual internal Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam untuk menjepit pembuluh darah didalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berukuran atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, coba kompresi aorta abdominalis. 3. Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

18

Gambar 2.1 Kompresi Bimanual Interna1

Gambar 2.2 Kompresi Bimanual Externa

Tindakan operatif Dilakukan jika prosedur diatas tetap tidak dapat menghentikan perdarahan a) Ligasi arteri uterina Perut dibuka, rahim ditinggikan dengan tangan operator, dan daerah pembuluh darah rahim di dalam ligamentum latum bagian bawah dibuka. Dengan menggunakan jarum yang besar dan benang chromic catgut atau

19

vicryl no.1, dibuat sebuah jahitan melalui bagian terbesar segmen bawah otot rahim, 2-3 cm medial dari pembuluh darah. Pembuluh-pembuluh darah itu diikat tetapi tidak dipotong.

Haid dan kehamilan tidak

terpengaruh. 13

Gambar 2.3 Ligasi a.uterina

b) Ligasi arteri hipogastrika Arteri iliaca communis dan cabang-cabangnya yaitu arteri iliaca externa dan arteri iliaca interna (hypogastrica) dipalpasi dan dilihat melalui peritoneum posterior. Ureter menyilang di depan percabangan a. Iliaca communis, dan perlu diidentifikasi untuk mencegah kerusakan yang potensial.

Peritoneum posterior ditegangkan dan disayat dalam arah

memanjang setinggi asal a.iliaca interna. Dua buah jahitan benang sutra no 2-0 ditempatkan mengelilingi a.iliaca interna berjarak 1 cm dan kemudian diikat pada tiap sisi.13

20

Gambar 2.4 ligasi a. iliaca interna

c) Histerektomi Bila prosedur-prosedur di atas tidak efektif atau bila waktu tidak memungkinkan, haruslah dilakukan histerektomi. Kematian setelah atau saat histerektomi dilakukan biasanya adalah sebagai akibat keterlambatan melakukan operasi sampai keadaan pasien sudah sangat berat. 13

d) Uterine compression suture (B-Lynch) Yaitu melakukan jahitan chromic disekeliling uterus untuk menekan dinding anterior dan posterior uterus.

Gambar 2.5 Uterine compression suture

21

e) Uterine Packing1 Kateter foley no.24F dengan balon 30ml dimasukan kedalam cavum uteri dan diisi cairan sebanyak 60-80ml. Setelah perdarahan berhenti kateter dilepaskan setelah 12-24 jam. Cat: a), b) dan e) untuk yang masih menginginkan anak

Penatalaksanaan Retensio plasenta * Retensio plasenta dengan separasi parsial 

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil



Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat



Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc RL dengan 40 tetesan permenit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak mengunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam cavum uteri)



Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa, dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi)



Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia



Lakukan tranfusi darah apabila diperlukan



Beri antibiotika profilaksis (Ampisilin 2 g IV/oral + Metronidazol 1 supositoria/oral)



Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, dan syok neurogenik. 11

* Plasenta inkarserata o Tentukan diagnosis kerja melalui

anamnesis, gejala klinik dan

pemeriksaan o Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontraksi serviks dan melahirkan plasenta

22

o Pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL RL dengan 40 tetes permenit untuk mengantisipasi gangguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut o Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut, berikan analgesik (Tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV dan sedatif seperti Diazepam 5 mg IV pada tabung suntik yang terpisah) o Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uterus dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedativa, analgetika atau anestesia umum ( mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri, vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, dan mengantuk ) 5

Gambar 2.6 Cara Mengeluarkan Plasenta dengan Tangan 1

23

Gambar 2.7 Teknik pengeluaran plasenta cara dari Brandt o Manuver sekrup: -

Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas

-

Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum

-

Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas

-

Tarik tali pusat kelateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut

-

Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang berlawanan

-

Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium.5

24

* Plasenta akreta Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus apabila tali pusat ditarik. Dari pemeriksaan dalam adalah sulitnya melakukan perabaan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.12 * Sisa plasenta Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah Ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral dikombinasi dengan Metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3x500 mg oral. Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital ( bila serviks terbuka ) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase. Bila kadar Hb < 8 g% berikan tranfusi darah, bila kadar Hb > 8 g% berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. 12 Penatalaksanaan Inversio Uteri1 Penanganan inversio uteri membutuhkan pemikiran yang cepat. Pasien dengan cepat mengalami syok, dan dibutuhkan pemulihan volume intravaskuler yang segera dengan kristaloid intravena. Ahli anestesiologi harus dipanggil. Uterus yang mengalami inversio direposisi dengan mendorong fundus dengan telapak tangan dan jari sesuai arah memanjang uterus. Lebih baik siapkan 2 jalur infus untuk tranfusi dan pemberian cairan resusitasi. Kalau plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi, jalur infus terpasang, dan anestesi diberikan, karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Setelah plasenta dilepaskan, telapak tangan diletakkan ditengah fundus dengan jari diekstensikan. Kemudian diberi tekanan dengan didorong ke atas. Setelah reposisi berhasil diberi pitocin drip dan dapat juga dilakukan tamponade rahim supaya tidak terjadi lagi inversio,kalu reposisi manual tidak berhasil dilakukan reposisi operatif.

25

Cara caranya: Abdominal: Haultain Huntington Vaginal: Kustner (fornix posterior) Spinelli (fornix anterior) 15

Gambar 2.8 Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang mengalami inversi 16

26

Gambar 2.9 Huntington Manuver 16 Penatalaksanaan Ruptur perineum dan robekan dinding vagina: - Lakukan eksplorasi untuk mengedintifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan - Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik - Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan, kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap - Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator - Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rectum. 3

Penatalaksanaan Robekan servik - Robekan servik sering terjadi pada sisi lateral karena servik yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi - Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio

27

- Jepitkan klem ovum pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan - Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan - Beri antibiotik profilaksis, kecuali bila jelas ditemukan tanda tanda infeksi - Bila terjadi defisit cairan, lakukan restorasi, dan bila kadar HB dibawah 8 gr% berikan tranfusi darah

Gambar 2.10 Cara memperbaiki robekan cervix 16

Penanganan kelainan pembekuan Pasien dengan trombositopenia membutuhkan infus konsentrat trombosit, pasien dengan penyakit Von willebrand membutuhkan plasma beku yang segar. Infus sel darah merah yang dimampatkan diberikan pada pasien yang telah mengalami perdarahan yang cukup sehingga menurunkan populasi sel darah merah yang beredar, sehingga cukup membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan. Biasanya, hematokrit yang lebih dari 25 % sudah mencukupi. Tranfusi masif (lebih dari 3 liter), terutama dengan darah lengkap, akan memperberat sistem pembekuan yang sudah terganggu dengan semakin menghabiskan trombosit dan faktor-faktor V dan VIII. Karena itu 1 unit plasma beku yang segar harus diberikan untuk setiap 2 unit darah setelah 6 unit telah di tranfusikan.12

28

Tabel.2.4 Hasil-hasil darah yang digunakan untuk mengoreksi gangguan pembekuan. Produk darah

Volume ( mL ) dalam 1 Efek tranfusi unit

Konsentrat trombosit

30-40

Meningkatkan

hitung

trombosit dengan sekitar 20000 sampai 25000 Kriopresipitat

15-25

Memasok

fibrinogen,

faktor VIII, dan faktor XIII ( 3 sampai 10 kali lebih terkonsentrasi dari pada volume yang setara dengan plasma segar ) Plasma

beku

yang 200

segar Sel

Memasok semua faktor kecuali trombosit

darah

merah 200

mampat

Menaikkan hematokrit 3 sampai 4 %

Sumber: Gilstrap.12

2.8 Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada perdarahan pascasalin adalah penderita dapat jatuh kedalam keadaan : 

Syok



Koagulasi Intravaskuler Diseminata



Anemia



Sindrom sheehan

29

2.9 Prognosis

Prognosis dari perdarahan pascasalin ini tergantung dari: -

penyebab terjadinya perdarahan,

-

lama terjadinya perdarahan,

-

jumlah darah yang hilang,

-

efektivitas dari tindakan pengobatan

-

kecepatan pengobatan 4

BAB III KESIMPULAN Perdarahan pascasalin merupakan salah satu penyebab penting tingginya angka morbiditas dan mortalitas ibu. Oleh karena itu para tenaga kesehatan diharapkan dapat mengetahui hal-hal apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan serta cara-cara penanganannya. Diharapkan dengan adanya deteksi dini, ketepatan diagnosis serta kecepatan dalam penanganan perdarahan pascasalin, angka kematian ibu akibat perdarahan dapat diturunkan.

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Chapter 25 Obstetrical Hemorrhage, Section VII; Obstetrical complication, dalam William Obstetrics 22th edition. Philadelphia. McGrawHill.2005 p:635-663 2. Hanifa W. Gangguan Dalam Kala III Persalinan, dalam Ilmu Kebidanan. Edisi 3.1997 Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3. Smith J.R, Postpartum Haemorrhage, updated 23 September 2014. Diakses tanggal 27 Februari 2019 dari http://emedicine.medscape.com/article/275038overview 4. Yaa M and Yiadom YB. Postpartum Hemorrhage in Emergency Medicine. Diakses tanggal 27 Februari 2019 dari http://www.emedicine.com/ emerg/topic481.htm 6. Kemenkes. PROFIL KESEHATAN INDONESIA TAHUN 2013. Diakses tanggal 27 Februari 2019 dari http://www.depkes.go.id. 7. Anonymus, Preventing Postpartum Hemorrhage : Managing the third stage of labor, September 2001. Diakses tanggal 24 Februari 2019 dari http://www.pphprevention.org/files/PPHEnglish.pdf 8. Prawirohardjo S. Perdarahan postpartum dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta.YBPSP.2002. hal 664-674 9. Jones, D.L. Chapter 24 Disorders in the Puerperium in Fundamentals of Obstetrics and Gynecologgy seventh edition. London. Mosby. 1999. p: 187189 10. Rustam M. Perdarahan postpartum. dalam Sinopsis Obstetri, edisi ke 2. Jakarta: EGC. 1998: 298 – 312 11. William, F.R., Carey J.C. Perawatan Pasca Persalinan, dalam Obstetri & Ginekologi, edisi pertama,. Jakarta: Widya Medika 2001: 200-209 12. Abdul B.S. Perdarahan Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal. Jakarta. YBPSP.2000. Hal 173-183; 644-674 13. WHO, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Diakses tanggal 24 Februari 2019 dari http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/92415458 79_eng.pdf

32

33

14. JNPKKR.POGI. Perdarahan Setelah Bayi Lahir, dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal edisi kedua. Prawiroharjo S. Ed.Jakarta.YBP-SP. 2002. Hal M-26 – M-32 15. Neville F.H, Moore J.G. Postpartum Haemorrhage and Sepsis, dalam Essentials Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Philadelphia : WB Saunders Company. 2001 : 319-321 16. Gilstrap. L.C. Management Post Partum Hemorrhage. dalam Operative Obstetrics, 2nd edition. NewYork, 2002. p :246; 415-416 17. Made Kornia Karkata, Perdarahan Pascapersalinan, dalam ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008 : 522529.