Ref.3 Patologia Atriala

Aritmiile cardiace Inima se caracterizeaza prin activitate mecanica (capacitatea de a produce un debit cardiac prin contractia miocardica) si activitate electrica. In unele cazuri,activitatea electrica poate fi afectata, iar pacientul prezinta tulburari ale ritmului cardiac sau aritmii. Aritmiile reprezinta tulburari ale ritmului cardiac care afecteaza frecventa, regularitatea si intensitatea contractiilor cardiace. O aritmie apare atunci cand frecventa batailor (contractiilor) cardiace regulate se modifica - contractiile pot deveni mai rapide sau mai lente sau neregulate. Aritmiile pot apare la persoane care sufera de boli cardiace, dar pot apare si la persoane fara boli cardiace. Aritmia rareori pune viata in pericol, dar poate predispune la diferite afectiuni, cum ar fi accidentul vascular cerebral. Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric (in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Aritmiile se datoreaza unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric. Exista diferite forme de aritmii, dar cele care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave. Aritmiile sunt caracterizate prin modificari ale ritmului cardiac: inima bate prea lent (bradicardie) sau prea rapid (tahicardie). Bradicardii Bradicardia se produce atunci cand inima bate atat de lent incat nu poate pompa suficient sange pentru a satisface nevoile organismului. Netratata, bradicardia poate provoca oboseala excesiva, vertij, ameteli sau lipotimii (lesin) pentru ca nu ajunge suficient sange la nivelul creierului. Tratamentul acestei aritmii consta in plasarea unui pace-maker (stimulator electronic) care ajuta inima sa bata normal. Bradicardia poate apare in caz de: • Boala nodulului sinusul (bradicardia sinusala) Bradicardia poate fi cauzata de o afectiune a nodulului sinusal (stimulatorul natural al inimii), ceea ce face ca inima sa bata prea lent. Aceasta boala poate fi datorata imbatranirii. Unele medicamente pot, de asemenea, provoca sau agrava bradicaridia. Boala nodulului sinusul poate fi tratata cu medicamente aritmice sau cu ajutorul pace-maker-ului (stimulator electronic). • Blocurile cardiace Blocul cardiac este numele atribuit incetinirii sau intreruperii semnalului electric care ajunge la ventricule. Semnalul electric ,in mod normal, provine de la nivelul nodulului sino-atrial situat la nivelul atriului drept si apoi este transmis la nivelul ventriculilor, in asa fel incat sa determine contractia miocardului. Tahicardii Tahicardia se produce atunci cand inima bate prea repede. Exista doua tipuri principale de tahicardii:

• Tahicardii supraventriculare (situate la nivelul atriilor sau nodulului atrioventricular) sunt: 1. Flutter-ul atrial In caz de flutter atrial, un impuls electric suplimentar sau precoce se propaga la nivelul atriilor pe un traiect circular, in loc sa fie transmis spre nodulul atrioventricular. In flutter-ul atrial contractiile cardiace au o frecventa mult mai mare decat este normal. Flutter-ul atrial nu pune viata in pericol, dar poate provoca dureri toracice,ameteli,lesin,etc. 2.Fibrilatia atriala Aceasta forma de tahicardie se produce in cazul in care activitatea electrica a atriilor este dezorganizata si foarte rapida. Stimulul electric stimuleaza atriile la intamplare si cu o frecventa foarte mare, provocand contractii foarte rapide ale ventriculilor care vor functiona ineficient. Desi ,deobicei, nu pune viata in pericol, bataile neregulate si dezorganizate ale ventriculilor pot provoca ameteli sau palpitatii. Daca aceasta problema persista creste riscul de accidente vasculare cerebrale, pentru ca sangele stagneaza in atrii cu formarea de cheaguri ce pot migra de la inima la creier cu producerea unui accident vascular cerebral. 3. Tahicardia paroxistica supraventricular (TPSV) Acest tip de tahicardie face ca inima sa bata de aproximativ 140 - 250 de ori pe minut (inima bate in mod normal intre 60- 80 de ori pe minut). In caz de TPSV apare un circuit electric suplimentar care permite trecerea impulsului electric de la atrii spre ventriculi. Apare frecvent la persoane tinere. 4. Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) Aceasta este o malformatie congenitala (prezenta de la nastere). Cele mai multe persoane cu sindrom WPW duc o viata normala si multi nu au simptome sau episoade de tahicardie. Cu toate acestea,sindromul WPW poate provoca contractii cardiace foarte rapide, frecventa poate sa ajunga pana la 240 de batai pe minut. Dintre simptomele sindromului WPW cele mai frecvente sunt palpitatiile, respiratie dificila si scurta, lesin si angina pectorala (dureri toracice). Cu toate ca aceasta boala este prezenta de la nastere, simptomele apar frecvent la maturitate. 5.Tahicardia sinusala In tahicardia sinusala frecventa cardiaca este de 90-120 de batai pe minut. 6.Extrasistola atriala Extrasistola este o bataie in plus aparuta inainte de momentul normal in care trebuie sa se manifeste, bataie in plus urmata de o pauza. Cele care se produc in camerele superioare (atrii) sunt numite extrasistole atriale. Daca ati avut vreodata senzatia ca inima a ”sarit o bataie”, a fost probabil din cauza acestui tip de aritmie. In realitate inima nu sare o bataie, ci o contractie suplimentara se produce mai rapid decat este normal. • Tahicardii ventriculare (situate la nivelul ventriculilor) 1.Tahicardia ventriculara Tahicardia ventriculara apare atunci cand ventriculelor bat prea repede. Aceasta boala poate fi foarte grava, deoarece ventriculii sunt responsabili de pomparea sangelui in corp. Daca tahicardia este suficient de severa pentru a impiedica pomparea unei cantitati suficiente de sange viata poate fi pusa in pericol.

Tahicardia ventriculara pot fi tratata cu medicamente. Alte optiuni de tratament includ implantarea a unui defibrilator intern, ablatie prin cateterizare, interventii non-chirurgicale care constau in distrugerea celulelor anormale si ablatie chirurgicala a tesutului cardiac afectat. 2. Fibrilatia ventriculara Fibrilatia ventriculara este o tulburare grava a ritmului cardiac, caracterizata prin disparitia oricarei contractii organizate a ventriculelor, inlocuita printr-o tremulatie ventriculara (contractii localizate anarhice si ineficace). O fibrilatie ventriculara poate sa fie observata ca urmare a unui infarct miocardic sau a unei alte cardiopatii sau chiar ca o complicatie a unei electrocutari. Fibrilatia ventriculara provoaca o oprire cardiocirculatorie responsabila de o pierdere a constientei side o stare de moarte aparenta. Diagnosticul, evocat pe baza starii subiectului, trebuie sa fie confirmat prin electrocardiograma, practicata imediat dupa internarea de urgenta. Tratamentul de urgenta consta in defibrilare (soc electric extern), destinat sa regularizeze contractiile cardiace. 3. Extrasistola ventriculara Extrasistolele ventriculare sunt batai cardiace premature , batai care apar mai repede decat normal si care intrerup ritmul cardiac normal. Bataile premature pot avea originea la orice nivel al inimii ,cand pornesc din ventriculi se numesc extrasistole ventriculare (ESV). cauzele aparitiei aritmiilor • stresul • varsta inaintata- aritmiile apar de obicei la persoanele de varsta a doua. Cu inaintarea in varsta pacientii sunt mai expusi sa sufere de aritmii. • abuzul de tutun, alcool, cafea sau alte excitante • arterioscleroza (intarirea sau sclerozarea peretilor arteriali si ai inimii) si ateroscleroza (depozite de grasime depuse pe peretii arteriali), care poate determina o scadere a fluxului de sange (ischemie) la nivelul cordului • utilizarea unor medicamente precum diuretice ,digoxin si antiaritmice • bronhopneumonia (infectie a aparatului respirator) si insuficienta respiratorie • embolia pulmonara (migrarea un cheag de sange sau embol grasos care determina obstructia arterei pulmonare) • deshidratarea ( lipsa unui aport normal sau pierderi excesive de apa: transpiratii excesive ,poliurie) • bolile cardiace coronariene ( scaderea fluxului de sange in arterele care furnizarea sange pentru musculatura cardiaca) si bolile valvulare care conduc la oxigenare deficitara a tesutului cardiac. • hipertiroidismul este o boala endocrina care se datoreaza secretiei excesive a hormonilor tiroidieni si care predispune la aparitia aritmiilor. simptomele aritmiilor Cand inima bate mai repede decat normal se numeste tahicardie. Simptomele tahicardiei includ dureri in piept (angina pectorala), palpitatii, cefalee (durere de cap), ameteli si, uneori, pierdere a starii de constienta. Atunci cand inima bate prea lent se numeste bradicardie. Bradicardia poate duce la oboseala, dispnee (respiratie dificila), cefalee (durere de cap), ameteli si lesin, pentru ca este frecvent insotita de scaderea tensiunii arteriale.

Diagnostic Examenul clinic Examenul clinic incepe cu istoricul pacientului. Medicul va intreba de existenta altor boli, administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool, practicarea unui sport. Ascultatia inimii cu ajutorul stetoscopului ramane un examen valoros pentru diagnosticul aritmiilor, dar aparatura moderna poate ajuta la identificarea tulburarilor de ritm cu o acuratete mult mare. Electrocardiograma de repaus Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Caracteristicile traseului ECG permit determinarea tipului de aritmie cardiaca. Electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter ) Avand in vedere ca aritmia poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Unele dispozitive sunt pornite permanent pentru o perioada de timp (frecvent 24-48 ore), altele sunt activate in cazul in care pacientul simte o aritmie (palpitatie sau alt simptom). Testul de efort (electrocardiograma de efort) Unele aritmii pot fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG. Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Radiografia toracica, ecocardiografia si rezonanta magnetica permit cunoasterea marimii inimii si miscarile sale, precum si observarea functionarii valvelor si rapiditatea debitului sanguin. Testul de inclinare Testul de inclinare este util pentru confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos vegetativ) . Testul presupune utilizarea unei suprafete plane cu inclinare la 70° timp de 45 minute cu monitorizarea tensiunii si frecventei cardiace. Un rezultat pozitiv apare cand scaderea tensiunii arteriale si frecventei cardiace produce simptome (bradicardie cu ameteala ,lipotimie). Acest test este mai putin specific decat testele de efort si studiile electrofiziologice. Tratament In unele cazuri tulburarile de ritm se datoreaza obiceiurile daunatoare sanatatii, cum ar fi consumul excesiv de alcool, cafea, droguri si tutun. Renuntarea la aceste obiceiuri deobicei duce la disparitia aritmiei. In alte cazuri aritmiile sunt un simptom al bolilor de inima, iar acestea nu pot fi controlate daca nu se trateaza boala de baza. Tratamentul medicamentos Exista mai multe medicamente capabile sa incetineasca ritmul cardiac.

Beta-blocantele ( atenolol, metoprolol) sunt foarte utile pentru a regla ritmul cardiac in multe tulburari cardiace. De multe ori aceste medicamente sunt prescrise pentru a scadea tensiunea arteriala sau dupa un atac de cord. Digoxin provine din familia digitalicelor si este utilizat pentru a trata fibrilatia si flutter-ul atrial si tahicardia supraventriculara. Are efect inotrop si cronotrop pozitiv (creste frecventa cardiaca) Blocantii canalului de calciu reduc frecventa cardiaca si tensiunea arteriala prin inhibarea contractiei musculare netede. Efectele secundare sunt ameteala,durerile de cap, constipatia si retentia de lichide. Medicamentele antiaritmice propriu-zise sunt destinat corectarii unor tulburari ale ritmului cardiac, mai ales ale contractiilor prea rapide sau ineficace. Cel mai cunoscut antiaritmic este amiodarona util pentru tratamentul fibrilatiei ventriculare si tahicardiei ventriculare. Pacientii care sufera de fibrilatie atriala trebuie sa urmeze tratament anticoagulant cu warfarina sau heparina standard pentru a preveni formarea cheagurilor de sange si aparitia accidentelor vasculare cerebrale. Ablatia prin radiofrecventa Multe aritmii pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal. Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala.

Defibrilare Defibrilatoarele sunt dispozitive care restabilesc ritmul sinusal (ritmul normal al inimii) prin aplicarea unui soc electric la nivelul toracelui. Defibrilarea este eficienta in fibrilatia ventriculara, dar pentru ca acest tip de aritmie duce la deces in termen de patru minute, defibrilarea este utila daca se face imediat. Defibrilarea in primele 3-5 minute de la debutul fibrilatiei ventriculare poate dubla sau tripla sansele de resuscitare. Tratament naturist -Coenzyme Q10 (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; faciliteaza oxigenarea sangelui in arterele inimii prevenind bataile neregulate ce produc discomfort in zona precordiala si anxietate - stare de teama secundara instalarii aritmiei) sau Super Coenzyme Q10 Plus (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; indicata mai ales la varstnicii cu afectiuni cardiovasculare) sau Coenzyme Q10 Sublingual (0-1-0 dupa masa; 2 luni continuu; actioneaza rapid, eliminand diversele tipuri de aritmie ce pot aparea atat la oamenii aparent sanatosi cat si la pacientii cardiaci). - Rhodiolin (2-4 capsule pe zi in momontele de stres asociate cu dereglari ale ritmului cardiac; inlatura simptomele neplacute prin relaxarea sistemului neurovegetativ). - Vital A/ B/ AB/ 0 (1-1-0 dupa masa; se administreaza pana la terminarea tabletelor din flacon si se repeta in ritm de 3 cure pe an; combate aritmia prin reglarea nivelului de minerale, vitamine din organism si prin inlaturarea anemiei destul de frecvente la populatie ce are ca repercursiuni tulburarea ritmului cardiac). Exista si o serie de plante din care se pot prepara remedii pentru aceste afectiuni: Paducelul este un arbust inrudit cu macesul. Creste sub forma unei tufe spinoase in poieni, la liziera padurilor, dar si pe dealuri.Substantele active pe care le gasim in atat in florile cat si in frunzele sale sunt acidul crategic, acidul ursolic, vitamina C, tanin, flavonoizi si uleiuri aromate. Ceaiul de paducel produce vasodilatarea arteriala, scaderea tensiunii si are efect sedativ. In acelasi timp este si un tonic al

inimii. Produsele pe baza de paducel sunt numite de specialistii francezi laptele batranilor, datorita efectelor benefice pe care le are in special asupra persoanelor de varsta a treia. Ungurasul este o planta medicinala , inalta de 30-50 cm, acoperita cu perisori care ii confera un aspect albicios. Infloreste incepand din iunie pana in septembrie, perioada in care se pot recolta partile aeriene ale pantei. Este o planta fara pretentii, rezistenta la seceta si o putem intalni in locuri insorite, pe terenurile necultivate sau pe pasuni. Planta este pomenita in medicina antica egipteana dar si in cea indiana, ca expectorant si remediu in diferite afectiuni respiratorii. Ceaiul de unguras provoaca scaderea tensiunii si se recomanda pacientilor hipertensivi, efect care se datoreaza continutului de azotat de potasiu si colinei. Se prepara infuzii din o lingura de planta uscata si maruntita la o cana de apa clocotita, iar ceaiul se bea pe stomacul gol. Talpa gastii se mai numeste in popor si creasta cocosului sau somnisor.Creste in aceleasi conditii ca si ungurasul si infloreste toata vara. O putem intalni si pe dealuri si in fanete. De la talpa gastii se pot utiliza in scop terapeutic partile aeriene care se recolteaza, de asemenea, cand planta este inflorita. Se recomanda in starile depresive, planta regland bataile inimii,scade tensiunea arteriala si produce somnolenta (este de 3 ori mai puternica decat valeriana!)

Tahicardia supraventriculara Definitie Cea mai frecventa forma de tahicardie supraventriculara este fibrilatia atriala. Tahicardia supraventriculara consta intr-un ritm accelerat al batailor inimii ce provine de la atrii (inima are 4 camere: doua atrii si doi ventriculi), acest lucru putand fi dedus si din denumirea afectiunii (supraventricular inseamna mai sus de ventriculi, adica atrii, tahi inseamna rapid, iar cardie inseamna inima). In mod normal, ritmul si frecventa cardiaca sunt minutios controlate de un sistem de conducere electrica. In tahicardia supraventriculara bataile inimii accelerate sunt declansate de tulburari ale initierii sau transmiterii impulsurilor electrice ce determina contractiile inimii. In mod uzual, frecventa cardiaca in timpul episoadelor de tahicardie supraventriculara sunt situate intre 150 si 200 de batai pe minut, ocazional chiar peste 300 pe minut. Dupa o perioada de timp, inima revine la o frecventa cardiaca normala (de la 60 pana la 100 de batai pe minut), spontan sau consecutiv tratamentului.Alte denumiri sinonime cu tahicardia supraventriculara sunt "tahicardia supraventriculara paroxistica" sau "tahicardia atriala paroxistica". Tipuri In anumite situatii cresterea frecventei cardiace este normala (ex: in timpul exercitiilor fizice, in febra, la stress). Aceasta frecventa cardiaca rapida, numita

tahicardie sinusala, constituie un raspuns normal la factorii de stress fizic sau psihic si nu este considerata patologica (anormala). Forme patologice de tahicardie supraventriculara sunt urmatoarele: - fibrilatia atriala (cea mai frecventa) - tahicardie supraventriculara prin intrare atrioventriculara, inclusiv sindromul Wolf-Parkinson-White. Cauze O cauza frecventa de tahicardie supraventriculara este cea data de existenta unor circuite electrice anormale la nivelul cordului, asa cum se intampla in tahicardia prin reintrare atrioventriculara si in tahicardia prin intrare intra-atriala, iar aceasta se intampla frecvent la indivizi ce nu au alte afectiuni cardiace. Nu se stie exact cauza acestui fenomen.Unii specialisti considera ca tahicardia prin reintrare intratriala (mai ales in cazul sindromul Wolf-Parkinson-White) sunt mostenite genetic. Alte cauze: - supradozarea unor medicamente, precum digoxinul (Lanoxin sau Lanoxicaps) sau bronhodilatatoarele ca teofilina (Brankodyl, Elixophilin, Sio-Bid, Sio-Philin sau Teotard) - alte boli afectiuni, precum boala pulmonara cronica obstructiva, insuficienta cardiaca, pneumonia sau tulburarile metabolice. Factori de risc Unii factori de risc ce tin de stilul de viata cresc sansele declansarii unui episod de tahicardie supraventriculara, asa cum se intampla in cazul consumului de cantitati excesive de cafea, tigari sau alcool sau la folosirea unor stupefiante, precum cocaina sau metamfetaminele (stimulatoare ale sistemului nervos central).De asemenea medicatia decongestionanta (folosita la tratarea racelilor) poate contine substante ce pot induce tahicardii, asa cum se intampla in cazul oxymetazolinelor (ex: Afrin) sau pseudoefedrinelor (Sudafed, Actifed etc). Medicii recomanda precautie in ceea ce priveste utilizarea produselor farmaceutice ce se pot achizitiona din farmacii fara reteta, caci multe dintre acestea au in continutul lor cofeina, efedrina, planta "ma hung" si alte substante stimulante ale cordului. O forma speciala de tahicardie supraventriculara, tahicardia atriala multifocala (TAM), poate fi declansata de preexistenta unor afectiuni precum boala pulmonara obstructiva cronica, pneumonia, insuficienta cardiaca (deteriorarea functiei cordului) si embolismul pulmonar (una sau mai multe din arterele pulmonare se infunda si astfel, teritoriul deservit de acestea nu va mai fi bine vascularizat si se va necroza, pierzandu-si functia). Datorita faptului ca s-a emis ipoteza ca sindromul Wolf-Parkinson-White ar fi mostenit genetic, medicii recomanda celor care au rude apropiate suferinde de aceasta afectiune sa consulte un specialist pentru a determina daca exista posibilitatea de a dezvolta ulterior aceasta tulburare de ritm. Evolutie Simptomatologia in tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular, inclusiv in sindromul Wolf-Parkinson-White, debuteaza la varsta adolescentei si a adultului tanar. Episoadele din sindromul WPW pot declansa ritmuri cardiace amenintatoare de viata, precum fibrilatia ventriculara, cu toate ca acest fenomen

se petrece foarte rar. De aceea este recomandabil ca pacientul sa aiba mereu asupra lui acte care sa informeze personalul medical asupra situatiei lui, in cazul aparitiei unei crize. Tahicardia prin reintrare in nodul atrial debuteaza, de obicei, undeva in perioada cuprinsa intre adolescenta si varsta mijlocie. Daca un pacient face un episod de tahicardie supraventriculara, este de asteptat ca acest fenomen sa se repete. Aceste aritmii se remit spontan sau la simple manevre vagale, dar, de asemenea, pot necesita medicatie zilnica, daca ele persista. Medicatia este reprezentata de beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu sau digoxin. De asemenea poate fi necesara administrarea de antiaritmice sau efectuarea ablatiei prin radiofrecventa. Daca tahicardia apare la un bolnav cunoscut cu boala coronariana (vasele de sange care iriga inima) este posibil ca inima sa nu primeasca suficient sange comparativ cu necesitatile crescute in timp ce inima bate cu frecventa crescuta. In acest caz in care inima este privata de oxigen este posibila instalarea unui atac de cord (infarct miocardic). Diagnostic Datorita faptului ca deciderea tipului de tratament aplicat depinde de tipul de tahicardie de care sufera pacientul este foarte importanta stabilirea unui diagnostic exact. Uneori diagnosticul de tahicardie supraventriculara poate fi stabilit doar printr-o examinare medicala de rutina, coroborate cu stabilirea istoricului personal si heredocolateral al pacientului (ce alte boli a mai avut pacientul si rudele sale apropiate) si prin elaborarea catorva investigatii simple. La examinarea fizica este util sa efectuam un masaj carotidian (se maseaza usor zona gatului pe unde are traseu artera carotida, iar aceasta procedura ar trebui sa aiba ca efect scaderea frecventei cardiace). Investigatiile utile pentru monitorizarea ritmului cardiac si stabilirea tipului de tahicardie pe care il are pacientul sunt: - electrocardiograma (EKG) care inregistreaza activitatea electrica a inimii, daca se reuseste inregistrarea traseului de EKG in timp ce pacientul sufera un episod de tahicardie se pot obtine informatii extrem de utile - monitorizarea Holter – este o metoda de a inregistra continuu activitatea electrica a inimii, de obicei mai mult de 24 de ore, iar aceasta procedura este utila pentru pacientii la care simptomatologia este inconstanta; exista mai multe tipuri de monitorizari ambulatorii - studiul electrofiziologic – prin introducerea de fire flexibile (ce la capat au niste electrozi de inregistrare) prin vene (mai frecvent la nivelul coapsei) si impingerea lor treptata pana la nivelul cordului, se poate inregistra direct activitatea electrica a inimii; prin aceasta metoda se pot identifica si localiza exact caile anormale de conducere ale impulsurilor electrice; mai departe se poate realiza ablatia prin cateter (se interfera cu circuitul respectiv prin unde de radiofrecventa) si se pot intrerupe aceste circuite patologice - diagnosticul terapeutic: prin administrarea anumitor medicamente in timpul episodului de tahicardie si prin urmarirea efectelor acestora se poate determina, uneori, tipul de tahicardie.

Dupa diagnosticarea afectiunii, este utila gasirea cauzei ce a determinat aparitia acesteia. Exista investigatii specifice pentru anumite tipuri de tahicardii precum: - dozarea hormonilor tiroidieni (acesti hormoni au influenta asupra frecventei cardiace) - determinarea valorilor electrolitilor din sange (ex: potasiul si calciu influenteaza frecventa si ritmul cardiac) - radiografia toracica si testarea functiei pulmonare pot detecta afectiuni ale plamanilor tratament Tratarea tahicardiei supraventriculare se impune un cazul in care: - pacientul acuza ameteli, dureri toracice, sincopa ce sunt provocate de frecventa cardiaca rapida - episoadele de frecventa cardiaca rapida sunt frecvente sau nu remit spontan (nu trec fara tratament). Tratamentul episoadelor de tahicardie recent instalate (acute) Pentru acest fel de afectiune se poate incerca initial aplicarea manevrelor vagale (masaj carotidian, respiratia cu glota inchisa, imersia fetei in apa rece, compresia globilor oculari si tusitul). Aceste manevre accesibile stimuleaza nervul vag care are un rol important in scaderea frecventei cardiace. Aceste proceduri trebuie efectuate la sfatul si instructiunile acordate de medic. In cazul in care manevrele vagale efectuate nu au functionat, se poate incerca administrarea unor medicamente cu actiune pe termen scurt, administrate pe cale orala. Acestea pot ajuta pacientul sa ia medicatia la domiciliu in cazul in care tahicardia revine, fara a fi nevoit sa se prezinte la serviciul de urgente cu fiecare ocazie. Daca frecventa cardiaca nu se rareste, atunci pacientul ar trebui sa se prezinte la serviciul de urgenta unde sa i se administreze Adenozina sau Verapamil, medicamente cu actiune rapida. Daca nici aceasta masura nu are efect, atunci se poate recurge la cardioversia electrica care prin administrarea controlata a unor socuri electrice poate restabili o frecventa cardiaca normala. Tratamentul de lunga durata a tahicardiei recurente In aceasta forma de tahicardie se recomanda administrarea de medicamente, fie la nevoie, fie in fiecare zi, indiferent de prezenta crizelor. Medicamentele utilizate in mod uzual sunt beta-blocantele, blocantele canalelor de calci, digoxin si alte medicamente antiaritmice. La indivizii cu recurente frecvente, aceste medicamente pot reduce numarul crizelor. Cu toate acestea, medicatia de acest tip are frecvent si efecte secundare. Din ce in ce mai frecvent pentru tratarea acestor bolnavi se utilizeaza ablatia prin radiofrecventa care se bazeaza pe blocarea circuitului electric anormal de la nivelul inimii, iar in acest mod se rezolva problema si pacientul nu va mai fi nevoit sa ia medicamente. Totusi manevra nu este lipsita de riscuri, inclusiv dezvoltarea unor infectii, sangerarile si producerea de leziuni la nivelul cordului. Pacientul va trebui sa ia o decizie bazata pe evaluarea atenta a celor doua posibilitati: fie administrarea de medicamente pentru tot restul vietii, fie riscarea unei proceduri invazive. Un alt impediment al procedurii este faptul ca ea nu se realizeaza decat

in cateva centre medicale ce detin aparatura medicala necesara (ex: Bucuresti, Timisoasa, Iasi, Tg. Mures). Tratamentul tahicardiei prin reintrare in nodul atrio-ventricular In acest caz se poate opta fie pentru medicatie administrata zilnic sau in momentul crizelor de tahicardie, fie pentru ablatie prin radiofrecventa.Daca pacientul are episoade inconstante de tahicardie, care dureaza cateva ore si nu sunt insotite de simptome semnificative, se poate opta pentru administarea medicatiei doar in crize. Aceste medicamente sunt reprezentate de antiaritmice, precum Propafenona, de blocante ale canalelor de calciu, precum Verapamilul sau de beta-blocante, precum Propanololul. De asemenea medicul poate recomanda administrarea zilnica a blocantelor de calciu, a beta-blocantelor si/sau a Digoxinului daca crizele sunt frecvente. Daca aceste medicamente nu sunt eficiente in oprirea crizelor recurente de tahicardie, se poate opta pentru administrarea de medicatie antiaritmica.La pacientii tratati zilnic cu medicamente la care crizele sunt frecvente si insotite de simptomatologie semnificativa se poate opta pentru ablatie prin cateterism. Un studiu recent a relevat faptul ca in 96% din cazuri ablatia prin radiofrecventa reuseste sa stopeze crizele de tahicardie prin reintrare in nodul atrio-ventricular. Cu toate acestea procedura nu este lipsita de riscuri si in cazuri rare, aritmia revine ceea ce poate necesita o a doua interventie de ablatie. Tratamentul tahicardiei prin reintrare atriala Si in acest fel de tahicardie se poate opta fie pentru tratamentul zilnic cu medicamente sau la tratamentul doar in momentul crizei, acest lucru depinzand de frecventa aparitiei. Medicamentele precum Digoxinul, beta-blocantele si blocantele canalelor de calciu (Verapamil si Diltiazem) sunt frecvent eficiente in stoparea episoadelor de tahicardie de acest fel. Cu toate acestea, exista un tip de tahicardie cu reintrare in nodul atrio-vetricular, numit sindromul Wolf-Parkinson-White la care acest tip de tratament poate induce aparitia unor frecvente cardiace extrem de rapide, ce se pot manifesta cu senzatia de "cap greu", lesin (sincopa) si chiar moarte.Tratamentul sindromului Wolf-Parkinson-White poate fi realizat cu medicatie antiaritmica, precum Propafenona, care scade viteza de conducere a impulsurilor electrice la nivelul caii accesorii.Frecvent este recomandata ablatia prin radiofrecventa la pacientii cu acest sindrom, mai ales la cei cu simptome severe sau la cei care dezvolta fibrilatie sau flutter atrial (se datoreaza contractiei foarte frecvente a atriilor). Prin ablatie se pot cupa aproximativ 95% din sindroamele Wolf-Parkinson-White. Exista un risc scazut (5%) ca aceasta afectiune sa recidiveze (sa reapara), chiar si in cazul unei ablatii reusite. Dar aproape intodeauna o a doua ablatie va reusi sa cupeze definitiv aritmia. Tratament medicamentos In tratarea tahicardiei supraventriculare simptomatice se pot utiliza medicamente. Optiuni de medicamente Pentru simptomatologia severa (dureri toracice, lipsa de aer, stari presincopale – stari de lesin) se pot administra medicamente antiaritmice cu actiune rapida de catre specialisti in servicii medicale dotate cu aparatura necesara monitorizarii frecventei cardiace. Din aceasta categorie de medicamente fac parte:

- adenozina - blocantele canalelor de calciu (mai ales Verapamil si Diltiazem) - beta-blocante (mai ales Propanolol, Metoprolol si Esmolol). Medicatia de lunga durata poate fi, de asemenea, utila pentru contracararea aparitiei si pentru tratarea episoadelor recurente de tahicardie. Din aceasta categorie fac parte: - beta-blocantele - blocantele canalelor de calciu - digoxinul - alte medicamente antiaritmice. De retinut! Toate medicamentele descrise mai sus au efecte secundare Tratament chirurgical Chirurgia pe cord deschis pentru acest tip de afectiune se realizeaza rar si doar in cazul in care celelalte forme de tratament (medicamentos sau ablatia prin cateter) nu au dat rezultate, sunt contraindicate sau inaccesibile. Daca se realizeaza o interventie chirurgicala pentru o alta afectiune concomitenta, se poate realiza si ablatia chirurgicala a circuitului electric aberant in acelasi timp. Cardioversia electrica (administrarea unui soc electric extern) poate fi necesara la pacientii cu tahicardie supraventriculara ce nu cedeaza la manevre vagale sau medicatie antiaritmica cu actiune rapida si la care simptomatologie este grava. Conversia electrica este utilizata doar in situatii de urgenta. Daca pacientul este constient, se va administra medicatie antialgica (impotriva durerii) si anestezica (provoaca stare de somnolenta pacientului) in timpul manevrei. Studiul electrofiziologic (masurarea curentilor din inima prin masuratori directe prin electrozi introdusi in cavitatile cardiace) poate identifica calea accesorie ce provoaca aritmia in cauza si se poate realiza ablatia prin radiofrecventa (distrugerea caii respective). Un studiu recent efectuat pentru ablatia prin cateterism a demonstrat ca procedura are riscuri foarte scazute si ca este extrem de eficienta pentru pacientii cu simptomatologie grava si frecventa in cadrul tahicardiei supraventriculare prin reintrare in nodul atrio-ventricular. De asemenea reduce mult costurile, comparativ cu pacientii tratati prin medicatie pe lunga durata. De asemenea studiul a demonstrat ca procedura poate fi aplicata si celor cu simptome usoare sau moderate. Dar totusi procedura nu este lipsita de riscuri (infectii, sangerari, leziuni la nivelul cordului care apoi poate impune implantarea unui stimulator cardiac), cu toate ca acestea sunt rare. Pacientul va pune in balanta perspectiva de a se trata medicamentos pentru tot restul vietii cu perspectiva unei interventii invazive. De asemenea exista un risc (totusi mic) ca tahicardia sa reapara, necesitand o a doua interventie. In plus ablatia prin cateter nu este o procedura disponibila peste tot, ea realizandu-se doar in centrele medicale dotate cu aparatura necesara si personal calificat. Profilaxie Se poate preveni aparitia acestor episoade de tahicardie prin evitarea toxicelor care stimuleaza frecventa cardiaca, precum cafeaua, nicotina si anumite

medicamente (decongestionantele nazale), droguri (metamfetamine sau cocaina), alcoolul in exces, lipsa de somn sau consumul excesiv de alimente la o singura masa. Daca frecventa cardiaca este crescuta continuu, se pot administra medicamente pe termen lung (beta-blocante) pentru prevenirea aparitiei acestora. Stilul de viata a celor cu tahicardie Se indica monitorizarea frecventei cardiace la domiciliu si abordarea masurilor care sa scada ritmul cardiac atunci cand apare tahicardia. Se poate incerca intocmirea unui "jurnal" in care sa se consemneze simtomatologia si frecventa cardiaca cu ocazia fiecarei tahicardii.Pacientul va fi instruit cum sa-si verifice pulsul in timpul episoadelor si sa consemneze acele valori in "jurnal". De asemenea bolnavul trebuie sa constientizeze ca in timpul episoadelor de tahicardie simptomatica este dificil de masurat si numarat cu exactitate frecventa pulsului. Prin intocmirea "jurnalului" mai sus amintit, pacientul poate sa identifice factorii care determina aparitia tahicardiei. Este utila evitarea cofeinei, nicotinei si a drogurilor (precum ecstasy, cocaina sau metamfetamina). Pentru indivizii extrem de sensibili chiar si cafeaua si ceaiul decofeinizate pot cauza episoade de tahicardie supraventriculara.Se vor evita, de asemenea, decongestionantele nazale, precum oximetazolinele (ex: Afrin), pseudoefedrinele (ex: Sudafed, Actifed etc.) si produsele utilizate ca suplimente pentru curele de slabire (multe contin cofeina, efedrina, efedra, planta ma huang sau alte stimulente).Pacientul va fi instruit cum se efectueaza la domiciliu manevrele vagale (tusitul, expirul cu glota inchisa, imersia fetei in apa rece, etc) pentru a-si reduce frecventele cardiace.

Sindromul WPW ( Wolff-Parkinson-White) Ce este sindromul Wolff-Parkinson-White? Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW), cunoscut sub numele de sindrom de preexcitatie, este o afectiune in care impulsurile electrice normale ale inimii calatoresc de-a lungul unei cai anormale (sau a unei cai accesorii) de conducere, fasciculul lui Kent. Acest lucru poate determina aparitia unui ritm cardiac anormal (aritmie). Sindromul Wolff-Parkinson-White afecteaza 1 pana la 3 persoane din 1000. Doar o mica parte din aceste cazuri tind sa apara in cadrul anumitor familii. Sindromul Wolff-Parkinson-White este o cauza frecventa a unei aritmii cunoscuta sub numele de tahicardie paroxistica supraventriculara (ritm accelerat al batailor inimii ce provine de la atrii). Sindromul Wolff-Parkinson-White este cauza cea mai frecventa a tulburarilor de ritm cardiac in populatia chineza ( este responsabil de 70% din cazuri).

Care este mecanismul sindromului Wolff-Parkinson-White? Intr-o inima normala, impulsurile electrice sunt generate de la nivelul nodulului sino-atrial, situat in atriul drept si calatoresc de-a lungul unui sistem de conducere. Impulsurile electrice stimuleaza initial atriile, apoi trec prin nodul atrioventricular,iar ulterior la nivelul ventriculelor. Acest proces face ca inima sa se contracte ritmic. Cu toate acestea, la pacientii cu sindrom WPW, impulsurile electrice calatoresc pe o cale anormala care ignora nodul atrio-ventricular. Aceasta cale este cunoscut sub numele de fasciculul lui Kent. Deoarece impulsurile electrice ajung la nivelul ventriculilor prin intermediul acestei cai anormale, in locul sistemului normal de conducere al inimii, ele pot stimula ventriculele sa se contracte anormal. Acest lucru apare, de obicei, din cauza coexistentei unei alte aritmii,cum ar fi fibrilatia atriala ( in care frecventa atriala este foarte mare). Deasemenea, sindromul WPW poate fi asociat cu tahicardia atrio-ventriculara prin reintrare. In cazul tahicardiei atrio-ventriculare prin reintrare semnalul electric face o "bucla" in paralel cu sistemul de conducere al impulsului electric. In acest mod, impulsul electric calatoreste in jos de la atrii spre ventricule prin nodulului atrio-ventricular si inapoi spre atrii prin calea accesorie.

Care sunt cauzele aparitiei sindromului Wolff-Parkinson-White? In majoritatea cazurilor, cauza sindromului Wolff-Parkinson-White este necunoscuta. Un mic procent din cazurile de sindrom Wolff-Parkinson-White poate fi asociat cu mutatii ale genei PRKAG2. Unele persoane cu aceste mutatii au deasemenea cardiomiopatie hipertrofica, un defect genetic in care miocardul (muschiul inimii) se ingroasa anormal. Gena PRKAG2 ofera instructiuni pentru a se fabrica o proteina care este parte a unei enzime numita AMP-kinaza (AMPK). Aceasta enzima joaca rol in furnizarea energiei la nivelul celulelor. Probabil este implicata in dezvoltarea inimii inainte de nastere, cu toate ca rolul sau in acest proces este necunoscut. Care sunt simptomele sindromului Wolff-Parkinson-White? Simptomele sindromului Wolff-Parkinson-White sunt rezultatul unei frecventei

cardiace rapide (tahicardie). Simptomele debuteaza frecvent in adolescenta sau in jurul varstei de 20 ani. Cele mai frecvente simptome sunt: • Palpitatii- pacientii cu sindrom WPW acuza palpitatii- persoana simte modificari ale ritmului cardiac sau simte ca inima a ”sarit o bataie”. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort si anxietate (teama) la unele persoane. • Ameteli • Sincopa (lesin) • Slabiciune, oboseala • Confuzie • Scaderea tolerantei la efort (oboseste repede atunci cand depune efort fizic) • Dureri toracice avand caracterele durerii anginoase (disconfortul sau durerea in piept care apare cand sangele nu ajunge in cantitate suficienta la inima) - este localizata initial la mijlocul toracelui si deseori iradiaza catre membrul superior stang, catre gat sau chiar catre abdomen. Durerea creeaza senzatia unei constrictii toracice puternice, a unei gheare care strange intreg pieptul • Dificultati de respiratie (dispnee) Sindromul Wolff-Parkinson-White poate sa nu fie insotit de nici un simptom si poate fi descoperit in mod intamplator cu ocazia unei electrocardiografii de rutina. Care sunt complicatiile sindromului Wolff-Parkinson-White? Sindromul Wolff-Parkinson-White nu determina complicatii semnificative la majoritatea persoanelor, dar poate sa apara complicatii. In cazul in care afectiunea este lasata netratata si in special daca persoana sufera de alte boli cardiace pot apare urmatoarele complicatii : • Moarte subita • Fibrilatia ventriculara - o tulburare a ritmului cardiac, caracterizata prin contractia rapida, dezorganizata si ineficienta a ventriculelor (camere inferioare ale inimii). • Hipotensiunea arteriala- se refera la o valoare scazuta a tensiunii arteriale (mai putin de 90/60 mmHg) • Insuficienta cardiaca - apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului. Diagnostic Examenul clinic Examenul clinic incepe cu istoricul pacientului. Medicul va intreba de existenta altor boli, administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool, practicarea unui sport. Ascultatia inimii cu ajutorul stetoscopului ramane un examen valoros pentru diagnosticul aritmiilor, dar aparatura moderna poate ajuta la identificarea tulburarilor de ritm cu o acuratete mult mare. Un examen clinic efectuat in timpul unei crize va evidentia o frecventa cardiaca mai mare de 230 batai/minut si o tensiune arteriala care este normala sau scazuta. Frecventa cardiaca normala este 60 - 100 de batai/minut la adulti si sub 150 de batai/ minut la nou-nascuti si copiii mici. Frecvent examenul fizic la pacientii cu sindrom WPW poate fi complet normal. Electrocardiograma (EKG) Electrocardiograma este adesea considerata cel mai bun instrument de diagnostic atunci cand sindromul WPW sau orice alt tip de aritmie este

suspectata. Electrocardiograma este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Caracteristicile traseului ECG in caz de sindrom WPW sunt: -intervalul P-R < 120ms -QRS alungit prin prezenta undei delta, cu portiunea terminala a complexului QRS de obicei de aspect normal; (exista doua cai de activare a ventriculului ce determina aparitia asa numitului complex de fuziune; contributia fiecarei cai la depolarizarea ventriculara depinde de timpul lor relativ de activare) -modificari secundare de faza terminala in opozitie cu unda delta si complexul QRS. Electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter ) Avand in vedere ca aritmia poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Unele dispozitive sunt pornite permanent pentru o perioada de timp (frecvent 24-48 ore), altele sunt activate in cazul in care pacientul simte o aritmie (palpitatie sau alt simptom). Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Obiectivele studiilor electrofiziologice la pacientii cu sindrom WPW sunt: confirmarea diagnosticului,localizarea caii accesorii, evaluarea riscului de aparitie a unor ritmuri rapide (flutter-ul sau fibrilatia atriala) si evaluarea optiunilor terapeutice. Tratament Obiectivele tratamentului in cazul sindromului Wolff-Parkinson-White sunt scaderea frecventei cardiace atunci cand aceasta creste peste limitele normale si prevenirea unor noi episoade de tahicardie.In cazul in care persoana cu sindrom Wolff-Parkinson-White nu acuza nici un simptom, deobicei nu se recomanda tratament. La unele persoane cu sindrom WPW fara simptome, calea accesorie poate disparea spontan in timp. Tratamentul crizei tahicardice Manevre vagale Manevrele vagale trebuie efectuate la recomandarea medicului. Acestea au scopul de a regulariza bataile inimii prin stimularea sistemului nervos si permit unui numar mare de pacienti controlul crizelor de tahicardie. Manevre vagale afecteaza nervul vag, care ajuta la reglarea ritmul cardiac. Manevrele constau in masarea arterei carotide, apasarea pe ochii inchisi, inspiratia profunda crescand presiunea abdominala sau consumarea rapida a unei bauturi reci. Medicamente antiaritmice In cazul in care manevrele vagale nu reusesc sa aduca frecventa cardiaca la valori normale, poate fi necesara administrarea injectabila a unui medicament

antiaritmic, cum ar fi adenozina. Adenozina administrata intravenos rapid întarzie conducerea prin nodul atrioventricular. Aceasta actiune poate intrerupe circuitele de reintrare care implica nodul atrio-ventricular si restabileste ritmul sinusal normal la pacientii cu tahicardie. Odata circuitul intrerupt, tahicardia inceteaza si ritmul sinusal normal este restabilit.Se pot prescrie, de asemenea, medicamente antiaritmice pe cale orala, cum ar fi flecainida sau propafenona. Cardioversia Cardioversia are scopul de a restabili ritmul sinusal (ritmul normal al inimii) prin aplicarea unui soc electric la nivelul toracelui. Cardioversia presupune aplicarea ,cu ajutorul a doua padele care se fixeaza pe toracele pacientului, a unui soc electric care "reseteaza" ritmul cardiac. Este utilizata de obicei atunci manevrele vagale si medicamentele antiaritmice nu sunt eficiente. Prevenirea episoadelor de tahicardie Ablatia prin radiofrecventa Consta in eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal. Aceasta procedura este tratamentul cel mai frecvent utilizat pentru sindromul Wolff-Parkinson-White. Aceasta procedura este extrem de eficienta, iar complicatiile (traumatizarea inimii, infectii) sunt rare. Medicamente antiaritmice Medicamentele antiaritmice pot impiedica cresterea frecventei cardiace peste valorile normale daca sunt luate in mod regulat. Medicamentele sunt deobicei recomandate persoanelor care nu doresc sau nu pot fi supusi ablatiei prin radiofrecventa. Interventie chirurgicala Rata de succes pentru ablatia caii accesorii in cazul interventiei chirurgicale clasice (interventia pe cord deschis) este de aproape 100%. Cu toate acestea, deoarece ablatia prin radiofrecventa este aproape la fel de eficient si mai putin invaziva, o interventie chirurgicala este rar recomandata in tratamentul sindromului Wolff-Parkinson-White. Aceasta este deobicei rezervata pentru persoanele care sunt supusi interventiei pe cord deschis din alte motive.

Disfunctia nodulului sinusal ( Sindromul de sinus bolnav, Boala nodului sinusal)

Sindromul de sinus bolnav reprezinta un grup de tulburari ale ritmului cardiac (aritmii), in care nodulul sino-atrial - stimulatorul natural al inimii - nu functioneaza corect. Disfunctia nodulului sinusal este un tip relativ rar de aritmie (ritm cardiac anormal). Nodulul sino-atrial este o zona de celule specializate situata in atriul dreapt care controleaza ritmul cardiac. In mod normal nodulul sino-atrial descarca impulsuri electrice regulate, cu frecventa constanta (60-100 /minut). In sindromul de sinus bolnav, impulsurile electrice sunt anormal descarcate. O persoana cu sindromul de sinus bolnav poate avea un ritm cardiac prea rapid, prea lent, cu pauze lungi sau o combinatie a acestor tulburari de ritm. Sindromul de sinus bolnav afecteaza barbatii si femeile de toate varstele, dar este rar diagnosticat la persoanele sub 50 de ani. Desi sindromul de sinus bolnav este rar intalnita la copii, boala se poate dezvolta la copiii care au avut o interventie chirurgicala pe cord deschis, in special daca aceasta este la nivelul atriilor. Sindromul de sinus bolnav se dezvolta pe parcursul mai multor ani si poate fi de multe ori dificil de diagnosticat pana cand acesta nu se afla in stadii avansate. Sindromul de sinus bolnav include urmatoarele tulburari: • bradicardia-frecventa cardiaca anormal diminuata ( frecventa sinusala mai mica de 60 batai pe minut) • tahicardia-frecventa cardiaca anormal de rapida (frecventa sinusala mai mare de 100 batai pe minut) • bradicardia-tahicardia-o combinatie a celor doua in care inima alterneaza intre frecvente diminuate si rapide. cauzele sindromului de sinus bolnav • Cardiopatia ischemica este boala in care arterele coronare isi micsoreaza calibrul producand o scadere a cantitatii de sange care iriga muschiul inimii. • Infarctul miocardic sau atacul de cord este o urgenta medicala in care circulatia sanguina a cordului este blocata brusc, determinind mortea muschiului cardiac prin lipsa de oxigen. • Crestere anormala a potasemiei (nivelul de potasiu din sange) peste valoarea de 5 milimoli pe litru. Hiperkaliemia are drept cauza principala insuficienta renala. Potasiu patrunde in organism prin intermediul alimentelor si este eliminat din organism in urina prin intermediul rinichilor. • Medicamentele antiaritmice sunt medicamente utilizate pentru tratamentul aritmiilor (ritmuri anormale ale inimii). Aceste medicamente pot fi intrerupte sau reduse cantitativ in caz de sindrom de sinus bolnav. Cu toate acestea, in cazul in care pacientul prezinta un stimulator cardiac (pacemaker) pentru a regla ritmul cardiac, antiaritmicele pot fi prescrise pentru a ajuta la prevenirea unor frecvente cardiace prea mari (tahicardie). • Beta-blocantele sunt foarte utile pentru a regla ritmul cardiac in multe tulburari cardiace. De multe ori aceste medicamente sunt prescrise pentru a scadea tensiunea arteriala, dupa un atac de cord, in caz de angina pectorala sau insuficienta cardiaca . • Hipotiroidismul consta in deficienta hormonului tiroidian. Boala apare cand

glanda tiroida nu produce suficient hormon tiroidian. • Apneea in somn reprezinta o scadere sau oprire a respiratiei in timpul somnului care determina o diminuare a cantitatii de oxigen inspirate si in acelasi timp treziri repetate. • Tulburari electrolitice: Electrolitii sunt compusi biochimici care joaca un rol important in reglarea nivelului de lichide, mentinerea echilibrului acido- bazic al organismului, conducerea impulsului nervos, coagularea sangelui si contractia musculara (inclusiv cea a inimii). Cei mai importanti electroliti din organism sunt calciu, potasiu, sodiu si clorul. • Cardiomiopatia este o boala a muschiului inimii, in care capacitatea miocardului de a pompa sange este inhibata sau diminuata, de obicei ca urmare a extinderii, ingrosarii si / sau rigidizarii muschiului cardiac. • Interventiile chirurgicale pe cord deschis, mai ales la nivelul atriilor, sunt o cauza frecventa a sindromului de sinus bolnav la copii. Aceasta se poate datora cicatricilor care se formeaza la nivelul atriilor, blocand formarea si conducerea normala a impulsurilor electrice. La adulti, exista un risc de a dezvolta sindromul de sinus bolnav dupa ablatia prin radiofrecventa la nivelul nodululuii sino-atrial pentru a trata o tahicardie. • Difteria este o afectiune bacteriana ale carei simptome clinice sunt legate de producerea unei toxine de catre Corynebacterium diphtheriae, numit si bacilul Klebs Loeffler. Complicatiile se datoreaza mai ales toxinei difterice, care difuzeaza in organism, determinand fenomene toxice la distanta, afectand mai ales inima (miocardita) si sistemul nervos. • Boli inflamatorii, cum ar fi febra reumatica (reumatismul articular acut), pericardita, boala Lyme si altele, pot provoca disfunctia nodului sinusal , dar cazurile sunt rare. • Hemocromatoza este o boala care apare datorita acumularii fierului in organismul uman, care determina la afectarea ficatului, diabet si insuficienta cardiaca. • Distrofia musculara (DM) este un grup de afectiuni rare ereditare, caracterizate prin deteriorarea progresiva a muschilor corpului, antrenand slabiciune musculara si invaliditate. In prezent nu exista un tratament curativ pentru distrofia musculara. • Amiloidoza este o afectiune caracterizata prin infiltrarea in tesuturi a unei substante numita amiloid. Amiloidul se poate depune in plamani, rinichi, intestine sau la nivelul creierului ( este asociat cu boala Alzheimer). Acumularea de amiloid la nivelul inimii poate cauza aritmii sau insuficienta cardiaca. • Valvulopatii se refera la Orice disfunctie sau anomalie la una sau mai multe din valvele cardiace. Afectiunile valvei aortice sau valvei mitrale sunt cel mai frecvent asociate cu sindromul de sinus bolnav . • Malformatii cardiace congenitale, cum ar fi transpozitia marilor vase (corectata). simptomele sindromului de sinus bolnav? Majoritatea persoanelor cu sindromul de sinus bolnav nu au simptome. De obicei, primul semn al sindromului de sinus bolnav este o frecventa cardiaca anormal diminuata ( frecventa sinusala mai mica de 60 batai pe minut).

Simptomele sindromului de sinus bolnav sunt: • Lesinul (sincopa) poate aparea atunci cand ritmul cardiac anormal afecteaza capacitatea inimii de a pompa un volum suficient de sange la nivelul creierului. • Oboseala , slabiciunea si durerile musculare pot fi semne ca inima nu pompeza suficient sange in organism. In cazul in care fluxul sanguin este inadecvat, organismul deviaza sangele la nivelul organelor vitale (inima, creier) in detrimentul celorlaltor organe. Acest lucru reduce fluxul de sange la nivelul muschilor (bratelor, picioarelor sau alte parti ale corpului) si persoana acuza frecvent oboseala si slabiciune. • Dificultati de respiratie (dispnee) • Dureri toracice avand caracterele durerii anginoase (disconfortul sau durerea de piept care apare cand sangele nu ajunge in cantitate suficienta la inima) • Tulburari ale somnului. Frecventele cardiace anormale pot interfera cu somnul si persoana se trezeste in mod repetat in timpul noptii. Unele persoane sufera de apnee de somn ( o scadere sau oprire a respiratiei in timpul somnului care determina o diminuare a cantitatii de oxigen inspirate si in acelasi timp treziri repetate). Apneea de somn poate contribui la aparitia sindromului de sinus bolnav si a altor boli de inima prin reducerea aportului de oxigen la nivelul inimii. • Confuzie. In cazul in care aportul de sange la nivelul creierului este diminuat, persoanele pot avea probleme in intelegerea lucrurilor care se intampla in jurul lor sau au erori de judecata. De asemenea, pacientul poate fi somnoros, pot apare probleme de echilibru sau de miscare, anxietate (teama) sau agitatie. • Palpitatii. Pacientii cu sindromul de sinus bolnav acuza palpitatii- persoana simte modificari ale ritmului cardiac sau simte ca inima a ”sarit o bataie”. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort si anxietate (teama) la unele persoane. • Dureri de cap Diagnostic Examenul clinic Diagnosticul de sindrom de sinus bolnav este dificil de stabilit pe baza examenului clinic, deoarece deseori pacientii au simptome putine, iar majoritatea pacientilor sunt in varsta si au alte afectiuni cardiace. In general, medicul cauta urmatoarele combinatii de semne in plus fata de aritmii, pentru a pune diagnosticul de sindrom de sinus bolnav: • Frecventa cardiaca care este in mod constant mai mica decat in mod normal (60 batai/ minut), care poate sau nu sa fie insotita de episoade de frecventa cardiaca mare (mai mult de 140 batai pe minut). • Tensiunea arteriala normala sau scazuta. • Simptomele care apar numai in timpul episoadelor de aritmie. Electrocardiograma Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Traseul ECG poate evidentia semne de: • Bradicardie sinusala • Pauze sinusale de stop -apar cand nodulul nu mai genereaza impulsuri • Bloc sinoatrial

• Fibrilatie atriala cu raspuns ventricular lent • perioada prelungita de asistolie dupa o perioada de tahicardie • Flutter atrial • Tahicardie atriala ectopica • Tahicardie sinusala prin reintrare Monitorizarea Holter Electrocardiograma standard poate sa nu detecteze aritmiile, deoarece nu au aparut in momentul efectuarii electrocardiogramei ( de repaus). Monitorizarea Holter este o inregistrare continua a traseului ECG timp de 24-48 de ore. Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac consta in introducerea in cavitatea unui vas sangvin a unui cateter, care este facut sa alunece pana in cavitatile inimii pentru a-i explora functionarea. Cateterismul cardiac permite diagnosticarea unei boli cardiace, evaluarea gravitatii sale si aprecierea rasunetului ei, daca este vorba de o boala congenitala sau dobandita. Prin cateterism se poate masura presiunea in circulatia pulmonara, se poate realiza biopsia (obtinerea un esantion de tesut pentru examenul anatomopatologic) sau se poate efectua o angiografie coronariana. Testul de inclinare Testul de inclinare este util pentru confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos vegetativ) . Testul presupune utilizarea unei suprafete plane cu inclinare la 70° timp de 45 minute cu monitorizarea tensiunii si frecventei cardiace. Un rezultat pozitiv apare cand scaderea tensiunii arteriale si frecventei cardiace produce simptome (bradicardie cu ameteala ,lipotimie). Acest test este mai putin specific decat testele de efort si studiile electrofiziologice. Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Testul de efort (electrocardiograma de efort) Unele aritmii pot fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG. Testul la atropina Sulfatul de atropina este un medicament care ,atunci cand este administrat intravenos, determina in mod normal cresterea frecventei cardiace la peste 100 de batai /minut. Bradicardia (freecventa cardiaca anormal de scazuta), asociata cu sindromul de sinus bolnav, este rezistenta la medicamente (nu raspunde la medicamente). Cand sulfatul de atropina este injectat unui pacient cu sindrom de sinus bolnav, frecventa cardiaca rareori creste mai mult de 90 batai/ minut. Testul la adenozina Adenozina este o substanta naturala care afecteaza frecventa cardiaca. Atunci cand este administrata intravenos, adenozina inhiba nodulul sino-atrial , rezultand un ritm cardiac scazut. Cercetatorii au observat ca pacientii cu sindrom

de sinus bolnav sunt mai sensibili la aceasta reactie decat persoanele sanatoase. Prin urmare, pacientii cu sindrom de sinus bolnav vor avea o scadere marcata a frecventei cardiace (o pauza sinusala) atunci cand se administreaza adenozina. Chiar daca nu este un test standard in acest moment, cercetatorii spera ca exactitatea testului la adenozina va elimina necesitatea unor proceduri mai invazive, cum ar fi studiul electrofiziologic, in diagnosticul de sindrom de sinus bolnav. Tratament Tratamentul este necesar in cazul in care sindromul de sinus bolnav se afla in stadii avansate. Tratamentul cel mai frecvent este o combinatie intre pacemakerul cardiac si medicamente antiaritmice. Stimulatorul cardiac sau pace-maker cardiac Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala. Pacientii pot prezenta in continuare urmatoarele aritmii dupa implantarea unui stimulator cardiac: • Tahicardia paroxistica atriala - in timpul tahicardiei, inima se contracta brusc si bate foarte repede, pana la 140-220 de batai pe minut. Aceste episoade pot dura cateva secunde sau cateva ore. • Flutter-ul atrial este o tulburare a ritmului cardiac relativ benigna afectand auriculele, care se contracta in mod regulat si coordonat cu o frecventa ridicata (aproximativ 160-240 ori pe minut). • Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca contractii rapide si necoordonate ale atriilor.Fibrilatia atriala reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezorganizata. Frecventa activarii electrice atriale este de 350-600 / min.Fibrilatia atriala este responsabila de absenta contractiilor eficiente ale atriilor astfel sangele va stagna la nivelul atriilor. Aceasta stagnarea a sangelui favorizeaza aparitia cheagurilor de sange, care pot migra in artere, in special in cele de la nivelul creierului (acccident vascular cerebral).Pentru a preveni aparitia cheagurilor de sange se recomanda tratament anticoagulant.

Medicamente antiaritmice Medicamentele antiaritmice pot fi prescrise impreuna cu stimulatorul cardiac pentru a controla ritmul cardiac. Cele mai frecvente medicamente antiaritmice prescrise pentru sindromul de sinus bolnav sunt blocantele canalelor de calciu. Blocantele de canal de calciu actioneaza selectiv, blocand influxul de calciu in majoritatea tesuturilor in care potentialul de actiune este cuplat cu veriga efectoare, prin intermediul cationului respectiv. Blocantele canalelor de calciu fac parte din grupa IV de medicamente antiaritmice, fiind utilizate, de asemenea, si in tratamentul hipertensiunii arteriale si anginei pectorale. Principalii reprezentanti sunt verapamilul, diltiazemul si nifedipina. De fapt acesti compusi sunt reprezentantii primei generatii de calciublocante. Din a doua generatie de calciu-blocante fac parte amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nimodipina, etc. Blocantii de canale de calciu au efect relaxant al musculaturii netede arteriale periferice si coronariene. Au ca efect diminuarea rezistentei periferice datorate dilatarii vaselor sanguine periferice, cu efect antihipertensiv si reducerea postsarcinii. Ablatia prin radiofrecventa Multe aritmii pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal. Uneori ablatia prin radiofrecventa poate trata tahicardia.

Flutter atrial Termenul de flutter atrial este utilizat pentru a desemna o tulburare de ritm cardiac, relativ benigna, caracterizata prin contractii atriale ce se succed regulat si rapid, fara nici o pauza. Cu alte cuvinte, atriile se contracta in mod regulat si coordonat la o frecventa mare , cuprinsa intre 250-350 de contractii pe minut. Inima este formata din 4 camere: 2 atrii si 2 ventricule. Atriile primesc sangele de la vene si ventriculele ejecteaza sangele prin artere. Flutterul atrial este definit drept contractia rapida a atriilor, ceea ce conduce la contractia rapida a ventriculelor situate dedesubt. Flutterul poate fi: • paroxistic (care survine brusc sau atinge maximum de intensitate), situatie in care este precipitat de obicei de unii factori cum ar fi pericardita sau insuficienta respiratorie acuta • persistent (care dureaza un timp indelungat).

cauzele aparitiei flutter-ului atrial Pot fi identificate doua tipuri de cauze : cauze cardiace ( flutter-ul atrial se datoreaza unei boli de inima) si cauze non-cardiace ( flutter-ul atrial este o manifestare sau este indus de o alta boala decat cardiaca). Cauzele cardiace sunt reprezentate de: • Afectarea valvei mitrale (stenoza sau insuficienta mitrala) • Hipertrofie cardiaca • Infarct miocardic • Pericardita- este o inflamatie a pericardului care se poate produce datorita unei infectii virale sau bacteriene. Pericardul este un sac care imbraca inima. • Miocardita-este o inflamatie a muschiului inimii. • Hipertensiunea arteriala • Flutterul atrial este foarte frecvent intalnit in prima saptamana dupa operatiile pe cord deschis Cauzele non-cardiace sunt reprezentate de: • Hipertiroidieniveluri ridicate de hormoni tiroidieni • Infectie a plamanilor • Embolie pulmonara - este obstruarea vaselor pulmonare cu sange coagulat, care are originea mai frecvent la nivelul venelor membrelor inferioare sau la nivelul inimii. • Consumul de alcool poate fi de asemenea responsabil de aparitia flutter-ului atrial. • Flutter-ul atrial poate sa apara dupa consumul de medicamente cum ar fi quinidina, digoxin. Flutter-ul atrial este, uneori (in 25% din cazuri) fara sa se poata specifica etiologia (cauza). Acesta se numeste flutter atrial idiopatic. Flutter-ul atrial apare atunci cand impulsurile electrice (plecate de la nodulul sinoatrial) merg pe o cale anormala prin atrii, de obicei este vorba de o miscare circulara in jurul valvei tricuspide in atriul drept.

Impulsurile electrice anormale fac ca atriile sa se contracte foarte rapid, de obicei aproximativ 250-350 de batai pe minut. Ritmului cardiac normal este de 50-100 batai pe minut. Aceste contractii rapide sunt incetinite cand ajung la nivelul nodulului atrio-ventricular, astfel doar o parte din contractiile de la nivelul atriilor ajung la ventricule. Inima bate intr-un ritm regulat, dar bate prea rapid. Acest tip de ritm se numeste tahicardie (frecventa cardiaca crescuta). Flutter atrial, pentru ca provine de la nivelul atriilor este uneori numita tahicardie supraventriculara (deasupra ventriculelor). Flutter-ul atrial se datoreaza unei bucle pe circuitul impulsului electric cardiac, responsabil de circulatia rapida a impulsului electric in atrii. Nodulul atrioventricular, care asigura transmiterea impulsuri electrice de la atrii spre ventricule, nu conduce fiecare impuls electric, astfel actioneaza ca un filtru si protejeaza ventriculele de frecventa atriala foarte mare. Astfel,raspunsul ventricular (contractia venticulara) nu este observat la toate, ci la 2, 3 sau 4 contractii atriale. Aceasta se vorbeste de flutter atrial 2/1, 3/1 sau 4/1.

simptomele flutter-ului atrial In jumatate din cazuri, pacientul acuza palpitatii (o senzatie de batai ale inimii mult mai rapide si mai putin regulate decat de obicei) de durata variabila, in unele cazuri cateva ore sau permanente. Senzatia de constrictie sau greutate la nivelul pieptului si anxietatea (teama) sunt frecvente in timpul crizei de flutter atrial. Principalul efect al flutter-ului atrial este acela ca inima nu poate pompa eficient sangele catre organe deoarece este redusa perioada de umplere cardiaca cu sange. Cand sangele nu este pompat eficient, organele vitale (inima si creierul) nu primesc suficient oxigen din sange ceea ce poate duce la aparitia urmatoarelor simptome: • Confuzie • Ameteli • Lesin sau sincopa • Oboseala sau slabiciune generalizata

• Scurtare respiratiei cand pacientul este in pozitie culcata • Dispnee (respiratie dificila) complicatiile flutter-ului atrial Flutter-ul atrial este responsabil de contractia ineficienta a atriilor ceea ce favorizeaza stagnarea sangelui la nivelul atriilor. Aceasta stagnare a sangelui poate fi responsabila de aparitia cheagurilor ce pot migra de-a lungul arterelor, in special la nivelul creierului. Astfel, flutter-ul atrial se poate complica cu un accident vascular cerebral,ce poate fi responsabil de aparitia unei hemiplegii (paralizie care afecteaza o jumatate ,stanga sau dreapta, a corpului). Emboliile sistemice (migrarea cheagului de sange) sunt mai rare in flutterul atrial decat in cazul fibrilatiei atriale. O alta complicatie este scaderea fortei de contractie a inimii care poate duce la aparitia edemului pulmonar acut, pierderea a cunostintei sau insuficienta cardiaca. Diagnostic Examenul clinic Diagnosticul de flutter atrial este suspectat de medic in timpul examenului clinic, cu mentiunea ca acesta nu poate pune diagnosticul precis de flutter atrial. Examenul clinic evidentiaza in cursul ascultatiei inimii cu un stetoscop o frecventa cardiaca crescuta. Palparea pulsului arata un puls rapid, regulat. Tensiunea arteriala poate fi normala sau scazuta. Electrocardiograma (ECG) de repaus Realizarea electrocardiogramei releva contractii atriale rapide. Clasic, undele de flutter apar pe ECG sub forma unor dinti de fierastrau regulati reprezentand activitatea atriala, fiind mai ample in derivatiile inferioare. In cazul in care raspunsul ventricular este regulat si nu este un submultiplu al frecventei atriale, inseamna ca s-a instalat un bloc atrio-ventricular complet care poate exprima intoxicatia digitalica (cu digoxin). Monitorizare Holter In cazul in care electrocardiograma de repaus este normala, medicul poate recomanda efectuarea unei inregistrari electrocardiografice timp de 24 de ore (numita examen Holter de 24 de ore) pentru a putea descoperi prezenta flutterului atrial sau a unei alte aritmii. Ecocardiografia Ecocardiografia foloseste ultrasunetele pentru a obtine imagini ale atriilor,ventriculelor,valvelor si pericard ( foita care se gaseste in jurul inimii). Ecocardiografia este utila in masurarea dimensiunilor camerelor inimii, a fortei contractiilor miocardului, grosimii peretilor inimii si modulului de functionare a valvelor. Ecocardiografia este utila in diagnosticarea prolapsului de valva mitrala, hipertrofiei cardiaca, infarctului miocardic, cardiomiopatiei. Ecocardiografia poate fi utilizata pentru a calcula fractia de ejectie a ventriculului stang (cantitatea de sange pompata de ventricul in timpul unei contractii). Echocardiograma transesofagiana arata prezenta de trombusi atriali stingi si ajuta la ghidarea cardioversiei. Testul de efort Unele aritmii pot fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa

mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG. In timpul testului de efort electrocardiograma, frecventa cardiaca si tensiunea arteriala sunt supravegheate continuu. Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Studiile electrofiziologice sunt indicate pentru pacientii care au o boala cardiaca structurala la care terapia farmacologica sau ablatia pe cateter este indicata. Angiografia coronariana Angiografia coronariana este o investigatie medicala esentiala pentru a identifica o afectiune a arterelor coronare. Prin intermediul angiografiei se poate localiza si evalua gravitatea bolii arterelor coronare. Alte explorari Tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara ajuta la evaluarea anatomiei atriale. Datele imagistice pot fi procesate pentru a creea harti anatomice ale ventriculului sting si venelor pulmonare. Tratament Tratamentul flutter-ului atrial are trei obiective: reducerea frecventei cardiace, prevenirea complicatiilor (in special prevenirea formarii cheagurilor de sange in atrii) si restabilirea unui ritm cardiac normal. 1 Reducerea frecventei cardiace Reducerea frecventei cardiace se realizeaza prin administrarea,pe cale intravenoasa sau orala, a medicamentelor din familia digitalicelor sau amiodarona. 2 Prevenirea formarii cheagurilor de sange in atrii Initial,tratamentul anticoagulant trebuie initiat cu heparina injectata subcutanat. Ulterior tratamentul anticoagulant poate fi administrat oral cu medicamente care fac parte din familia anti-vitamina K. Eficienta acestui tratament se masoara prin determinarea TP ( timpul de protrombina) si a INR (raport normalizat international). In cazul in care tratamentul este eficient INR-ul trebui sa fie de intre 2 si 3,5 sau TP-ul trebuie sa fie intre 25 si 40%. Warfarina este medicamentul cel mai frecvent utilizat pentru a preveni formarea cheagurilor in cazul aritmiilor. In cazul in care riscurile tratamentului anticoagulant depasesc beneficiile, se recomanda intreruperea tratamentului anticoagulant. In astfel de cazuri se poate prescrie aspirina, cu toate ca rolul sau ca anticoagulant nu este clar demonstrat. 3 Restabilirea unui ritm cardiac normal Reducerea flutter-ului atrial se poate sa realiza in trei moduri: administrarea de medicamente, soc extern (cardioversie) sau realizarea ablatiei prin radiofrecventa. Reducerea medicamentoasa sau electrica este mai eficienta in cazul flutter-ului atrial recent. Cu exceptia cazurilor de flutter atrial foarte recent si dupa efectuarea unei ecografii transesofagiene pentru a se stabili absenta

cheagurilor la nivelul atriilor, nu ar trebui sa se incerce reducerea flutter-ului decat dupa ce s-a obtinut o anticoagulare eficace. Tratament medicamentos Alegerea medicatiei depinde de cauza aparitiei flutter-ului, alte afectiuni medicale, precum si alte medicamente admininstrate. Multe medicamente antiaritmice pot induce aritmii cardiace. • Medicamentele antiaritmice: Aceste medicamente reduc frecventa si durata episoadelor de flutter atrial si pot preveni aparitia unor noi episoade de flutter. Ele sunt de multe ori administrate pentru a preveni reaparitia flutter-ului atrial dupa cardioversie (reducerea electrica a flutter-ului). Cele mai frecvent utilizate medicamente antiaritmice sunt amiodarona, sotalolul, propafenona si flecainida. • Digoxin: Acest medicament scade conducerea impulsurilor electrice la nivelul nodulului sino-atrial si atri-ventricular, astfel scade frecventa cardiaca. Digoxinei este folosit in special in cazul in care pacientul prezinta insuficienta cardiaca (muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului). • Beta-blocante: Aceste medicamente scad frecventa cardiaca prin incetinirea conducerii impulsului electric la nivelul nodulului atrio-ventricular, scad necesarul de oxigen al inimii si scad tensiunea arteriala. Exemple de betablocante: propranolol sau metoprolol. • Blocante ale canalelor de calciu: Aceste medicamente de asemenea scad frecventa cardiaca prin incetinirea conducerii impulsului electric la nivelul nodulului atrio-ventricular. Verapamil si diltiazem sunt exemple de blocante ale canalelor de calciu. • Dofetilid: Administrarea orala a acestui medicament trebuie initiata in spital, pe o perioada de trei zile. Spitalizarea este necesara pentru a monitoriza ritmul cardiac in timpul perioadei initiale de administrare a medicamentului.Actioneaza prin blocarea canalelor ionice cardiace responsabile de transportul potasiului. Nu are efect asupra canalelor de sodiu sau receptorilor adrenergici.Nu se incepe tratamentul cu dofetilida dupa amiodarona, decat cand nivelele plasmatice ale amiodaronei ajung la 0,3 μg/mL sau dupa intreruperea acestuia cu 3 luni inainte. Soc electric extern sau cardioversia Socul electric extern este cel mai eficient mod de reducere a flutter-ului atrial. Urmatoarele conditii trebuie indeplinite pentru a se putea realiza cardioversia: -trebuie efectuata anestezie generala de scurta durata (mai putin de 5 minute) -trebuie sa se intrerupa tratamentul digitalic (cu digoxin) pentru mai mult de 48 de ore inaintea aplicarii socului electric extern -anticoagularea trebuie sa fie eficienta. Intensitatea socului electric este de obicei 100-200 joules. Ineficienta aplicarii primului soc electric indica ca al doilea soc trebuie sa fie de intensitate mai mare. Dispozitivele recente ce actioneaza bifazic permit reducerea flutter-ului la intensitati mult mai mici. Factori predictive pentru un esec al reducerii electrice a flutter-ului sunt: Boala cardiaca avansata Dilatarea atriului - Reaparitia flutter-ului atrial dupa mai multe socuri electrice - Un interval de timp scurt intre aplicarea socului si reaparitia flutter-ului atrial

Ablatia prin radiofrecventa Tehnici moderne de ablatie prin radiofrecventa pot fi efectuate in centre specializate. Initial se determina calea anormala pe care circula impulsul electric cu ajutorul unei sonde introdusa la nivelul atriului drept. Studiul electrofiziologic (masurarea curentilor din inima prin masuratori directe prin electrozi introdusi in cavitatile cardiace) poate identifica calea accesorie ce provoaca aritmia in cauza si se poate realiza ablatia prin radiofrecventa (distrugerea caii respective). Sonda de ablatie prin radiofrecventa pozitionata in cavitatile drepte ale inimii, intre atriu si ventricul, la nivelul istmului cavo-tricuspid. De fapt, flutter-ul atrial este datorat dezorganizarii circuitului electric in atriul drept si aparitia unui circuit electric anormal situat intre valva tricuspida si orificiul de varsare a venei cave inferioare in atriul drept. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune intrerupe circuitul electric anormal si restabileste ritmul cardiac normal. Teoretic aceasta tehnica este capabila sa trateze singura flutter-ul atrial, dar in practica un tratament antiaritmic este adesea asociat acestei tehnici, astfel incat sa se mentina un ritm normal (sinusal) pe termen lung. Flutter-ul atrial "lent", bine tolerat care apare la persoane in varsta, fara boli cardiace nu este deobicei indicatie pentru reducerea cu ajutorul socului electric extern, dar poate fi indicatie pentru realizarea ablatiei prin radiofrecventa. Pacientii care sufera de o patologie de valva mitrala pot primi un soc electric.

Fibrilatia atriala Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca contractii rapide si necoordonate ale atriilor. Aceste contractii anormale ale atriilor poate determina pomparea ineficienta a sangelui spre tot corpul. Fibrilatia atriala reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezorganizata. Frecventa activarii electrice atriale este de 350-600 / min, iar intensitatea activarilor este diferita, cuprinzind doar anumite portiuni ale atriului (nu este o activare electrica atriala totala). In plus, frecventa ridicata si modul dezorganizat al activitatii electrice nu permite obtinerea unei contractii miocardice atriale eficiente. Fibrilatia atriala este potential periculoasa deoarece sangele se pot acumula in atrii, crescand riscul de formare a unui cheag de sange. In cazul in care cheagul migreaza spre creier se produce un accident vascular cerebral. Fibrilatia atriala este cea mai frecventa forma de tulburare de ritm a inimii, care afecteaza 1% din persoanele peste 65 de ani, iar riscul creste la 10% la persoanele peste 85 de ani.

mecanismul aparitiei fibrilatiei atriale Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric (in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Aritmiile se datoreaza unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric. Exista diferite forme de aritmii, dar cele care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave. Fibrilatia atriala este un tip de aritmie. Nodul sinoatrial nu mai controleaza ritmului cardiac, dar diferite portiuni de la nivelul atriului declanseaza impulsuri electrice in acelasi timp. Acest lucru determina aparitia fibrilatiei atriale sau contractii musculare (miocardice) necontrolate. Atriile inceteaza sa mai pompeze sange in mod eficient spre ventricule pentru a mentine o functie cardiaca normala. Frecventa cardiaca neregulata este cauzata de contractiile rapide ale atriilor bataie (de obicei peste 350 de batai pe minut) si circulatia neregulata a impulsurilor electrice la nivelul nodului atrioventricular. Nodulul atrio-ventricular in loc sa permita trecerea fiecarui impuls electric spre ventricule, lasa numai anumite impulsuri sa treaca. tipurile de fibrilatie atriala Fibrilatia atriala poate fi prezenta in diferite forme: • Fibrilatia atriala paroxistica este caracterizata de episoade recurenta de fibrilatie atriala care dureaza sub 7 zile, aritmia se declanseaza in mod repetat,survine brusc, fara un avertisment. Apoi, dupa o perioada de timp variabila, ritmul cardiac revine la normal fara asistenta medicala. • In caz de fibrilatie atriala persistenta, inima bate neregulat , aritmia dureaza mai mult de 7 zile si este necesar tratament medical pentru a restabili ritmul cardiac normal. • In caz de fibrilatie atriala permanenta, ritmul cardiac este neregulat , aritmia dureaza mai mult de 7 zile si nu poate reveni la normal cu medicamente sau alte tratamente. cauzele fibrilatiei atriale? Cauzele aparitiei fibrilatiei atriale pot fi impartite in cauze cardiace si non-cardiac. Cauze cardiace • Bolile cardiace coronariene: aparitia sindromului coronarian acut sau infarctului miocardic poate genera afectarea miocardului (muschiul inimii) si astfel poate duce la aparitia fibrilatiei atriale. • Bolile cardiace valvulare, in special, cele care intereseaza valva mitrala, situata intre atriul si ventriculul stang. Intr-adevar, stenoza sau insuficienta mitrala determina cresterea presiunii in atriul stang si astfel favorizeaza aparitia fibrilatiei atriale. Acelasi lucru este valabil si pentru valva tricuspida, care se gaseste pe partea dreapta a inimii (daca cazurile sunt mult mai rare). • Insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza

cantitatea de sange necesara organismului. Insuficienta cardiaca poate duce la aparitia fibrilatie atriale. Aproximativ 30% din pacientii cu insuficienta cardiaca au fibrilatie atriala. • Cardiomiopatia hipertrofica este un defect genetic in care miocardul (muschiul inimii) se ingroasa anormal. Miocardul ingrosat poate afecta sistemul electric al inimii, punand viata pacientului in pericol prin batai anormale ale inimii (aritmii) • Malformatiile cardiace congenitale pot duce la aparitia fibrilatiei atriale. Malformatiile cardiace congenitale apar atunci cand inima sau vasele mari din apropierea acesteia nu se dezvolta normal inainte de nastere (in viata intrauterina). • In mod similar, interventiile de chirurgie cardiaca pot favoriza aparitia fibrilatiei atriale, atat in cazul chirurgiei valvulare cat si a celei coronariene (realizarea de by-pass). • Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o crestere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normala, o afectiune in care sangele exercita o presiune crescuta asupra peretilor arterelor , ceea ce poate duce deteriora miocardului • Pericarditele (afectiuni inflamatorii a invelisului extern al inimii) si endocarditele (afectiuni inflamatorii ale portiunii interne a peretelui cardiac): in evolutia acestor boli pot apare leziuni ale miocardului si/sau valvelor. • Miocarditele sunt afectiuni inflamatorii ale miocardului ce pot apare dupa infectii virale, fungice sau alte infectii ca difteria, reumatismul articular acut sau tuberculoza. • Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie provocata de actiunea toxinelor unui streptococ, care provoaca o inflamatie a articulatiilor mari si a inimii. • Sindromul Wolff- Parkinson- White reprezinta o anomalie congenitala a activarii electrice cardiace care determina ritmuri rapide si neregulate (aritmii) ale inimii. • Sindromul tahicardie- bradicardie se refera la o aritmie paroxistica in care exista perioade alternative de tahiaritmie si bradiartimie. • Tumori cardiace cum ar fi mixomul intraatrial Cauze non-cardiace • Hipertiroidismul este o afectiune care se caracterizeaza prin excesul de hormoni tiroidieni. Hipertiroidismul este o cauza de aparitie a fibrilatiei atriale si trebuie intotdeauna cautata. • Obezitatea este frecvent asociata cu aparitia fibrilatiei atriale. • Bolile pulmonare cronice responsabile de o scaderea a cantitatii de oxigen in sange reprezinta o cauza semnificativa a aparitiei fibrilatiei atriale (boala pulmonara cronica obstructiva, insuficienta respiratorie cronica). In plus, medicamentele bronhodilatatoare utilizate in aceste boli respiratorii determina cresterea frecventei cardiace si a riscului de fibrilatie atriala (de exemplu, teofilina). • Consumul excesiv de alcool pentru o perioada lunga de timp poate fi o cauza de fibrilatie atriala. Un studiu recent a demonstrat ca marii consumatori de bauturi alcoolice dezvolta mai frecvent aritmii decat cei care nu consuma alcool sau cei care il consuma ocazional; de asemenea, consumul unei cantitati mari de

alcool intr-un timp scurt determina episoade de fibrilatie atriala. • Consumul de substante stimulante ale activitatii cardiace ( teofilina, amfetamine, decongestionante ce contin pseudo-efedrina, cocaina, metamfetaminele, excesul de nicotina si cafeina). • Aparitia de inflamatiei (pulmonare, cardiace) este una din cauzele clasice de debut a fibrilatiei atriale. • Exista un tip de fibrilatie atriala datorata unei mutatii genetice la nivelul genei KCNQ1 (de pe cromozomul 11). Aceasta mutatie implica modificarea genetica a canalelor de potasiu si a excitabilitatii miocitelor (celulele musculare). Canalele de potasiu sunt canale care permit potasiului (sub forma de ioni K +) sa iasa din celula. Tot in contextul fibrilatiei atriale genetice, trebuie mentionata o mutatie care apare pe cromozomul 10 si care a fost observata in cazul anumitor forme de fibrilatie atriala familiara. • Hemoragiile intracraniene si tumorile cerebrale Fibrilatia atriala apare uneori la persoane sanatoase, aceasta fiind denumita fibrilatie atriala izolata si reprezinta mai putin de 10% din cazurile de fibrilatie atrial factorii de risc? • Varsta peste 60 ani: cu cat o persoana inainteaza in varsta, cu atat creste riscul de a dezvolta fibrilatie atriala • Sexul masculin: barbatii prezinta un risc usor mai crescut de a dezvolta FA, dar femeile diagnosticate cu aceasta afectiune prezinta un risc mai mare de moarte prematura. • Istoricul familial: daca exista cazuri in familie, este posibil sa suferi si tu de aceasta afectiune. • Rasa alba • Afectarea valvelor inimii • Hipertensiunea arteriala: o tensiune arteriala mare care nu este descoperita sau tratata corespunzator poate creste riscul aparitiei fibrilatiei atriale • Bolile coronarelor si infarctul miocardic acut • Functionarea anormala a muschilor inimii (incluzand insuficienta cardiaca congestiva) • Operatii recente pe inima sau plamani • Istoric de reumatism articular acut • Concentratia scazuta a oxigenului in sange, de exemplu, in bolile de plamani cum ar fi emfizemul sau boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) • Bolile pulmonare cronice (emfizem, astm, BPOC) • Consum de alcool in cantitate foarte mare sau substante stimulante ale activitatii cardiace,etc. simptomele fibrilatiei atriale? Simptomele fibrilatiei atriale sunt: • Palpitatii- o senzatie de batai ale inimii mult mai rapide si mai putin regulate decat de obicei • Disconfort sau durere toracica (angina pectorala) datorita fluxului scazut de sange catre muschiul inimii • Puls rapid si neregulat

• Ameteli sau in cazuri rare, lesin • Stare de confuzie • Dispnee (respiratie dificila, lipsa de aer) care apare mai ales in timpul efortului fizic sau a emotiilor puternice (teama) • Slabiciune sau oboseala accentuata Cu exceptia palpitatiilor, celalalte simptome ale fibrilatiei atriale sunt produse de scaderea cantitatii de sange trimise in corp (spre creier, inima si plamani). Unele persoane cu fibrilatie atriala nu au nici un simptom (asimptomatici). complicatiile fibrilatiei atriale? • Accident vascular cerebral Fibrilatia atriala este responsabila de absenta contractiilor eficiente ale atriilor astfel sangele va stagna la nivelul atriilor. Aceasta stagnarea a sangelui favorizeaza aparitia cheagurilor de sange, care pot migra in artere, in special in cele de la nivelul creierului. Astfel, fibrilatie atriala se poate complica cu un accident vascular cerebral responsabil de aparitia hemiplegiei (paralizie care afecteaza o jumatate , stanga sau dreapta, a corpului). Riscul de accident vascular cerebral depinde de varsta si de alti factori de risc (hipertensiune arteriala, obezitate , fumat, sedentarism,etc), dar prezenta fibrilatiei atriale creste de cel putin 5 ori riscul de accident vascular cerebral.Riscul creste si mai mult daca exista o valvulopatie si de asemenea, creste cu inaintarea in varsta, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor in antecedente. Medicamentele anticoagulante reduc mult riscul formarii cheagului si al aparitiei accidentului vascular cerebral. • Insuficienta cardiaca O alta complicatie a fibrilatiei atriale este o scadere fortei de contractie a inimii, care poate fi responsabila de aparitia edemului pulmonar acut, pierderea cunostintei sau insuficienta cardiaca severa. Fibrilatia atriala este o afectiune care poate slabi muschiul inimii si scadea capacitatea sa de a pompa sangele, mai ales daca nu este tratata corect. Diagnostic Examenul clinic Examenul clinic incepe cu istoricul pacientului. Medicul va intreba de existenta altor boli, administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool, practicarea unui sport. Ascultatia inimii cu ajutorul stetoscopului ramane un examen valoros pentru diagnosticul fibrilatiei atriale, dar aparatura moderna poate ajuta la identificarea acesteia cu o acuratete mult mare. Cand inima bate mai repede decat in mod normal (mai mult de 100 de batai pe minut) aceasta se numeste tahicardie. Fibrilatia atriala este un tip de tahicardie. Din punct de vedere clinic pulsul prezinta o neregularitate absoluta, cu o amplitudine variabila si este prezent deficitul de puls (diferenta intre frecventa cardiaca centrala si cea periferica). Zgomote cardiace sunt neregulate, de intensitate diferita. Caracteristic, neregularitatea ritmului cardiac creste in cursul efortului. In schimb, manevrele vagale reduc frecventa ventriculara si tind sa regularizeze ritmul, desi nu pot duce la disparitia aritmiei. Electrocardiograma de repaus Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii

inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Caracteristicile ECG ajuta la stabilirea diagnosticului de fibrilatie atriala. Din punct de vedere electrocardiografic fibrilatia atriala se caracterizeaza prin: -disparitia undelor P si inlocuirea lor cu unde f, cel mai bine evidentiate in V1 si V2 -frecventa undelor f este de 350-600 / min -succesiunea undelor f este neregulata -amplitudinea undelor f este diferita (cele mai ample unde "f" se observa in V1)

Electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter ) Avand in vedere ca aritmia poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Unele dispozitive sunt pornite permanent pentru o perioada de timp (frecvent 24-48 ore), altele sunt activate in cazul in care pacientul simte o palpitatie sau alt simptom. Testul de efort (electrocardiograma de efort) Uneori fibrilatia poate fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG. Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Ecocardiografia Ecocardiografia foloseste ultrasunetele pentru a obtine imagini ale atriilor,ventriculelor,valvelor si pericard ( foita care se gaseste in jurul inimii). Ecocardiografia este utila in masurarea dimensiunilor camerelor inimii, a fortei contractiilor miocardului, grosimii peretilor inimii si modulului de functionare a

valvelor. Ecocardiografia este utila in diagnosticarea prolapsului de valva mitrala, hipertrofiei cardiaca, infarctului miocardic, cardiomiopatiei. Ecocardiografia poate fi utilizata pentru a calcula fractia de ejectie a ventriculului stang (cantitatea de sange pompata de ventricul in timpul unei contractii). Analizele de sange Testele de sange pot depista eventuale probleme ale glandei tiroide sau o anomalie chimica a sangelui care ar putea duce la fibrilatie atriala. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica permit cunoasterea anatomiei inimii. Radiografia toracica poate ajuta la evaluarea parenchimului pulmonar si a vascularizatiei pulmonare. Tratament Tratamentul fibrilatiei atriale are la baza 4 obiective: 1. Restabilirea unui ritm cardiac normal numit ritmul sinusal, urmata de mentinerea ritmului sinusal 2. Controlul frecventei cardiace, adica scaderea frecventei ventriculului stang 3. Prevenirea complicatiilor fibrilatiei atriale, in special in cazul aparitiei unui cheag de sange in atriul stanga 4. Tratamentul cauzei aparitiei fibrilatiei atriale 1. Restabilirea ritmului cardiac normal, urmata de mentinerea ritmului sinusal Reducerea fibrilatiei atriale se poate aparea in doua moduri: prin administrarea de medicamente sau cu ajutorul socului electric extern. Reducerea medicamentoasa sau electrica este mai eficienta in cazul fibrilatiei atriale recente. . Cu exceptia cazurilor de fibrilatie atriala foarte recenta (<48 ore) si dupa efectuarea unei ecografii transesofagiene pentru a se stabili absenta cheagurilor la nivelul atriilor, nu ar trebui sa se incerce reducerea fibrilatia atriala decat dupa ce s-a obtinut o anticoagulare eficace (INR intre 2 si 3,5). -Reducerea medicamentoasa • Medicamentele antiaritmice: Aceste medicamente reduc frecventa si durata episoadelor de flutter atrial si pot preveni aparitia unor noi episoade de fibrilatie atriala. Ele sunt de multe ori administrate pentru a preveni reaparitia fibrilatiei atriale dupa defibrilare (reducerea electrica a fibrilatiei). Cele mai frecvent utilizate medicamente antiaritmice sunt amiodarona, sotalolul, propafenona si flecainida. • Digoxin: Acest medicament scade conducerea impulsurilor electrice la nivelul nodulului sino-atrial si atri-ventricular, astfel scade frecventa cardiaca. Digoxinei este folosit in special in cazul in care pacientul prezinta insuficienta cardiaca (muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului). • Beta-blocante: Aceste medicamente scad frecventa cardiaca prin incetinirea conducerii impulsului electric la nivelul nodulului atrio-ventricular, scad necesarul de oxigen al inimii si scad tensiunea arteriala. Exemple de betablocante: propranolol sau metoprolol. • Blocante ale canalelor de calciu: Aceste medicamente de asemenea scad frecventa cardiaca prin incetinirea conducerii impulsului electric la nivelul nodulului atrio-ventricular. Verapamil si diltiazem sunt exemple de blocante ale canalelor de calciu.

• Dofetilid: Administrarea orala a acestui medicament trebuie initiata in spital, pe o perioada de trei zile. Spitalizarea este necesara pentru a monitoriza ritmul cardiac in timpul perioadei initiale de administrare a medicamentului.Actioneaza prin blocarea canalelor ionice cardiace responsabile de transportul potasiului. Nu are efect asupra canalelor de sodiu sau receptorilor adrenergici.Nu se incepe tratamentul cu dofetilida dupa amiodarona, decat cand nivelele plasmatice ale amiodaronei ajung la 0,3 μg/mL sau dupa intreruperea acestuia cu 3 luni inainte. -Socul electric extern (cardioversia) Reducerea electrica a fibrilatiei atriale este cea mai eficienta metoda de reducere a fibrilatie. Urmatoarele conditii trebuie indeplinite pentru a se putea realiza cardioversia: -trebuie efectuata anestezie generala de scurta durata (mai putin de 5 minute) -trebuie sa se intrerupa tratamentul digitalic (cu digoxin) pentru mai mult de 48 de ore inaintea aplicarii socului electric extern -anticoagularea trebuie sa fie eficienta. Intensitatea socului este, de obicei, cuprinsa intre 300 si 360 joules, dar dispozitivele recente ce actioneaza bifazic permit reducerea fibrilatiei la intensitati mult mai mici intre 100 si 150 Joules. Ineficienta aplicarii primului soc electric indica ca al doilea soc trebuie sa fie de intensitate mai mare. Factori predictive pentru un esec al reducerii electrice a flutter-ului sunt: Boala cardiaca avansata Dilatarea atriului Reaparitia fibrilatiei atriale dupa mai multe socuri electrice - Un interval de timp scurt intre aplicarea socului si reaparitia fibrilatiei atrial Fibrilatia atriala "lenta", bine tolerata care apare la persoane in varsta, fara boli cardiace nu este deobicei indicatie pentru reducerea cu ajutorul socului electric extern, dar poate fi o indicatie pentru realizarea ablatiei prin radiofrecventa. Pacientii care sufera de o patologie de valva mitrala pot primi un soc electric extern. Mentinerea ritmului sinusal Acest obiectiv se realizeaza, in principal, cu ajutorul medicamentelor antiaritmice administrate oral.Dintre medicamentele antiaritmice s-au dovedit eficiente: amiodarona, propafenona, disopiramid , sotalol, flecainida si quinidina. 2. Controlul frecventei cardiace Controlul frecventei cardiace este esential la debutul fibrilatie atriala, deoarece frecventa cardiaca tinde sa creasca ,favorizand aparitia simptomelor fibrilatiei si a semnelor de scadere a tolerantei cardiace. In acest context pot fi utilizate medicamente din clasa beta-blocantelor, blocantelor de canale de calciu (diltiazem sau verapamil), digoxin sau amiodarona. Obiectivele tratamentului sunt: • Frecventa cardiaca in repaus <80 batai/ min • Frecventa cardiaca masurata intr-o inregistrare continua timp de 24 de ore (Holter) <100 batai / min • Frecventa cardiaca <110 batai/min dupa un test de efort de 6 min. Din pacate, peste 80% dintre pacientii cu fibrilatie atriala nu ating aceste

obiective cu tratamentul medicamentos. In acest context si in prezenta unor importante simptome se recomanda realizarea unei "deconectari" intre atrii si ventricule printr-o tehnica de radiofrecventa. Astfel se realizeaza intreruperea caii de conducere a impulsului electric intre atrii si ventriculelor (nodulul atrioventricular ) pentru a izola cele doua compartimente si pentru a preveni trecerea impulsurilor electrice rapide de la atrii spre ventricule. Astfel, ritmul ventricular (contractia ventriculara este responsabila ejectia sangelui in artere) este foarte lent, ceea ce va impune implantarea unui stimulator cardiac. 3. Prevenirea formarii cheagurilor de sange in atrii Initial,tratamentul anticoagulant trebuie initiat cu heparina injectata subcutanat sau , rareori, intravenos. Ulterior tratamentul anticoagulant poate fi administrat oral cu medicamente care fac parte din familia anti-vitamina K. Eficienta acestui tratament se masoara prin determinarea TP ( timpul de protrombina) si a INR (raport normalizat international). In cazul in care tratamentul este eficient INR-ul trebui sa fie de intre 2 si 3,5 sau TP-ul trebuie sa fie intre 25 si 40%. Warfarina este medicamentul cel mai frecvent utilizat pentru a preveni formarea cheagurilor in cazul aritmiilor. In cazul in care riscurile tratamentului anticoagulant depasesc beneficiile, se recomanda intreruperea tratamentului anticoagulant. In astfel de cazuri se poate prescrie aspirina, cu toate ca rolul sau ca anticoagulant nu este clar demonstrat. 4. Tratamentul cauzei Noile mijloace terapeutice pot mentine inima la un ritm normal: ablatia prin radiofrecventa si stimulatorul cardiac Ablatia prin radio-frecventa Aceasta tehnica consta in aplicarea unei sonde de radio-frecventa la nivelul orificiilor de varsare a venelor pulmonare (care sunt locul de origine a aritmiilor cardiace si in special a celor supraventriculare) cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Este de remarcat faptul ca aceasta tehnica necesita trecerea din partea stanga a inimii prin membrana dintre cele doua atrii, ceea ce poate reprezenta un risc. Intr-adevar, trecerea prin septul interatrial folosind o sonda de ablatie necesita o perioada de timp relativ lunga, ceea ce poate conduce la formarea de cheaguri in atrii. Nu este neobisnuit ca aceasta procedura se desfasoara pe o perioada de sase-sapte ore, ceea ce necesita anestezie prelungita cu riscurile asociate. Uneori o singura sedinta de ablatie a venelor pulmonare nu este suficienta pentru a obtine un rezultat si uneori este necesara o a doua sau a treia interventie. Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei

cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala.

Tahicardia sinusala Ce este tahicardia sinusala? Tahicardia este o tulburare de ritm cardiac caracterizata prin accelerarea ritmului cardiac normal (ritm sinusal) astfel incat frecventa cardiaca depaseste 100 batai pe minut. Aceasta crestere a frecventei cardiace rareori depaseste 200 batai pe minut. Aceasta definitie a tahicardiei sinusale este valabila doar in cazul adultilor. La sugarii frecventa cardiaca normala este de 110-150 de batai pe minut. Inima bate in mod normal cu o frecventa cuprinsa intre 60 si 100 de batai pe minut (in medie 70-80 batai pe minut) , ceea ce corespunde unui ritm sinusal. Termenul de sinusal provine de la nodul sino-atrial, care este stimulatorul cardiac natural, avand rolul de a asigura un ritm cardiac normal. Nodulul sinoatrial este un mic grup de celule musculare extrem de specializate situate in peretele atriului drept. La nivelul sau isi au originea impulsurile electrice care fac inima sa bata.Acest nodul descarca stimulul electric spre atrii care se contracta determinand trecerea sangelui din atrii spre ventricule. Semnalul electric trece apoi prin nodulul atrioventricular care se afla in partea de jos a peretelui interatrial . Impulsul electric trece apoi prin fasciculul His si reteaua Purkinje determinand contractia ventriculelor si trecerea sangelui din ventricule spre aorta si artera pulmonara. Tahicardia sinusala are un debut si un sfarsit progresiv.

Care sunt cauzele aparitiei tahicardiei sinusale? Tahicardia sinusala nu este o aritmie primara (fara nici o cauza) ,ci apare intotdeauna ca raspuns fiziologic al cordului la diferiti factori: • Hipertiroidismul apare cand glanda tiroida produce hormon tiroidian in exces. Hormonul tiroidian influenteaza rata batailor cardiace, astfel in caz de hipertirodism apare tahicardie. • Feocromocitom este o tumora dezvoltata in glanda medulosuprarenala care secreta catecolamine (andrenalina, noradrenalina) responsabile de hipertensiune arteriala severa si de tulburari ale ritmului cardiac (tahicardie). • Embolie pulmonara este obstructia brusca a uneia dintre ramurile arterei pulmonare. • Infarct miocardic (moartea muschiului inimii prin blocarea brusca a arterei coronare) • Boli valvulare cardiace • Malformatii cardiace congenitale • Boli pulmonare cronice • Miocardita (inflamatia muschiului inimii) • Excesul de alcool, tutun si cafea • Droguri stimulente cum ar fi cocaina, ecstasy si amfetaminele • Febra reprezinta temperatura corporala mai mare de 37°C.O stare febrila este insotita adesea de cresterea frecventei cardiace. • Hemoragie, anemie (diminuarea cantitatii de hemoglobina functionala circulanta totala ), soc (stare clinica extrema, caracterizata prin scaderea fluxului de sange oxigenat necesar functionarii organelor vitale determinat de diferite afectiuni acute sau raniri importante) - in aceste cazuri tahicardia apare ca mecanism compensator prin care organismul incearca sa mentina un flux sanguin optim • Insuficienta ventriculara stanga (incapacitatea ventriculului stang de a-si indeplini functia de pompare a sangelui in aorta) • Nevroza cardiaca este o tulburare psihica care se manifesta printr-un

complex de tulburari cardiace subiective: palpitatii, dureri precordiale, precum si respiratie superficiala, intretaiata de oftat, senzatie de oboseala si dispnee (lipsa de aer), balonari abdominale si constipatie. • Anxietate (teama) • Stres emotional • Deshidratare • Durere • Hipoxemia (nivelurile scazute de oxigen) • Efortul fizic intens • Cresterea tonusului simpatic sau scaderea tonusului vagal (parasimpatic) • Medicamente cum ar fi atropina, vasodilatatoare (medicament care creste calibrul vaselor prin intinderea fibrelor lor musculare), neuroleptice (medicamente utilizate in tratamentul psihozelor), antidepresive, hormoni tiroidieni. Care sunt simptomele tahicardiei sinusale? Tahicardia sinusala de obicei nu determina aparitia simptomelor, cu toate acestea pacientii pot acuza palpitatii. Palpitatiile reprezinta o senzatie de batai ale inimii mult mai rapide decat de obicei.Persoana simte modificari ale ritmului cardiac. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort, indispozitie si anxietate (teama) la unele persoane Cu cat tahicardia este mai grava, cu atat si simptomele sunt mai severe.Cand inima bate prea repede, camerele inferioare ale inimii (ventriculii) nu au suficient timp sa se umple cu sange si, ca urmare, nu pot pompa suficient sange catre organele corpului ducand la aparitia simptomelor de debit cardiac scazut: slabiciune, oboseala, confuzie, dureri in piept, senzatia de lipsa de aer, cefalee (dureri de cap), ameteala sau sincopa (lesin). Diagnostic Examenul clinic Examinarea pulsului se realizeaza prin comprimarea cu trei degete (index, medius si inelar) a arterei radiale in santul radial. Frecventa se apreciaza numarand pulsatiile timp de un minut.Examinarea pulsului pune in evidenta o frecventa de peste 100 batai pe minut (tahicardie). Ascultatia cordului (cu ajutorul stetoscopului) permite masurarea frecventei cardiace, zgomotele cardiace sunt regulate, bine batute, concordante cu pulsul. Compresia sinusului carotidian Compresia sinusului carotidian produce de obicei o usoara rarire, urmata de o revenire gradata la frecventa anterioara. Acest fapt vine in contrast cu raspunsul tahicardiei paroxistice supraventriculare la aceeasi manevra, care produce o usoara rarire si o oprire brusca a tahicardiei. Aceasta manevra trebuie efectuata doar de catre un medic. Nu se face compresia sinusului carotidian la persoanele cu sufluri pe carotide. Electrocardiograma Electrocardiograma este o inregistrare a actrivitatii electrice a inimii. Electrocardiograma este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Caracteristicile tahicardiei sinusale pe electrocardiograma sunt: - complexele QRS au aspect normal, sunt precedate de unde P sinusale

intervalul PQ (PR) este in limite normale - frecventa cardiaca este intre 100-200 batai pe minut Monitorizarea Holter Electrocardiograma standard poate sa nu detecteze tahicardia sinusala deoarece nu a aparut in momentul efectuarii electrocardiogramei. Monitorizarea Holter este o inregistrare continua a traseului ECG timp de 24-48 de ore. Pentru stabilirea cauzei tahicardiei sinusale pot fi necesare si alte teste cum ar fi: cele de sange pentru verificarea hormonilor tiroidieni, enzimelor miocardice, gazelor arteriale , ecocardiografia pentru identificarea anomaliilor valvulelor inimii sau coronarografia pentru afectiuni ale vaselor inimii, etc. Tratament Tratamentul tahicardiei sinusale consta in primul rand in identificarea si tratarea afectiunii cauzale. Afectiunea cauzala reprezinta o suplimentare a cererii organismului care necesita un efort crescut din partea inimii pentru a creste cantitatea de sange spre tesuturi si de aceea tratamentul este in primul rand al cauzei. Un tratament medicamentos specific este rareori necesar si se efectueaza de regula cu betablocante cu actiune prelungita: atenolol, metoprolol, bisoprolol sau betaxolol. Tratamentul cu betablocante are indicatie in special in caz de hipertiroidism. In caz de insuficienta cardiaca tratamentul consta in glicozide digitalice (digoxin), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril), betablocante (carvedilol) sau medicamente diuretice (furosemid). Poate fi utilizat oxigenul in caz de hipoxie, adica atunci cand cantitatea de oxigen care ajunge la tesuturi este inadecvata (scazuta). In caz de deshidratare se recomanda administrarea de fluide (pe gura sau intravenos), iar in cazurile grave de anemie sau hemaoragii massive se pot administra transfuzii de sange. In caz de febra, prescrierea de medicamente pe baza aspirina(medicamente antipiretice) este suficienta, cu conditia ca febra sa nu fie datorata unei infectii. Daca este prezenta o infectie in organism se asociaza un antibiotic. Anxietatea (teama), nevroza cardiaca,stress-ul pot necesita tratament cu medicamente anxiolitice ( alprazolam ) sau pot fi utilizate produse naturiste pe baza de valeriana sau paducel (gherghin).

Extrasistola atriala Extrasistolele sunt tulburari ale ritmului cardiac caracterizate printr-o contractie prematura (aparuta inainte de momentul normal in care trebuie sa se manifeste), bataie urmata de o pauza. Extrasistolele sunt batai care intrerup periodic ritmul normal al inimii. Ele apar atunci cand stimulul electric este descarcat din alt centru decat nodul sinoatrial. Extrasistolele atriale apar atunci cand stimulul electric isi are originea la nivelul atriilor. Ritmul cardiac normal isi are originea in nodulul sino-atrial situat la nivelul atriului drept, care actioneaza ca stimulator cardiac natural. Acest nodul descarca

stimulul electric spre atrii care se contracta determinand trecerea sangelui din atrii spre ventricule. Semnalul electric trece apoi prin nodulul atrioventricular care se afla in partea de jos a peretelui interatrial . Impulsul electric trece apoi prin fasciculul His si reteaua Purkinje determinand contractia ventriculelor si trecerea sangelui din ventricule spre aorta si artera pulmonara.

Care sunt cauzele extrasistolelor atriale? • Extrasistolele atriale pot apare la persoane normale, fara nici o semnificatie patologica.Prevalenta extrasistolelor atriale creste odata cu inaintarea in varsta. • Boli cardiace: ischemie miocardica (angina pectorala), miocardita (inflamatia muschiului inimii), cardiomiopatie dilatativa sau hipertrofica, prolapsul de valva mitrala • Tulburari metabolice: hipokalemia (scaderea cantitatii de potasiu din sange), hipoxie (scaderea cantitatii de oxigen), hipomagnezemie (scaderea cantitatii de magneziu din sange), hipercalcemie (cresterea cantitatii de calciu din sange) • Boli endocrine: hipertiroidism (cresterea secretiei de hormoni tiroidieni) • Medicamente: digoxin, teofilina, antidepresive triciclice • Abuzul de substante excitante: cafea, ceai, alcool, cocaina, amfetamine • Infectiile acute • Efortul fizic intens • Hernie hiatala (hernierea se realizeaza spre cavitatea toracica) • Stress • Interventii chirurgicale Care manifestarile clinice ale extrasistolelor atriale? • Palpitatiile sunt principalul simptom ale extrasistolelor. Persoana simte modificari ale ritmului cardiac. Extrasistolele apar de obicei dupa o bataie cardiaca normala si sunt urmate de o pauza pana cand ritmul cardiac normal este reluat. Prin urmare, persoana simte ca a ”sarit o bataie”. Palpitatiile pot fi crea senzatia de disconfort si anxietate (teama) la unele persoane. • Durere de cap (cefalee)

• Dureri in piept • Oboseala • Ameteli • Lesin Diagnostic Ascultatia cardiaca Ascultatia cardiaca cu ajutorul stetoscopului ,timp de cateva minute, permita auzirea extrasistolelor, ascultatia cardiaca detecteaza ritm cardiac neregulat, dar nu permite stabilirea tipului de extrasistola (atriala, jonctionala, ventriculara). Electrocardiograma Confirmarea existentei extrasistolelor se face cu ajutorul electrocardiogramei.Electrocardiograma este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Pe electrocardiograma apare o unda P prematura urmata de un complex QRS normal. Unda P poate fi " ascunsa" in unda T. Monitorizarea Holter Avand in vedere ca aritmia poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Aceste dispozitive inregistreaza traseele ECG timp 24-48 ore. Inregistrarea Holter precizeaza caracteristicile exacte ale extrasistolelor, intervalele de timp la care apar, numarul lor, sediul si variabilitatea lor. Testul de efort Unele extrasistole pot fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG. Tratament Evitati consumul de cafea, tutun, amfetamine, cocaina si alcool: acest lucru poate ajuta la reducerea frecventei si, uneori, la disparitia extrasistolelor. Tratamentul medicamentos Medicamentele anxiolitice sunt utilizate in tratamentul anxietatii si pot fi de ajutor in tratamentul extrasistolelor. Un risc cunoscut este cresterea efectelor secundare atunci cand sunt asociate cu alcoolul. Interactiunile cu alte medicamente sunt numeroase. De altfel, somnolenta pe care o provoaca un anxiolitic face periculoasa conducerea unui vehicul. Beta-blocantele si blocantele canalelor de calciu pot fi necesare la persoanele simptomatice. Trebuie luat in considerare faptul ca riscul poate depasi beneficiile tratamentului cu aceste medicamente. Ablatia prin radiofrecventa Extrasistolele pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia extrasistolelor). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal.

Blocul sinoatrial Ce este blocul sinoatrial? Blocul sinoatrial este o tulburare de ritm cardiac caracterizata prin blocarea conducerii impulsului electric de la nodulul sinoatrial (punctul de origine al activitatii electrice normale) si atrii (camerele superioare ale inimii). Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul nodulului sinoatrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric (in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Blocul sinoatrial reprezinta intarzierea sau intreruperea, intermitenta sau permanenta, a transmiterii impulsului electric de la nodulul sino-atrial la atrii.

Care sunt cauzele aparitiei blocului sinoatrial? • vagotonia (stare de hiperexcitabilitate a nervului vag, manifestata prin predominarea actiunii sistemului parasimpatic). • interventii chirurgicale pe abdomen sau pleura • tumori cerebrale • hipertensiunea intracraniana (crestere anormala a presiunii in craniu, in

interiorul encefalului) • boala nodulului sinusal (afectarea functiei nodulului sinoatrial) • cardiopatia ischemica (boala a inimii determinata de insuficienta ei irigare cu sange, cuprinde angina pectorala si infarctul miocardic). • miocardite (inflamatia muschiului inimii) sau pericardite acute • intoxicatia digitalica (cu digoxin), chinidina, betablocantelor,blocante de canal de calciu. • amiloidoza( infiltrarea miocardului atrial cu amiloid) • varsta inaintata • hipotiroidism (reducerea secretiei hormonilor tiroidieni) • bolile hepatice avansate • hiperkaliemie (potasiu crescut in sange) Totusi, in marea majoritate a cazurilor de bloc sinoatrial nu se poate evidentia o cauza specifica. Care sunt tipurile de blocuri sinoatriale? • Blocul sinoatrial de iesire de grad I inseamna o intarziere a transmiterii stimulului electric , o alungire a timpului de conducere de la un nodulul sino-atrial la tesutul atrial inconjurator. El nu poate fi diagnosticat pe baza electrocardiogramei si necesita studii electrofiziologice pentru stabilirea diagnosticului. • Blocul sinoatrial de iesire de grad II inseamna o blocare intermitenta a unui impulusului de la nodulul sino-atrial in trecerea sa spre tesutul atrial. Se manifesta prin absenta intermitenta a undelor P pe electrocardiograma. • Blocul sinoatrial de iesire de grad III sau complet se caracterizeaza prin absenta activitatii atriale sau prin aparitia unui alt pacemaker(stimulator electric) la nivelul atriilor. Pe electrocardiograma se constata o pauza electrica a carei durata este egala cu un multiplu al intervalelor P-P. Care sunt manifestarile clinice ale blocului sinoatrial? Frecvent blocul sinoatrial este bine tolerant si nu produce manifestari clinice. Pot apare manifestari clinice ale bradicardiei precum: oboseala, ameteli, vertij, sincopa (pierdere de scurta durata a constientei, completa si brusca, consecutiva unei diminuari a oxigenarii cerebrale),lipotimie (stare de rau insotita de greturi si transpiratii) si lesin. Diagnsotic Diagnosticul blocului sinoatrial se stabileste cu ajutorul: Electrocardiograma de repaus Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Caracteristicile traseului ECG permit determinarea tipului de bloc sinoatrial. Electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter ) Avand in vedere ca blocul sinoatrial poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Unele dispozitive sunt pornite permanent pentru o perioada de timp (frecvent 24-48 ore), altele sunt activate in cazul in care pacientul prezinta un simptom (ameteala).

Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Tratament Blocurile sino-atriale gradul I si II nu necesita tratament. Tratamentul blocurilor sinoatriale grad III cuprinde trei elemente: tratamentul cauzelor aparitiei blocului sinoatrial tratamentul medicamentos - cardiostimularea permanenta (pacemaker cardiac) Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos consta in utilizarea medicamentelor ce cresc frecventa cardiaca. Atropina este un medicament parasimpaticolitic (inhiba activitatea sistemului nervos parasimpatic) ,care la nivel cardiac determina cresterea frecventei cardiace, debitului cardiac si tensiunii arteriale. Efedrina si noradrenalina sunt medicamente ce stimuleaza stimuleaza activitatea sistemului nervos simpatico prin actiune pe receptorii adrenergici. Au actiune stimulanta cardiaca (creste frecventa cardiaca), vasoconstrictoare , creste tensiunea arteriala , creste fluxul de sange la nivel coronarian si cerebral. Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard. Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala. Cardiostimularea permanenta prin pacemaker reprezinta tratamentul principal al pacientilor cu bloc sinoatrial simptomatic.