Rd 08 - Pengkajian Keperawatan.pdf

RD 08 a

No. RM

:

Nama

:

Jenis Kelamin

:  Laki-laki

Tanggal Lahir

:

 Perempuan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SKRINING GIZI: (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST) Parameter 1

2

3

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

Nilai 0 2

Skor Pasien

1  1 – 5 kg 2  6 – 10 kg 3  11 – 15 kg 4  > 15 kg Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan? a. Tidak 0 b. Ya 1 Total Skor ................... Pasien dengan diagnosis khusus  Tidak  Ya Diabetes Melitus/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/penurunan imunitas/lain-lain, sebutkan ........................ Sudah dilaporkan pada Dietisien  Tidak  Ya Pukul ......................................... Sudah dibaca oleh Dietisien  Tidak  Ya Pukul ......................................... (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh Dietisien)

SKRINING NYERI

SKALA NYERI

Apakah ada nyeri :

Numeric Rating Scale

 Tidak  Ya, skor ....... Tipe nyeri

:

 Nyeri kronis

Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

 Nyeri akut Lokasi nyeri

: .......................

Frekuensi

: .......................

Durasi

: .......................

Nyeri hilang bila :  Minum obat  Istirahat  Lain-lain, sebutkan ...................

0 TIDAK NYERI

2

NYERI YANG MENYUSAHKAN

8

10

NYERI HEBAT

NYERI SANGAT HEBAT

FLACC Scale Pengkajian

Face

(Kaki)

(Aktivitas)

Cry

(Menangis)

Consolability (Bersuara)

0: Tidak nyeri

0

1

2

Tersenyum/ tidak ada ekspresi khusus

Terkadang meringis, mengerutkan dahi, menangis/ menarik diri

Sering meringis, menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang/ menarik diri

Gerakan normal/ relaksasi Tidur, posisi normal, mudah bergerak Tidak menangis (bangun/ tidur)

Legs Activity

Asesmen Nyeri  Gunakan skala nyeri Numeric Rating Scale untuk pasien ≥ 8 tahun dan kompeten menjelaskan nyeri dengan angka  Gunakan skala nyeri Wong-Baker Faces Pain Rating Scale untuk pasien > 3 tahun dan yang tidak kompeten menjelaskan nyeri dengan angka  Gunakan skala nyeri FLACC untuk pasien anak < 8 tahun dan pasien tidak sadar

6

NYERI NYERI RINGAN MENGGANGGU

(Wajah)

Diberitahukan ke dokter :  Ya, pukul: ............  Tidak

4

Tenang, bersuara normal

1 – 3: Nyeri ringan

Tidak tenang /tegang Gerakan menggeliat, berguling, kaku

Melengkungkan punggung/ kaku/ menghentak

Mengerang, merengekrengek

Menangis terus menerus, terisak, menjerit

Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara

Sulit menenangkan

4 – 6: Nyeri sedang

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

Skor

7 – 10: Nyeri berat sekali

RD 08 b

SKRINING RISIKO CEDERA/JATUH 1. 2. 3. 4.

Apakah pasien merasa pusing?  Ya  Tidak Apakah pasien membutuhkan bantuan pada saat akan berdiri/berjalan?  Ya  Tidak Apakah pasien pernah jatuh dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?  Ya  Tidak Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang berisiko untuk jatuh?

Jika pasien menjawab “Ya” untuk salah satu pertanyaan di atas, maka pita KUNING harus dipasangkan di lengan kiri. Identifikasi jenis obat-obatan yang digunakan oleh pasien secara rutin yang dapat meningkatkan risiko jatuh: o o o o o o o

o

Obat Hipnotis Obat Sedatif Obat Analgetik Obat Psikotropik Obat Anti Hipertensi Obat Pencahar Obat Diuretik Dan obat-obatan lainnya yang berpotensi risiko jatuh

RIWAYAT ALERGI  Makanan

 Lain-lain

 Obat

DATA PSIKOLOGIS Bicara

:  Jelas

 Tidak dapat dimengerti

 Tidak dapat dimengerti

Komunikasi

:  Verbal

 Non verbal

 Apatis

Status emosional

:  Stabil/tenang

 Cemas/takut

 Marah

Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

:  Tidak

 Ya, kapan .......................

Riwayat trauma

:  Tidak ada

 Aniaya fisik/psikologis/  KDRT

 Aniaya seksual/perkosaan

 Tindakan kriminal, ..... ............................................. Riwayat keinginan dan percobaan bunuh diri

:  Tidak ada

 Ada, kapan ...................

Interaksi selama wawancara :  Kooperatif

 Bermusuhan

:  Mudah tersinggung

 Kontak mata kurang

Nilai

SKRINING GIZI PASIEN ANAK 1. 2. 3. 4.

Apakah pasien tampak kurus? Apakah terdapat penurunan berat badan 1 bulan terakhir? Apakah asupan makanan berkurang selama satu minggu terakhir? Apakah terdapat penyakit/ keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi, antara lain : diare, jantung bawaan, kanker, penyakit penyakit hati, dll?

RR : Risiko rendah (0)

RS: Risiko sedang (1-3)

RT : Risiko tinggi ( 4-5)

Tulis Risiko: .......

RS: Risiko sedang (2-3)

0 0 0

1 1 1

0

1 TOTAL

Tidak 0 0 0 0

Apakah asupan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Ada gangguan metabolisme (DM, fungsi tiroid, HIV/AIDS, TB, lupus, dll)? Ada penambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan? Nilai HB < 10 gr/ dl atau Ht< 30%

RR : Risiko rendah (0-1)

Ya

Nilai

SKRINING GIZI PASIEN IBU HAMIL 1. 2. 3. 4.

Tidak

RT : Risiko tinggi ( 4-5)

Tulis Risiko: .......

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

Skor Pasien

Ya 1 1 1 1

TOTAL

Skor Pasien