Form_surat_tugas_biodata.docx

Lampiran I

KOP SURAT INSTANSI SURATTUGAS

No:

.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP

(diisi nama pejabat yang menugaskan)

Pangkat/Golongan Jabatan Memberikan tugas kepada : Nama NIP

(diisi nama calon peserta TKHl)

Pangkat/Golongan Jabatan Dalam Rangka

Tanggal Tempat

Pembekalan Terintegrasi Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI) Kloter di embarkasi

(diisi sesuai tanggal pembekalan) (diisi sesuai tempat pembekalan)

Dikeluarkan di : Pada Tanggal

(Tanda tangan yang memberikan tugas dan cap instansi ealon peserta)

( NIP

···-·····

) .

Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA

PEMBEKALAN INTEGRASI TKHI KLOTER TAHUN 2019 NAMA GELAR SARJANA NIP /NRP TEMPAT /TGL LAHIR

TEMPAT TANGGAL (TGL/BLN/THN} PENDIDIKAN AKHIR PEM!NATAN JENIS KELAMIN

KANTOR

JABATAN SATUAN KERJA {eselon 1) UNIT KERJA (eselon 2)

..

.

..

.

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) SUB BAG/BID (eseton 4) NAMAJALAN KELURAHAN/DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINS! TELEPON STATUS PEGAWAI RUMAH

NAMAJAlAN KELURAHAN/DESA

KECAMATAN KABUPATEN PROVINS[ TELE PON PESERTA

{

)

Lampiran 3

OAfTAR. RJWAYAT HIDUP CALON PETUGAS HAJI INDONEStA Pft\lMJIJK PENG�

C.,� • �dMQM ftuiup bo\l«

1. o.-J� h,,n/ot1M. .,� jd,Ko,,-.p �'4ut.o t;»., 2.�NtnUt1sud�)"l'WJ�doi p:r�a·�

,..KO_s_F'f>._.._.._...,..

3..P�U'Om fhifn.

dhlno.-«

1"1

t.h'OKTP

,. k•

l I I [I 1 I � 11 ,·1·111 1 l"[J

,,.........-�

?

l. I 1

1

1 I.]

t I

I I I

I

3. tWl,t.l �

:

I I I

:1

I I I

I:I

1 1 1

1 . ·1

4. �AYNf

:

,. TQf>,\T�R 6. JE.M!kELA.\04 1. NOPA!f'Oft8� !

Cf i ,I I I

0

I ( l. I l I l:J I I

! I

JTOL ,. \'INlllfA GO\. OAAA.H:

1. MU'.

I I ) I f I I I t I I I I L)

8.. TO&. PEWUATAA p� : ,. TUIPAT �N&lATNf p�

,;::

j

!

CD ,�, 0 ,A

J f

f I i [.I trH

[

2 fJ 1A8 4.0

�:;1:=,:=::=1�,�-1�,..-r-,,--,--,--_,,

_

10. /;l.NMT RV\oWf U

ot�,CHUJW.W4

12�TAH

13� 14. K.ta'KOOV/l 1S M!I',� tG. PEHC.C«MC I 1. fl()CUUAAH

t$. P(A>WitW t9. OIU ,CRt •

:0 D

·D

fWIIUT'

.,IJJ8

' m� 2 Tttr"P()(..,Rj l ONMNG

Cc TNf S. ':CA.\\'N av,�TA IJ RIJWAK T� 7. PEU.J.�$\"11\ I Pt.C'.8u.Nffllt.lO t. U. t,,. � 2. 8£UJ',4 t, .JA)t.AAN • ••••••••• t<,l,41 2. PETVw.s JClO : ·-· .••. tW.t l. Pfl : • ......•. ,W.J

f..

0

TNf',JN KftiER'.1•.HC!�TAN TE�R

----

HCU..O

t.U
:

:D 1f

1. SO 2 &TP i. • 1A 4. SM S. 1:.f 6.. $:l '1 i-3 t. �IIM.AN

Jf'H� N:.lU\1.1,.9

:0

CMetAA� 1 8TJ

a

, \.IIIO. \0. t, N'.liH

KC

Mt-;;,... .c••m s. Ji<S • e.o, 1t

soc 1 r

1 &PH

POO t:. f'\M 1U�

t. 'fPH. J. TPl-tl

.t TKM

22.HSTM$1 � UNfKf�o\

2'4. JA!J.Tt,JJ, 2&. M,11,...V. KC�\t. 2$.P�f��

71. AJ» rel="nofollow">AT

,Wffl)A

23..NO.TE�

�. Ff�...v,;,,O>.H,t.M.

•

:,) N:pu er.,� Rtt.o1i'J) 8lric

••••.••••• �&·�

:

W.t 01 IJl(1'1r '1 P�f eAf

31. fWM AH.> �l<\A$c TERCJKAT

""

a �

. • •••••.•••••••.•••••.... "".

D• AKT11' :r.,..UF • . . • ·� ••• •.•••.•••. •• • •••• • • ••• • •• •• • •

_.. ·-·- ....... �··'····· . _ _.,., ... ... , .•. ,4 ••• �. •

• •• , •• ,...........

------PHOlO :JX4

··�--·······�······

(WMf til'Rfl

DAFTAR PROPfNSJ PER EMBARKASt HAJI TAHUN 1440 H/2019 M

No 3 j

EMBARKASI ACEH (BTJ) MEDAN (KNO) PADAN� (PDG)

4

PALEMBANG (PLM)

5

BATAM (BTH)

1

I

2

6

JAKARTA-PONDOK GEDE (JKG)

7

JAWA BARAT-BEKASI (JKS)

8

SOLO (SOC)

9

10

----11

I

..-.., ...�

tt ......

---· ....... - .... -�.-. ........................ � ....

I

r

I

13

BENGKULU SUMATERA SELATAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU RIAU JAMB! KALtMANTAN BARAT ·· ·-···--·

-··· ---

..•.•

·.- ··.

.

•···

··--

·-

--·

OKI JAKARTA LAMPUNG BANTEN JAWA BARAT

JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA SURABAYA (SUB) JAWAT!MUR NUSA TENGGARA TIMUR BALI KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN (BDJ) KALIMANTAN TENGAH ,.,.kAUMANTANTfMUR -BALIKPAPAN (BPN) --.--...---

MAKASSAR (UPG)

12

SUMATERA BA�AT

•.--·-···.--·2'' , ..••. ··- .... ·•

I �·

PROPINSI ACEH SUMATERA UTARA

MATARAM (LOP)

KALIMANTAN UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI UTARA SULAWESI SE..L A AN ..

-

·-

SULAWESI TENGGARA SULAWESI BARAT GORONTALO MALUKU MALUKU UTARA PAPUA PAPUA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

..

-· -

--