Anon - Nutricion En El Embarazo

Nutrición en el embarazo Introducción El estado nutricional de la mujer embarazada influye en el resultado final de su embarazo. Es en especial cierto en cuanto al peso de su lactante al nacer, un factor que tiene relación estrecha con la mortalidad del mismo. Por lo tanto, un estado adecuado de nutrición, antes, durante y después del embarazo, contribuye al bienestar tanto de la madre como de su recién nacido. Se ha visto que las mujeres con peso bajo o que aumentan muy poco durante el embarazo tienen claramente más posibilidades de tener hijos de bajo peso al nacer, partos pretérmino o lactantes con Apgar bajos. Hay estudios que relacionan el peso previo al embarazo con el tamaño de la placenta, por lo que está recomendado en estas mujeres de peso bajo que lo incrementen antes del comienzo de la gestación. La National Academy of Sciences de Estados Unidos recomienda un aumento de peso de 12,5 a 17,5 Kg en mujeres de peso normal, 14 a 20 Kg en mujeres con peso previo bajo, y de 7.5 a 12 Kg en mujeres con sobrepeso anterior, si bien, la mayoría de los autores no recomiendan un incremento ponderal superior a 13 Kg para mujeres con peso previo normal. Aunque las mujeres obesas corren mayor riesgo de sufrir ciertas complicaciones médicas, no es aconsejable que inicien su dieta durante el embarazo, ya que podrían reducir no sólo calorías, sino nutrientes importantes para el desarrollo del feto, a no ser en el caso de una estricta supervisión por parte del tocólogo y/o la matrona. Durante el primer trimestre, el aumento esperado es de, aproximadamente, 1,4 a 1,8 Kg, y después de 450 gr a la semana. El aumento en los tres primeros meses se debe casi en su totalidad al crecimiento de los tejidos maternos; en el segundo trimestre, este incremento ponderal también es debido (a parte del crecimiento tisular de la madre) al tejido fetal; mientras que en el último trimestre, se debe al crecimiento del feto. Desde el tercer mes hasta el término el

peso fetal aumenta cerca de 500 veces. En resumen: no podemos olvidar que el embarazo constituye un período fisiológico en la vida de una mujer, y se debe tratar como tal, pero las necesidades nutricionales aumentan y es preciso ser muy cuidadosos con la dieta para asegurar que se cubren dichos requerimientos. A la hora de establecer cualquier pauta de alimentación, no nos podemos olvidar de las costumbres y hábitos nutritivos previos de la embarazada, ya que van a condicionar en gran medida la consecución de los objetivos dietéticos. Necesidades nutricionales en el embarazo El embarazo es una época de crecimiento y necesidades adicionales de nutrientes. Es difícil elegir estándares apropiados para valorar el estado nutricional y las necesidades durante la gestación. El aumento del volumen del plasma, con los consiguientes valores séricos bajos de algunos nutrientes por hemodilución, y la tendencia del sistema nefrourinario a eliminarlos en cantidades mayores origina valores que se juzgarían como deficientes si se observasen en una mujer no grávida. Además, si bien es cierto que las necesidades aumentan en todas las mujeres embarazadas, el grado de este incremento depende de la edad, paridad, y, como ya hemos visto, del estado de nutrición preconcepcional. No nos podemos olvidar tampoco de las substancias de consumo común que deben evitarse en el embarazo, como son el alcohol y la cafeína. Si bien de la cafeína no está demostrado el efecto teratógeno en humanos (que sí está demostrado en ratas), si que está el hecho de mayor pérdida de la reproducción, complicaciones en el embarazo, y bajo peso al nacer. Con respecto al alcohol, está bien descrito en la literatura el síndrome del alcoholismo fetal, que cursa con falta de crecimiento prenatal y postnatal, retraso del desarrollo, microcefalia, alteraciones oculares que incluyen pliegue epicántico, anormalidades faciales y de las articulaciones esqueléticas. Energía

Durante el embarazo se requiere energía adicional para sostener las necesidades metabólicas de la gestación y el crecimiento fetal. Aunque es difícil especificar necesidades de energía precisas (ya que varían con el peso anterior al embarazo, la cantidad y composición del aumento de peso, la etapa de la gestación y el grado de actividad), se recomienda que se adicionen unas 300 Kcal / día, sugiriéndose que, a menos que las reservas corporales estén agotadas al inicio del embarazo, este incremento calórico sólo debe añadirse en el segundo y tercer trimestre (US-NRC-RDA). Hidratos de carbono Deben ser el vehículo de aumento de energía del que hablábamos. En la dieta tienen que estar presentes en unos 300 gr. por día, constituyendo un 55 - 60 % de la energía total. Es importante que este aporte se lleve a cabo con carbohidratos complejos de lenta absorción para minimizar el riesgo de diabetes gestacional. Dentro de los hidratos de carbono incluimos la fibra alimentaria en bastante cantidad, ya que es muy necesaria para evitar el problema del estreñimiento que es tan frecuente en el embarazo. Lípidos Existe una tendencia general al exceso de ingesta de grasas, fuente de energía muy concentrada, por lo que se debe limitar su uso durante la gestación. No debemos olvidar que los lípidos en el organismo tienen distintas funciones además de la energética. Los ácidos grasos esenciales (aquellos que no se pueden sintetizar en el organismo y dependen de la dieta: ác. linoléico y linolénico) y sus derivados de cadena larga son componentes indispensables de la estructura y el funcionamiento de las membranas celulares. Estos ácidos grasos (sobre todo el linolénico) son imprescindibles para la construcción y el desarrollo de las estructuras cerebrales del feto. Esta necesidad se hace aun más patente en los neonatos pretérmino y en el proceso de lactancia materna, ya que el sistema enzimático del neonato es inmaduro incluso en los primeros tiempos de vida extrauterina. En la práctica podemos asegurar su aporte durante la gestación con la ingesta de pescado, especialmente azul. Proteínas Las proteínas son materiales esenciales para el desarrollo de nuevas células para el cuerpo de la mujer y para el crecimiento del feto. La eficacia de la utilización de proteínas en mujeres embarazadas es de un 70%, igual que la que se observa en lactantes. Las

necesidades también son variables, y aumentan a medida que prosigue el embarazo, con mayores demandas en el segundo y tercer trimestre. En general, se recomienda un incremento de 10 gr. / día la ingesta de proteínas, además de los 50 gr./ día recomendados para el resto de la población. Es fácil pensar que en nuestra sociedad resulta sencillo efectuar dicha ingesta diaria, pero hay que tener en cuenta que las condiciones socioeconómicas (las proteínas de alto valor biológico son relativamente caras para ciertos grupos de población), y algunos hábitos (dietas vegetarianas...) y patologías (anorexia nerviosa, bulimia...) de la gestante pueden impedirlo. Vitaminas Debe aumentarse la ingestión de vitaminas en la dieta de la embarazada, especialmente de vitaminas A, C, D y ácido fólico. La vitamina C es necesaria para la formación de colágeno, y es imprescindible para el desarrollo de los tejidos conectivos y vascular. Se recomiendan 10 mg / día adicionales en las embarazadas, pero no se ha llegado a demostrar que la carencia de esta vitamina afecte a la evolución o resultado final del embarazo. La vitamina D sirve para la absorción del hierro y para el aprovechamiento del calcio y el fósforo por el organismo para la formación de huesos. La vitamina A es esencial para el desarrollo celular, formación de dientes y desarrollo óseo, también es importante para el crecimiento del feto. No obstante está comprobada la teratogeneicidad del consumo excesivo de vitamina A.

Acido fólico La carencia de ácido fólico se caracteriza por una disminución del índice de síntesis de DNA y de la actividad mitótica de células individuales. Se presenta anemia megaloblástica, por lo general durante el tercer trimestre. Además, es ampliamente conocido el dato de la relación establecida entre la carencia de ácido fólico en los meses previos a la gestación y en especial durante el primer trimestre de la misma, y la aparición de defectos del tubo neural (anencefalia, encefalocele, mielomeningocele...) en el feto. Minerales Los minerales que deben aumentarse durante el embarazo son el calcio y el hierro, ya que otros minerales, como por ejemplo el fósforo, se encuentran en una variedad de

alimentos tal que rara vez hay deficiencia. Calcio: Las mujeres embarazadas presentan constantemente grandes ajustes en el metabolismo del calcio, en gran parte por influencia de factores hormonales. El efecto neto de estos cambios, anteriores a la mineralización del esqueleto fetal, es promover la retención progresiva de calcio para satisfacer el incremento cada vez mayor de las demandas del esqueleto fetal para la mineralización. La hipercalcemia fetal y los ajustes endocrinos subsecuentes estimulan finalmente el proceso de mineralización. Durante el embarazo se acumulan unos 30 gr. de calcio, 25 de ellos en el esqueleto fetal, y los otros 5 en el materno, como reserva para la lactancia. Por lo tanto, se recomiendan unos 400 mg adicionales de calcio, frente a los 800 mg que necesitaría una mujer adulta no grávida. Hierro: Un incremento notable del volumen sanguíneo materno durante el embarazo aumenta considerablemente la demanda de este mineral. En concordancia con la disponibilidad de este mineral, sea de la diera o por complementos, el volumen total de los eritrocitos aumenta de un 20 a un 30 %. Una médula ósea activa puede utilizar 500 mg de hierro elemental durante el embarazo. En total, la mujer embarazada debe tener entre 700 y 800 mg de hierro adicionales, que en su mayor parte se requieren durante la última mitad del embarazo, cuando son mayores las demandas maternas y fetales. Promediadas durante todo el embarazo, corresponden a un incremento diario de 15 mg de hierro, lo que nos lleva a 30 mg / día frente a los 15 de una no-gestante. Todas estas recomendaciones dietéticas pueden resultar demasiado complicadas de llevar a la práctica por las embarazadas, que no suelen tener conocimientos dietéticos, por lo que, para simplificarlo, se puede optar por una de estas dos posibilidades:

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Dieta detallada, con las calorías y cantidades de alimentos necesarios que debe seguir la embarazada

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Dieta por raciones, en la que se le dan a la embarazada las “grandes directrices” a

la hora de elaborar su dieta diaria, definiendo unos grupos de alimentos, la cantidad de esos alimentos por cada ración, y la cantidad de raciones que debe tomar cada día, según la siguiente tabla:

Alimentos

Equivalencias

Raciones / Día Adultas

Lácteos

200 cc de leche

1 Yogourth

60 gr. De Queso fresco

Carnes, pescados, huevos, aves

100 gr. De 100 gr. de ternera pollo

100 gr. de pescado

Verduras

200 gr. de 200 gr. de verdura hortalizas

Frutas

150 gr.

Féculas, pan

100 gr. lentejas

100 gr. alubias

100 gr. de arroz

Grasas

15 gr. de aceite

15. gr de mantequilla

15 gr. de margarina

Azúcares

15 gr. de azúcar

15 gr. de miel

Bebidas

200 cc. De líquido

1 huevo y 2 claras

100 gr. de patatas

2 huevos

35 gr. de pan

Adolescentes

Madres Lactantes

3½

5

4½

3

3

3

2½

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

10

10

10

Fuente: Banqué Molas, Montserrat, “La nutrición en el embarazo”, Rol, 242; 20. BCN, 1.998

Esta tabla nos permite confeccionar fácilmente dietas de aproximadamente 2500 cal, como por ejemplo, la siguiente: Desayuno 1 vaso (200 c.c.) de leche con 8 gr. (dos cucharadas de café) de azúcar 150 gr. De fruta (por ejemplo: una pera y una naranja) 35 gr. De pan tostado con 15 gr de mantequilla

176 Cal 90 Cal 199 Cal

½ vaso de agua (100 c.c.) Media mañana 150 gr. De fruta (por ejemplo: fresas) 1 café con leche (100 c.c. De leche , 10 c.c. de café y 8 gr. De azúcar) 1 vaso de agua (200 c.c.)

90 Cal 104 Cal

Comida 300 gr. De ensalada (tomate, lechuga, pepino) con 15 gr. De aceite de oliva 100 gr. De arroz hervido 100 gr. De pollo a la plancha 1 tortilla francesa de 2 huevos 1 yogourth natural desnatado con 8 gr. De azúcar 2 ½ vasos de agua (500 c.c.)

209 Cal 354 Cal 158 Cal 150 Cal 122 Cal

Merienda 75 gr. De fruta (por ejemplo: 2 mandarinas) 35 gr. De pan, 60 gr. De queso blanco y 15 gr. De miel 2 vasos de agua (400 c.c.)

45 Cal 245 Cal

Cena 200 gr. De verdura cocida y 100 gr. De patatas hervidas con 15 gr. De aceite de oliva 100 gr. De pescado a la plancha 75 gr. De fruta (ejemplo: 2 mandarinas) 2 ½ vasos de agua (500 c.c.)

324 Cal 99 Cal 45 Cal

TOTAL:

2510 Cal

NOTA: La conversión en calorías está hecha según las tablas que aparecen en: V.V.A.A.”Oposiciones CAM”, FUDEN, Madrid, 1.994

Valoración del estado nutricional La ganancia de peso es un importante indicador de la oferta de nutrientes que tiene el feto. Como ya vimos en la introducción, hay una clara relación entre embarazos con muy bajos incrementos ponderales con recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional y el aumento de la morbimortalidad neonatal. La preferencia de fetos pequeños para que el parto sea más fácil o la idea de que el aumento de peso deformará el cuerpo de la mujer puede llevar a seguir dietas muy bajas energía, con las consiguientes carencias de minerales y vitaminas, que resultan desfavorables para el feto. Además del control del peso, también es muy importante la supervisión de la dieta de la embarazada; no debemos suponer que ésta sea correcta antes del embarazo, efectuando una encuesta detallada para conocer los hábitos, tanto alimentarios como de horarios y formas de cocción.

Deberemos llevar a cabo este interrogatorio en los primeros meses, para poder influir en ellos si hace falta, pensando que son importantes durante todo el embarazo y la lactancia. Esto es más importante en grupos de riesgo. Pero no nos tenemos que olvidar que debemos valorar en cada visita el cumplimiento de nuestros consejos dietéticos, para poder orientar a la gestante sobre la dieta correcta dinámicamente. En el caso de que la gestante siga alguna dieta excluyente (vegetarianismo, macrobiótica...) será más difícil corregirla y deberemos contar con el uso de suplementos. Si la dieta restrictiva es fruto de una enfermedad metabólica tipo fenilcetonuria, diabetes mellitus, etc... el cálculo de las necesidades del feto y las de la madre debe hacerse cuidadosamente. Se puede concluir que para asegurar el aporte de todos los nutrientes necesarios es indispensable consumir todos los grupos de alimentos (Carnes-Pescados-Huevos, Lácteos, Verduras, Féculas-Pan, Frutas, Grasas, Azúcares y Bebidas). Si existe alguna intolerancia o aversión alimentaria se deben ofrecer alternativas a la gestante antes de excluir el alimento. Para adecuar fácilmente la dieta se insiste en la importancia de variar mucho los tipos de alimento, con lo que difícilmente algún nutriente resultará deficitario o excesivo.

Cuidados nutricionales para mujeres embarazadas: Resumen .- Energía para satisfacer las necesidades nutricionales y permitir alrededor de 400 gr. de aumento de peso semanal durante las últimas 30 semanas de embarazo .- Ingesta adecuada de fibra para evitar el estreñimiento .- Proteínas para cubrir las necesidades nutricionales: alrededor de 10 a 16 gr./día adicionales. .- No debe administrarse sodio en exceso, pero no debe ser menos de 2 gr / día

.- Minerales y vitaminas para satisfacer RDA (Ración Diaria Recomendada). Suplementos de Ac. Fólico, Hierro y Calcio si se precisan. .- Omitirse el consumo de alcohol, o, cuando menos, restringirse a cantidades muy pequeñas en ocasiones especiales. .- Reducirse la cafeína a menos de 200 mg. / día, el equivalente a 2 tazas de café o una bebida energética (Red Bull...)

Complicaciones del embarazo relacionadas con la dieta Náuseas y vómitos Las náuseas matutinas son comunes durante los primeros meses del embarazo, y el trastorno suele desaparecer de manera tan espontánea como empieza. Están causados por la aparición brusca de niveles altos en sangre de Beta - HCG (Gonadotropina Coriónica). Sin embargo, cuando al comienzo del embarazo el vómito es excesivo, tal vez haya una deficiencia aguda de proteínas y energía, y pérdida de minerales, vitaminas y electrolitos. El tratamiento sencillo suele mejorar la tolerancia a los alimentos. Raciones secas frecuentes, pequeñas, de carbohidratos de fácil digestión suelen tolerarse mejor. Es preferible que los líquidos se ingieran entre las comidas, no durante. Con frecuencia, las grasas implican un problema. Debe instituirse una dieta con poca grasa hasta que puedan tolerarse. Se añaden grasas y líquidos a los alimentos de forma gradual, según se tolere. Para algunas mujeres puede ser un problema el olor de los alimentos cuando se preparan. Es necesario que las mujeres embarazadas estén informadas acerca de la alimentación durante este período, y vigilar que coman tanto como sea posible cuando no presenten náuseas. Aunque algunos datos anecdóticos indican que en ocasiones se ha utilizado con éxito la vitamina B6 para aliviar este problema, no es una recomendación usual. En casi un 2 % de las gestantes los vómitos son prolongados y persistentes (hiperemesis

gravídica). En algunos casos raros, persistentes, quizá esté indicada el apoyo nutricional por vía parenteral. Pirosis Esta molestia es común durante la última parte del embarazo. En casi todos los casos es un efecto de la presión del útero en crecimiento en el estómago, combinado con una relajación del esfínter esofágico, a causa de la progesterona y su acción sobre el músculo liso, da por resultado la regurgitación ocasional del contenido gástrico hacia el esófago. Suele aliviarse limitando la cantidad de alimento ingerido en cada ocasión. También puede ser útil vigilar la masticación adecuada, comer con lentitud y evitar acostarse inmediatamente después de cenar.

Estreñimiento y hemorroides Como ya hemos visto, frecuentemente las mujeres embarazadas hay estreñimiento, por lo general en los últimos meses de la gestación. Las causas de este trastorno incluyen disminución de la motilidad intestinal, inactividad física y la presión que ejerce en el intestino el útero aumentado de tamaño. El peso del feto y la presión hacia abajo en las venas ocasionan con frecuencia hemorroides durante este periodo. El aumento del consumo de líquidos, alimentos ricos en fibra y frutas secas (en especial ciruelas e higos) suele controlar estos problemas, pero es posible que algunas mujeres requieran un laxante de tipo volumen. Edema En el último trimestre suele haber un edema fisiológico leve en las extremidades, y no debe confundirse con el edema generalizado patológico relacionado con la preeclampsia. La tumefacción de las extremidades inferiores se debe a la presión del útero sobre las venas que retornan la circulación de las piernas. Con frecuencia se desplaza el líquido extracelular cuando la mujer está acostada, y ello origina una tendencia a orinar por la noche interrumpiendo el sueño (nicturia). Este edema normal no requiere restricción de sodio ni otros cambios en la dieta.