Ramla Mou.docx

TUGAS 2 :

MATA KULIAH EKONOMI KESEHATAN

“KONTRAK KERJA SAMA (MOU) BPJS DENGAN JEJARING DOKTER/PUSKESMAS”

Di susun oleh: Ramla R Nur 1810104334 Kelas F

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2019

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB) DENGAN PUSKESMAS JUMPANDANG BARU TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN PEMERIKSAAN ANC, PERSALINAN DAN MASA NIFAS PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN TAHUN 2019 NOMOR : 323 / PKM_JUMBAR /III /20199

Perjanjian Pemberian Pelayanan Kesehatan Kebidanan Pemeriksaan ANC, Persalinan dan Masa Nifas bagi peserta BPJS Kesehatan ini dibuat dan ditandatangani di Tibawa, pada hari Jumat tanggal satu Maret tahun Dua ribu sembilan belas oleh dan antara: 1. Ramla R Nur, Amd. Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Dusun Basulapa Rt.001 Rw.001 Desa Balahu Kec. Tibawa Kabupaten Gorontalo, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan Pemeriksaan ANC & Penolong Persalinan, yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA” 2. dr. Santi Kasim, M.Kes, yang berkedudukan dan berkantor di jalan Trans Sulawesi Desa Haya-haya Kecamatan Limboto Barat, Kabupaten Gorontalo, dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara masing-masing disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

BAB I PELAYANAN MEDIK PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan berupa: 1. Pemeriksaan ANC 2. Persalinan Pervaginam normal. 3. Penanganan Perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar.

4. Pelayanan tindakan paska persalinan ( Plasenta Manual ) 5. Pelayanan masa nifas BAB II PROSEDUR PELAYANAN 1. PIHAK PERTAMA berhak : a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK KEDUA atas nama BPJS b. c. d. e.

atas biaya

pelayanan yang telah dilaksanakan. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JKN BPJS Kesehatan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban : a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan pemeriksaan ANC, persalinan dan masa nifas kepada penguna program mengacu kepada perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan dengan Dinas kesehatan Kabupaten Gorontalo dan atau Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan. b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan pemeriksaan ANC, persalinan dan masa nifas sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun. d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA untuk diverifikasi.

BAB III TARIF/PEMBIAYAAN Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan pemeriksaan ANC, persalinan dan masa nifas yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA adalah:

No

Jenis Pelayanan

Frek

Tarif (Rp)

1.

Pemeriksaan ANC

4 kali

50.000

200.000

2.

Persalinan Per vaginam 1 kali normal Penangan Perdarahan pasca 1 kali keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar Pelayanan tindakan pasca 1 kali persalinan ( Plasenta manual )

700.000

700.000

950.000

950.000

175.000

175.000

Pelayanan masa nifas

25.000

75.000

3.

4. 5.

3 kali

Jumlah (Rp)

Ket

BAB IV JANGKA WAKTU KONTRAK Perjanjian ini berlaku selama 6 bulan, sejak tanggal 1 Maret 2019 sampai dengan 1 September 2019. Perjanjian ini dapat diperpanjang atau dihentikan sebelum habis masa berlakunya perjanjian atas dasar kesepakatan antara PARA PIHAK berdasarkan usulan PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA atau kedua-duanya. BAB V PENYELESAIAN PESRSELISIHAN 1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 bab ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. 3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Pengadilan Negeri Gorontalo.

4. Evaluasi yang telah dberikan oleh PARA PIHAK didiskusikan secara bersamasama, apabila ada yang tidak puas maka dikonsultasikan ke atasan masingmasing.

BAB VI PERUBAHAN (Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian) Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

BAB VII PENUTUP 1. Perjanjian ini berakhir apabila salah satu pihak melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini atau melanggar kesepakatan hasil musyawarah pada evaluasi. 2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut. 3. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu pihak terhadap pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh pihak yang wajib menyelesaikannya. Demikainlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Pihak Kedua

dr. Santi Kasim, M.Kes,

Pihak Pertama

Ramla R Nur, Amd. Keb