Rahma Fitriani, Bekas Sc2x.docx

LAPORAN SEKSIO CAESAREA

Supervisi

Universitas Andalas

Oleh :

dr.Herti Marni

Pembimbing :

dr. Bobby Indra Utama,SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND RSUP M DJAMIL PADANG 2017

1

LAPORAN SUPERVISI Identitas Nama

: Ny. Rahma Fitriani

Nama Suami : Syaiful

Umur

: 33 tahun

Umur

: 38 tahun

Status

: Kawin

Pekerjaan

: wiraswasta

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: Tamat SMP

Pendidikan

:Tamat SMA

Alamat

: Kuranji

MR

: 102313

Anamnesis Keluhan Utama Seorang pasien wanita usia 33 tahun masuk via admissi ke RS Semen Padang pada tanggal 12 Oktober 2017 pukul 07.21.00 WIB, datang sendiri dengan rencana SC dan Kontap Riwayat Penyakit Sekarang 

Nyeri Pinggang menjalar ke ari-ari (-)



Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)



Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)



Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)



Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu



HPHT : 23-01-2016



Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.



Riwayat hamil muda

: mual (+), muntah (-), perdarahan (-).

Prenatal care

: kontrol ke bidan 1x sebulan sejak usia



TP : 30-10-2017

kehamilan 2 bulan. Selama kontrol kondisi kehamilannya tidak ada masalah, dan bidan hanya memberi vitamin selama kontrol hamil.

1

Pasien tidak pernah menderita darah tinggi. Kontrol ke Sp.OG 2x pada usia kehamilan 8 dan 9 bulan 

Riwayat hamil tua

: mual (-), muntah (-), perdarahan (-)



Riwayat menstruasi

: menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur

1x 28 hari, lamanya 5-7 hari, jumlah 2-3  ganti duk/hari, nyeri haid (-). Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi dan alergi. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan kejiwaan. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan 

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2011



Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2 1. 2012 / cukup bulan / BBL 3200gr / SC di RS CICIK ai panggul sempit / hidup 2. 2014 / cukup bulan / BBL 3100gr / SC di RS Ibnu Sina ai bekas SC / hidup 3. Sekarang



Riwayat Kontrasepsi : (-)



Riwayat Imunisasi : (-)

Pemeriksaan Fisik Tanda vital Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 110/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 x / menit

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,8 ˚C

Tinggi badan

: 148 cm

Berat badan hamil

: 60 kg

Berat badan sebelum hamil

: 50 kg

BMI

: 22,83

Status gizi

: Baik

Status Umum Mata

: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5 - 2 cmH2O

Toraks

: Cor dan pulmo status interna

Abdomen

: Status obstetrikus

Genitalia

: Status obstetrikus

Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-) Status obstetrikus Abdomen Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm Linea mediana hiperpigmentasi, Striae gravidarum (+), sikatrik (+) di pfanensteal

Palpasi LI

: Teraba fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xypodeus Teraba bagian janin besar, lunak, noduler.

L II : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan L III : Teraba bagian janin bulat, keras, terfiksir L IV : Konvergen TFU :32cm

TBJ : 2945 gram

Perkusi

: Tymphani

Auskultasi

: BU (+)/ N BJA (+) 145 x/menit

Genitalia Inspeksi : Vulva dan urethra tenang VT

tidak dilakukan

USG

Janin hidup tunggal intra uterine Aktifitas gerak janin baik

His : (-)

Biometri : BPD

: 94,4mm

AC

: 339,5mm

FL

: 72,9mm

FHR

: 135-140 bpm

EFW

: 3000gr

Air ketuban cukup Plasenta grade II-III tertanam di korpus samping Kesan : janin hidup tunggal intra uterine UK 37-38 minggu presentasi kepala

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin Hemoglobin : 9,5 gr/dl Leukosit

: 9900/mm3

Hematokrit

: 29 %

Trombosit

: 260.000/mm3

Eritrosit

: 5,67 x 106 /mm3

GDS

: 84 mg/dl

Diagnosis G3P2A0H2 gravid 37-38 minggu + Bekas SC 2x Janin hidup, tunggal, intra uterine presentasi kepala

Sikap Kontrol KU, VS, DJJ Informed consent Konsul Anestesi Lapor OK

Rencana STPP + Kontap

Pukul 15.45 WIB Lahir seorang bayi perempuan dengan SCTPP BB = 2900 gr PB = 48cm A/S = 8/9 Anus = (+) Plasenta lahir dengan tarikan ringan pada tali pusat lengkap 1 buah, berat ± 470 gram, ukuran 17 x 16 x 2.5 cm, panjang tali pusat ± 50 cm, insersi paracentralis. Perdarahan selama tindakan ± 300 cc

Gambar 1. Diameter fronto occipital ( 34cm)

Gambar 2. Suboccipito-bregmatikum (30cm)

Gambar 3. Lingkar dada (32cm )

Gambar 4. Lingkar Perut (30cm)

Gambar 5. Telapak tangan

Gambar 6. Telapak kaki

Gambar 7. Telinga

Gambar 8. Bayi secara keseluruhan

Diagnosis P3A0H3 post SCTP atas indikasi bekas SC 2x + TP ai anak cukup Ibu dan anak alam perawatan

Sikap Awasi pasca tindakan Perawatan post operasi Kontrol KU, vital sign, perdarahan pervaginam Pasien tidur terlentang dengan head Up 30o IVFD RL drip oksitosin : metergin 1:1 20 tpm Amoxicilin tab 3x500mg Metronidazole tab 3x500mg Asam mefenamat tab 3x500mg Kateter 24 jam Pasien dipuasakan 6 jam  minum bertahap Cek Hb post operasi bila < 8 gr%  transfusi

RS SEMEN PADANG Nama Umur

: Rahma Fitriani : 22 tahun

KOTA PADANG

UPF: KEBIDANAN

No. MR : 102313 Bangsal Kebidanan

LAPORAN OPERASI -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama dokter ahli bedah : dr. Bobby Indra Utama,Sp. OG (K) dr. Herti Marni -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama dokter ahli anestesi : dr. Harry Purnomo, SpAn -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis anestesi : Spinal -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis operasi : Besar -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnosa Prabedah : G3P2A0H2 Gravid aterm 37-38 minggu + Bekas SC 2x -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnosa Pasca bedah : P3 A0 H3 Post SCTPP ai. Bekas SC 2x + TP ai Anak cukup -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Indikasi operasi : Bekas SC 2x -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama operasi : Seksio Sesarea Transperitonealis Profunda. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jaringan yang diinsisi : Uterus -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tanggal operasi Jam operasi dimulai Jam operasi selesai Lama operasi 12-10- 2017 16.00 WIB 17.00 WIB 60 menit

========================================================== LAPORAN OPERASI :  





Pasien tidur telentang dalam spinal anestesi. Dilakukan tindakan aseptik untuk membersihkan lapangan operasi dengan larutan betadin 10% didaerah abdominalis, diperluas kedaerah genitalia eksterna dan 1/3 proksimal femur bagian depan dan dalam. Daerah operasi diperkecil dengan menutupkan duk steril, duk pertama dipasang mulai setinggi symfisis os pubis sampai kebawah menutupi ujung kaki, duk kedua dipasang mulai setinggi 1 jari atas pusat ke atas sampai menutupi kepala. Dua buah duk kecil dipasang dikiri dan kanan linea parasternalis Dilakukan insisi kulit secara pfanensteal pada beas operasi lama, insisi dilanjutkan kelapisan subkutis.



 

 







 



Fascia M.Rektus Abdominis diidentifikasi dan dibuka secara tajam yang dimulai dengan membuat sayatan  1 cm pada bagian tengahnya, kemudian insisi diperlebar kearah samping kiri dan kanan dengan gunting. M.Rektus Abdominis kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dengan tangkai skalpel kemudian diperlebar dengan 2 jari telunjuk operator. Peritonium parietal diidentifikasi, dipegang dengan pinset chirurgis oleh operator dan asisten, disayat secukupnya dengan gunting dengan hati-hati untuk menghindari usus atau omentum ikut terpotong, kemudian dipegang dengan dua buah klem Milkulietz, sayatan diperlebar kebawah dan keatas sesuai irisan dari luar dengan menggunakan gunting jaringan, irisan sampai kira-kira 2 cm diproksimal batas kandung kencing, selanjutnya irisan diperlebar dengan gunting keatas sesuai dengan irisan dari luar dengan lindungan jari telunjuk dan tengah operator. Setelah peritonium dibuka, tampak uterus gravid sesuai dengan palpasi dari luar dengan perlengketan pada uterus dan peritoneum. Perlengketan dibebaskan. Plika vesiko uterina dibuka sedikit lebih kurang 1 cm, dijepit pakai klem pean, selanjutnya diperlebar semilunar ke kiri dan ke kanan dengan gunting, kemudian vesika urinaria dibebaskan secara tumpul dengan jari dan didorong kebawah kemudian ditahan dengan spekulum. Dibuat sayatan pada SBR dibawah sayatan plika vesiko uterina berbentuk semilunar ke kiri dan kanan. Kemudian insisi dilanjutkan sampai ke lapisan endometrium dan diperlebar secara tumpul dengan 2 jari telunjuk. Setelah SBR terbuka selaput ketuban (-), sisa jernih. Anak dilahirkan dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki dengan BB 2900 gram, PB 48 cm, A/S 8/9 Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan ringan pada tali pusat, lahir 1 buah, lengkap, berat plasenta 470 gram, ukuran  17 x 16 x 2.5 cm, panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat secara parasentralis. Uterus diluksir keluar rongga abdomen kemudian dipasang penster klem di sudut luka uterus. Cavum uteri dibersihkan dengan kasa dari sisa selaput ketuban. Dilakukan penjahitan lapisan miometrium 2 lapis dengan jahitan jelujur dengan khromik cat gut no. 2.0. Setelah diyakini tidak terdapat perdarahan dari luka operasi dilakukan retroperitonealisasi dengan plika vesiko uterina . kemudian dilakukan prosedur tubektomi pomeroy pada tuba kiri dan kanan. Uterus dimasukkan kembali kedalam rongga abdomen. Dilakukan eksplorasi dan pembersihan rongga abdomen dari darah dan bekuannya ternyata tidak terdapat perdarahan dari luka operasi. Kedua ovarium dan tuba, ukuran dan bentuk dalam batas normal, kontraksi uterus baik. Rongga abdomen ditutup lapis demi lapis. Peritonium dijahit jelujur dengan khromik cat gut no. 2. M. Rektus Abdominis dijahit satu-satu dengan khromik cat gut no. 2.0. Fascia M. Rektus abdominis dijahit jelulur dengan vicryl no. 1. Subkutis dijahit satu-satu dengan plain cat gut no 2.0. Kulit dijahit subkutikuler dengan plan cat gut 2.0.



Keadaan post operasi : KU sedang, TD 110/70 mmHg, Nadi : 88x/menit,Nafas 20 x / menit, Suhu : afebris FUT : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik. Urine lancar dengan kateter, jernih  150 cc. Perdarahan selama operasi  300 cc.

Supervisor

(Dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG(K))

Operator

(dr.Herti Marni)

Followup Tanggal 13 Oktober 2017 Pukul 09.00 WIB S/ Demam (-), ASI (+), BAK (+) via kateter, BAB (-) PPV (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x / menit

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 37 C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik

Abdomen Inspeksi

: Tidak tampak membuncit uka operasi tertutup verban, rembes (-)

Palpasi

: Fudus uteri teraba 2 jari dibawah pusat, kotraksi baik

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : BU (+) normal Diagnosis P3A0H2 post SCTPP atas indikasi bekas SC 2x + TP ai anak cukup Anak dan ibu baik

Sikap Kontrol KU, vital sign, PPV Aff kateter Mobilisasi

Breast care Vulva hygiene Diet ML Terapi Amoxicilin

3x500mg

Metronidazole

3x500mg

Asam mefenamat

3x500mg

Rencana Terapi lanjut

Tanggal 14 Oktober 2017 Pukul 09.00 WIB S/ Demam (-), nyeri luka post op (-), ASI (+), BAK sponan (+), BAB (-) PPV (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 86 x / menit

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 37 C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik

Abdomen Inspeksi

: Tidak tampak membuncit, luka post op tertutup verban, rembes (-)

Palpasi

: Fudus uteri teraba 2 jari dibawah pusat, kotraksi baik

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : BU (+) normal Diagnosis P3A0H2 post SCTPP atas indikasi bekas SC 2x + TP ai anak cukup Anak dan ibu baik

Sikap Kontrol KU, vital sign, PPV Mobilisasi Breast care Vulva hygiene Diet TKTP Terapi Amoxicilin

3x500mg

Metronidazole

3x500mg

Asam mefenamat

3x500mg

Pasien rencana pulang, kontrol 1 minggu lagi

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN/ SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK. UNAND/ RS SEMEN PADANG

Laporan Operasi Mandiri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No.CHS Semester

: dr. Herti Marni : 1650 305 202 : III (patologi II)

Telah melakukan operasi mandiri terhadap : Nama : Rahma Fitriani Usia : 33 tahun No. MR : 102313 Diagnosa Pre-Op : G3P2A0H2 gravid aterm 37-38 minggu + bekas SC 2x Jenis Tindakan Tanggal

Janin hidup, tunggal, intra uterine, presentasi kepala : Seksio Sesarea Transperitonealis Profunda +TP : 12 Oktober 2017 Padang , 16 Oktober 2017

Mengetahui/menyetujui, Supervisor

Peserta PPDS Obgyn,

dr. Bobby Indra Utama,Sp.OG(K)

dr. Herti Marni

Diketahui, Koordinator Program Studi

dr. H. Syahredi SA, Sp. OG (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN/ SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK. UNAND/ RS SEMEN PADANG

Laporan Hasil Bimbingan Operasi Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No.CHS Semester

: dr. Herti Marni : 1650 305 202 : III (patologi II)

Telah melakukan operasi mandiri terhadap : Nama : Rahma Fitriani Usia : 33 tahun No. MR : 102313 Diagnosa Pre-Op : G3P2A0H2 gravid aterm 37-38 minggu + bekas SC 2x Jenis Tindakan Tanggal

Janin hidup, tunggal, intra uterine, presentasi kepala : Seksio Sesarea Transperitonealis Profunda +TP : 12 Oktober 2017

Hasil Penilaian : 1. Pemeriksaan Pre Op

: …………………………………………….

2. Teori

: …………………………………………….

3. Teknik Operasi

: …………………………………………….

4. Perawatan Post Op

: …………………………………………….

Padang, 16 Oktober 2017 Supervisor

Dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG(K)

1

DAFTAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN SEKSIO SESAREA Hari /Tanggal Ujian Penguji

: Kamis / 12 Oktober 2017 : dr. Bobby Indra Utama, Sp. OG (K)

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan  Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun 

Tidak memuaskan:

T/D

Tidak diamati:

Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

Cakap  Tidak Cakap Nama Peserta : dr. Herti Marni Semester :III Nama Pasien : Ny. Rahmi Fitriani Umur: 33 tahun Nomor MR: 102313 LEMBAR PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK SEKSIO SESAREA No. KEGIATAN KASUS 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2

PERSIAPAN Memberikan penjelasan dan izin tindakan Menetapkan indikasi seksio sesarea Menentukan jenis seksio sesarea Mempersiapkan tim Memasang folley kateter Melakukan a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya TEKNIK Melakukan insisi abdomen Mengeskplorasi uterus dan organ genitalia lainnya

2.3 2.4

Memasang kasa perut basah Mengidentifikasi dan menyayat plikavesikouterina, kandung kemih disisihkan ke bawah Menyayat SBU 2-3 cm dan dilebarkan secara tajam ke samping berbentuk semilunar atau U Memecahkan ketuban dan melahirkan janin Menjepit insisi uterus dengan klem Melahirkan plasenta Mereparasi uterus, tepi luka dijahit dengan simpul 8, lapis pertama dijahit secara jelujur dengan kronik No. 1, atau seksio interrupted, tepi kedua secara jelujur. Melakukan reperionisasi dengan plikavesikouterina Mengeksplorasi genitalia interna dan melepaskan kasa perut dasar Menjahit peritoneum secara jelujur dengan benang plain cut gut No. 2-0 Menjahit fasia dengan dexon atau vicryl No. 1 secara jelujur Menjahit subkutis dengan beberapa simpul cat gut Menjahit kulit PASCA BEDAH Menutup luka operasi Mengawasi fungsi / tanda vital ibu Membuat catatan rekam medik, termasuk rencana penatalaksanaan selanjutnya Merencanakan rawat gabung sedini mungkin Memberi informasi pada kasus dan keluarganya

2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

2.10 2.11 2.12. 2.13 2.14 2.15 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Padang, 16 Oktober 2017 Supervisor

Dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG(K) Note : 0 = Tidak dilaksanan 1 = Dilaksanakan salah 2 = Dilakukan perlu perbaikan 3 = Dilakukan dengan benar

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BAGIAN/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK UNAND / RS SEMEN PADANG LAPORAN BIMBINGAN TEORI/KETERAMPILAN/PHANTOM Nama No.CHS Semester

: Herti Marni : 1650 305 202 : III (patologi II)

Telah melaksanakan *) bimbingan teori/keterampilan/phantom : Supervisi sectio caesarea Hari Tanggal

: Kamis : 16 Oktober 2017

Hasil penilaian : 1. Perbaikan/mengulang *) bimbingan teori/keterampilan/phantom 2. Boleh melanjutkan ke supervisi

Padang, 16 Oktober 2017 Pembimbing

Dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG(K)

*) Coret yang tidak perlu

1