R A B I
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View R A B I as PDF for free.
More details
- Words: 1,400
- Pages: 10
Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BERAU di Tanjung Redeb
Perihal : permohonan ijin kawin Yang bertanda tangan di bawah ini : I.
II.
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Pangkat/ Nrp Jabatan Kesatuan Agama Status Alamat
: : : : : : : : :
Lucky Santrias Balikpapan, 17-03-1994 POLRI BRIPDA/94030976 BANIT TURJAWALI SAT SABHARA POLRES BERAU Islam Belum Kawin Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau
j.
Bapak 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: : : :
k. Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
Sutrisno Purnawirawan TNI-AD Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
: : : :
Suharni Ibu Rumah Tangga Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Setelah mengetahui dan memahami Petunjuk Pelaksanaan Kapolri Nomor. : 9 Tahun 2010 tanggal 19 Maret 2010 tentang tata cara pengajuan perkawinan, perceraian, dan Rujuk bagi pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.mohon izin kawin dengan : a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Pangkat/ Nrp Jabatan Kesatuan Agama Status Alamat
: : : : : : : : :
Baiq Husnul Aeni Sumbawa, 10-03-1993 Bidan Islam Belum Kawin UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
j.
Bapak 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: : : :
k. Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
Lalu Zakaria Petani/ Pekebun Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
: : : :
Masni Guru Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
III. Perkawinan akan dilangsungkan Di : Pada tanggal : IV.
KUA SAMBALIUNG 27 April 2019
Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Mengetahui KASAT SABHARA
Tanjung Redeb, Maret 2019 Pemohon
BUDI WITIKNO IPTU NRP : 70050448
LUCKY SANTRIAS BRIPDA NRP : 94030976
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU SURAT TANDA KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI I.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : a. b. c. d. e. f. g.
Nama Tempat/ Tgl lahir Pekerjaan Pangkat/NRP/NIP Jabatan Kesatuan Alamat
h. Bapak 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat i.
Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: : : : : : :
Baiq Husnul Aeni Sumbawa, 10-03-1993 Bidan 6403035003930001 UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau : : : :
Lalu Zakaria Petani/ Pekebun Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
: : : :
Masni Guru Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
II. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah adalah mengabdi kepada Nusa dan Negara serta tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan dilingkungan Polri. III.
Menyatakan sebagai berikut a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari 1). Nama : Lucky Santrias 2). Tempat / Tgl lahir : Balikpapan, 17-03-1994 3). Pekerjaan : POLRI 4). Pangkat/NRP/NIP : BRIPDA / 94030976 / 3322181703940001 5). Jabatan : BANIT TURJAWALI 6). Kesatuan : SAT SABHARA POLRES BERAU 7). Alamat : Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau
8).
9).
Bapak a). Nama b). Pekerjaan c). Agama d). Alamat
: : : :
Ibu a). b). c). d).
Sutrisno Purnawirawan TNI-AD Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
: : : :
Suharni Ibu Rumah Tangga Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Nama Pekerjaan Agama Alamat
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri. Yang Menyatakan/ Calon Istri
BAIQ HUSNUL AENI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI 1.
Yang bertanda tangan a. N a m a b. Tempat/ Tgl lahir c. Pekerjaan d. Agama e. Bangsa f. Alamat
di bawah ini : : Lalu Zakaria : Lombok Timur, 31-12-1969 : Petani/ Pekebun : Islam : Lombok/ Indonesia : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
Sebagai orang tua/ wali dari a. N a m a : Baiq Husnul Aeni b. Tempat/ Tgl lahir : Sumbawa, 10-03-1993 c. Pekerjaan : Bidan d. Pangkat/NRP/NIP : 6403035003930001 e. Jabatan : f. Kesatuan : g. Alamat : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau 2.
Menyatakan setuju dan a. N a m a b. Tempat/ Tgl Lahir c. Pekerjaan d. Pangkat/NRP/NIP e. Jabatan f. Kesatuan g. Alamat h. Bapak : 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat i.
3.
Ibu 1) 2) 3) 4)
:
Nama Pekerjaan Agama Alamat
tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan : : Lucky Santrias : Balikpapan, 17-03-1994 : POLRI : BRIPDA / 94030976 / 3322181703940001 : BANIT TURJAWALI : SAT SABHARA POLRES BERAU : Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau : : : :
Sutrisno Purnawirawan TNI-AD Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
: : : :
Suharni Ibu Rumah Tangga Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Perkawinan akan dilangsungkan di Pada tanggal
: :
KUA 27 April 2019
4. Demikian pernyataan ini saya buat dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya . Yang Menyatakan/ Orang tua
LALU ZAKARIA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI 1.
Yang bertanda tangan a. N a m a b. Tempat/ Tgl Lahir c. Pekerjaan d. Agama e. Bangsa f. Alamat
di bawah ini : : Sutrisno : Semarang, 24-12-1963 : Purnawirawan TNI-AD : Islam : Jawa / Indonesia : Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Sebagai orang tua/ wali dari a. N a m a : Lucky Santrias b. Tempat/ Tgl Lahir : Balikpapan, 17-03-1994 c. Pekerjaan : POLRI d. Pangkat/NRP/NIP : BRIPDA / 94030976 / 3322181703940001 e. Jabatan : BANIT TURJAWALI f. Kesatuan : SAT SABHARA POLRES BERAU g. Alamat : Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau 2.
Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan : a. b. c. d. e. f. g.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Pangkat/NRP/NIP Jabatan Kesatuan Alamat
h. Bapak : 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat i.
Ibu : 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: Baiq Husnul Aeni : Sumbawa, 10-03-1993 : Bidan : 6403035003930001 : : : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau : Lalu Zakaria : Petani/ Pekebun : Islam : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau : Masni : Guru : Islam : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
3.
Perkawinan akan dilangsungkan di : Pada tanggal : ……………
KUA ……….
4. Demikian pernyataan ini saya buat dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya . Yang Menyatakan/ Orang tua
SUTRISNO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU
SURAT PERNYATAAN BERSAMA 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : a.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Agama Alamat
: : : : :
Lucky Santrias Balikpapan, 17-03-1994 POLRI Islam Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau
Sebagai orang tua/ wali dari calon Suami : Nama Tempat/ tgl lahir Pekerjaan
: : :
Jabatan Kesatuan Alamat
: : : Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab.
Pangkat/ Nrp/Nip
Sutrisno Semarang, 24-12-1963 Purnawirawan TNI-AD
:
Semarang, Jateng
b.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Agama Alamat
: : : : :
Baiq Husnul Aeni Sumbawa, 10-03-1993 Bidan Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
Sebagai orang tua/ wali dari calon Istri : Nama Tempat/ tgl lahir Pekerjaan Pangkat/ Nrp/Nip Jabatan Kesatuan Alamat
2.
: : : : : : :
Lalu Zakaria Lombok Timur, 31-12-1969 Petani/ Pekebun
6403030107670032 UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/ keponakan/ adik kami melangsungkan perkawinan sesuai pilihannya sebagaimana tersebut di atas. 3. Demikian.... 2
3.
Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
Tanjung Redeb, KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI CALON SUAMI
ORANG TUA/ WALI CALON ISTRI
SUTRISNO
LALU ZAKARIA
MENGETAHUI a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BERAU KABAG SUMDA SUMARJI KOMISARIS POLISI NRP 65040537
Perihal : permohonan ijin kawin Yang bertanda tangan di bawah ini : I.
II.
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Pangkat/ Nrp Jabatan Kesatuan Agama Status Alamat
: : : : : : : : :
Lucky Santrias Balikpapan, 17-03-1994 POLRI BRIPDA/94030976 BANIT TURJAWALI SAT SABHARA POLRES BERAU Islam Belum Kawin Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau
j.
Bapak 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: : : :
k. Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
Sutrisno Purnawirawan TNI-AD Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
: : : :
Suharni Ibu Rumah Tangga Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Setelah mengetahui dan memahami Petunjuk Pelaksanaan Kapolri Nomor. : 9 Tahun 2010 tanggal 19 Maret 2010 tentang tata cara pengajuan perkawinan, perceraian, dan Rujuk bagi pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.mohon izin kawin dengan : a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Pangkat/ Nrp Jabatan Kesatuan Agama Status Alamat
: : : : : : : : :
Baiq Husnul Aeni Sumbawa, 10-03-1993 Bidan Islam Belum Kawin UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
j.
Bapak 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: : : :
k. Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
Lalu Zakaria Petani/ Pekebun Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
: : : :
Masni Guru Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
III. Perkawinan akan dilangsungkan Di : Pada tanggal : IV.
KUA SAMBALIUNG 27 April 2019
Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Mengetahui KASAT SABHARA
Tanjung Redeb, Maret 2019 Pemohon
BUDI WITIKNO IPTU NRP : 70050448
LUCKY SANTRIAS BRIPDA NRP : 94030976
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU SURAT TANDA KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI I.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : a. b. c. d. e. f. g.
Nama Tempat/ Tgl lahir Pekerjaan Pangkat/NRP/NIP Jabatan Kesatuan Alamat
h. Bapak 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat i.
Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: : : : : : :
Baiq Husnul Aeni Sumbawa, 10-03-1993 Bidan 6403035003930001 UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau : : : :
Lalu Zakaria Petani/ Pekebun Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
: : : :
Masni Guru Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
II. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah adalah mengabdi kepada Nusa dan Negara serta tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan dilingkungan Polri. III.
Menyatakan sebagai berikut a. Sanggup dan bersedia menjadi istri dari 1). Nama : Lucky Santrias 2). Tempat / Tgl lahir : Balikpapan, 17-03-1994 3). Pekerjaan : POLRI 4). Pangkat/NRP/NIP : BRIPDA / 94030976 / 3322181703940001 5). Jabatan : BANIT TURJAWALI 6). Kesatuan : SAT SABHARA POLRES BERAU 7). Alamat : Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau
8).
9).
Bapak a). Nama b). Pekerjaan c). Agama d). Alamat
: : : :
Ibu a). b). c). d).
Sutrisno Purnawirawan TNI-AD Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
: : : :
Suharni Ibu Rumah Tangga Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Nama Pekerjaan Agama Alamat
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri. Yang Menyatakan/ Calon Istri
BAIQ HUSNUL AENI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON ISTRI 1.
Yang bertanda tangan a. N a m a b. Tempat/ Tgl lahir c. Pekerjaan d. Agama e. Bangsa f. Alamat
di bawah ini : : Lalu Zakaria : Lombok Timur, 31-12-1969 : Petani/ Pekebun : Islam : Lombok/ Indonesia : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
Sebagai orang tua/ wali dari a. N a m a : Baiq Husnul Aeni b. Tempat/ Tgl lahir : Sumbawa, 10-03-1993 c. Pekerjaan : Bidan d. Pangkat/NRP/NIP : 6403035003930001 e. Jabatan : f. Kesatuan : g. Alamat : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau 2.
Menyatakan setuju dan a. N a m a b. Tempat/ Tgl Lahir c. Pekerjaan d. Pangkat/NRP/NIP e. Jabatan f. Kesatuan g. Alamat h. Bapak : 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat i.
3.
Ibu 1) 2) 3) 4)
:
Nama Pekerjaan Agama Alamat
tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan : : Lucky Santrias : Balikpapan, 17-03-1994 : POLRI : BRIPDA / 94030976 / 3322181703940001 : BANIT TURJAWALI : SAT SABHARA POLRES BERAU : Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau : : : :
Sutrisno Purnawirawan TNI-AD Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
: : : :
Suharni Ibu Rumah Tangga Islam Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Perkawinan akan dilangsungkan di Pada tanggal
: :
KUA 27 April 2019
4. Demikian pernyataan ini saya buat dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya . Yang Menyatakan/ Orang tua
LALU ZAKARIA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI 1.
Yang bertanda tangan a. N a m a b. Tempat/ Tgl Lahir c. Pekerjaan d. Agama e. Bangsa f. Alamat
di bawah ini : : Sutrisno : Semarang, 24-12-1963 : Purnawirawan TNI-AD : Islam : Jawa / Indonesia : Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab. Semarang, Jateng
Sebagai orang tua/ wali dari a. N a m a : Lucky Santrias b. Tempat/ Tgl Lahir : Balikpapan, 17-03-1994 c. Pekerjaan : POLRI d. Pangkat/NRP/NIP : BRIPDA / 94030976 / 3322181703940001 e. Jabatan : BANIT TURJAWALI f. Kesatuan : SAT SABHARA POLRES BERAU g. Alamat : Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau 2.
Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan : a. b. c. d. e. f. g.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Pangkat/NRP/NIP Jabatan Kesatuan Alamat
h. Bapak : 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat i.
Ibu : 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Agama 4) Alamat
: Baiq Husnul Aeni : Sumbawa, 10-03-1993 : Bidan : 6403035003930001 : : : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau : Lalu Zakaria : Petani/ Pekebun : Islam : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau : Masni : Guru : Islam : UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
3.
Perkawinan akan dilangsungkan di : Pada tanggal : ……………
KUA ……….
4. Demikian pernyataan ini saya buat dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya . Yang Menyatakan/ Orang tua
SUTRISNO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR BERAU
SURAT PERNYATAAN BERSAMA 1.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : a.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Agama Alamat
: : : : :
Lucky Santrias Balikpapan, 17-03-1994 POLRI Islam Jl. Pemuda Gg. Aspol Rt 019, Kel. Tanjung Redeb, Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau
Sebagai orang tua/ wali dari calon Suami : Nama Tempat/ tgl lahir Pekerjaan
: : :
Jabatan Kesatuan Alamat
: : : Jl. Kyai Mojo, Kel. Genunk Barat, Kec. Ungaran, kab.
Pangkat/ Nrp/Nip
Sutrisno Semarang, 24-12-1963 Purnawirawan TNI-AD
:
Semarang, Jateng
b.
Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Agama Alamat
: : : : :
Baiq Husnul Aeni Sumbawa, 10-03-1993 Bidan Islam UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
Sebagai orang tua/ wali dari calon Istri : Nama Tempat/ tgl lahir Pekerjaan Pangkat/ Nrp/Nip Jabatan Kesatuan Alamat
2.
: : : : : : :
Lalu Zakaria Lombok Timur, 31-12-1969 Petani/ Pekebun
6403030107670032 UPT. Sukan Tengah Rt.003, Kel. Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau
Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/ keponakan/ adik kami melangsungkan perkawinan sesuai pilihannya sebagaimana tersebut di atas. 3. Demikian.... 2
3.
Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
Tanjung Redeb, KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI CALON SUAMI
ORANG TUA/ WALI CALON ISTRI
SUTRISNO
LALU ZAKARIA
MENGETAHUI a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BERAU KABAG SUMDA SUMARJI KOMISARIS POLISI NRP 65040537
Related Documents
R A B I
October 2019 44
B A B I
June 2020 42
Tr A D E B A R R I E
June 2020 22
A I R
April 2020 23
B R A I N S T O R M
June 2020 21
