Qx Mama - Biopsia Del Ganglio Centinela - Illana - 21.11

Dr. Illana

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BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA 1.- INTRODUCCIÓN. La primera aproximación al diagnóstico de la extensión del cáncer de mama se hizo mediante la exploración clínica de la mama. Con esta técnica se obtenían un 65% de falsos positivos y un 25% de falsos negativos. Se ha intentado mejorar esas cifras mediante el uso de pruebas complementarias como la mamografía, la ecografía, la RMN, la Gammagrafía o el PET, pero aunque son de utilidad, su fiabilidad no es suficiente como para elegirlas como técnicas standard. La mayoría de las veces se debe a que precisan que la adenopatía tenga un tamaño mínimo para detectarla. Más tarde se introdujo la linfadenectomía axilar, que hoy día se está sustituyendo por la biopsia selectiva del ganglio centinela salvo excepciones muy señaladas. Lo más importante a reseñar es, que tanto una como otra, son fuentes de información y sirven para control regional pero no constituyen un gesto terapéutico en sí mismas. 2.- DISEMINACIÓN LINFÁTICA EN EL CÁNCER DE MAMA. La cadena axilar es la vía principal de drenaje de la enfermedad, siguiendo un orden determinado dentro de ella misma. Así, los primeros ganglios en afectarse son los del nivel I, avanzando luego a los niveles II y III. La probabilidad de pasar al siguiente nivel es directamente proporcional al número de ganglios afectados en el nivel anterior (por ejemplo si se afecta 1 ganglio del nivel I, la probabilidad de que pase al nivel II, es del 12%; pero si se afectan más de 4 es del 80%). Por ello se dice que la diseminación linfática sigue los

clásicos modelos halstedianos, siendo insignificante el riesgo de afectación de los niveles II y III cuando el nivel I está libre (esta circunstancia, que se da en menos de un 2% de los casos se conoce como skip metastases o metástasis a saltos1). También existen excepciones en cuanto a la cadena afectada ya que si bien la más frecuente es la axilar, la mamaria interna puede serlo en el caso de tumores profundos de la porción media. En la mayoría de los casos la afectación de la mamaria interna se acompaña de afectación de la axilar, pero en el 1% de los casos es aislada. También existe una cadena intramamaria pero en la mayoría de los casos se encontrará asociado a ganglio centinela en la axila. 3.- LA LINFADENECTOMÍA AXILAR. 1

En la comisión del año pasado, el dr Piñero dice que lo que algunos llaman skip metastasis hoy día se sabe que no corresponden a verdaderos saltos sino a características personales del drenaje de cada persona, como si de variaciones anatómicas se tratase.

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a.- INTRODUCCIÓN Desde la época de Halsted hasta 1995 ha supuesto la técnica gold standard en la estadificación del cáncer de mama. Sus funciones son: - Papel pronóstico: conocer si existe afectación o no y el número de ganglios afectados es esencial para la nueva clasificación TNM, que como sabemos determina el pronóstico de la enferma. - Papel terapéutico: la afectación de más de tres ganglios axilares y/o su afectación extracapsular tras una mastectomía indica necesidad de radioterapia. Si el número de afectados es muy elevado se indica quimioterapia por el alto riesgo de recaída sistémica. Pero hemos de tener en cuenta que no representa un gesto terapéutico en sí mismo. Además también interviene en el control regional del proceso. En el caso de afectación ganglionar, la linfadenectomía asociada a la mastectomía reduce de un 17 a un 3% la posibilidad de recaída axilar. Algunos grupos propusieron la radioterapia axilar como alternativa pero la linfadenectomía tiene la ventaja añadida de que ayuda en el estadiaje y en la elección terapéutica. Debido a la mínima posibilidad de afectación ganglionar en cánceres precoces y a la aparición de la clasificación biológica del cáncer de mama, se prefiere una

técnica menos agresiva que la linfadenectomía para obtener la información necesaria, para poder evitar este tratamiento tan agresivo a las enfermas sin afectación ganglionar. No existen pruebas del beneficio en la supervivencia de la enferma con esta técnica.

b.- INCONVENIENTES DE LA LINFADENECTOMÍA AXILAR Posee una elevada morbilidad asociada que es genuina de esta maniobra: - Parestesias de la cara interna del brazo o de la piel del tórax de ese lado. Se debe al daño de los nervios intercostales. - Linfedema de miembros superiores. Es más frecuente cuando se asocia radioterapia posterior sobre la axila. Es una complicación muy grave con un tratamiento muy poco eficaz o incluso inexistente en algunos casos. - Produce un aumento del tiempo de cirugía y favorece la formación de seromas en el hueco axilar. Son de contenido linfático y seroso y muchas veces de difícil drenaje, por lo que necesitan el uso de tubos de drenaje durante periodos largos de tiempo que implican un aumento en el riesgo de sufrir infecciones y en la formación de abscesos. - Iatrogenia vascular: pueden dañarse la arteria y vena axilares.

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- Iatrogenia nerviosa: lesión del nervio toracodorsal, que inerva el músculo dorsal ancho, y el nervio torácico largo, que inerva el músculo serrato. La lesión del toracodorsal no tiene demasiada trascendencia pero es importante preservarlo para evitar la atrofia de dicho músculo, por si es necesario hacer una reconstrucción más adelante. La lesión del torácico largo puede dar lugar a la escápula alata con consecuencias principalmente estéticas. Estas dos últimas complicaciones son muy poco importantes pero es importante conocerlas porque son especialmente graves.

Aparte de las complicaciones derivadas de la técnica, uno de los problemas más importantes de la linfadenectomía es que existe una inadecuación de la información obtenida con la realidad. Los ganglios obtenidos mediante linfadenectomía (de 12 a 20 de media) son estudiados por el patólogo mediante su disección por la mitad y el análisis al microscopio de ambas caras de corte. En caso de detección de alguna célula maligna son informados de positividad y en el caso contrario de negatividad para la infiltración. Si nos paramos a pensar en ello, cualquier célula maligna existente en el ganglio que no se presente en alguna de las dos caras pasará desapercibida. A diferencia de esto, la biopsia selectiva del ganglio centinela permite un estudio más exhaustivo del mismo, con múltiples cortes y disecciones que permiten obtener una información más real de todo el ganglio, ya que al ser un solo ganglio resulta más fácil hacerlo2. También se pueden aplicar técnicas inmunohistoquímicas y de tinción que amplíen la información obtenida. El profesor nos cuenta que en estudios posteriores se ha demostrado que con la linfadenectomía axilar se obtenía un 3% de falsos negativos. En conclusión: no por quitar más ganglios conocíamos mejor la enfermedad debido a que el problema era el método histológico. Además debemos tener en cuenta que existen drenajes linfáticos diferentes al de la cadena axilar (aunque este sea el principal, 85%) como hemos visto antes. En caso de afectación de estas otras cadenas no servirá de nada la linfadenectomía axilar. Teniendo en cuenta la alta agresividad de la técnica y la constatación a posteriori de que en el 60-80% de las mujeres intervenidas los ganglios axilares están libres de enfermedad se intentó buscar una alternativa que permitiera obtener la misma información de forma menos agresiva: biopsia selectiva del ganglio centinela. También ha influido en esto el mayor peso de las características biológicas del tumor en la toma de decisión del tratamiento adyuvante.

2

En la comisión del año pasado pone un recordatorio respecto al estudio ap del ganglio: < 0,2 mm son células tumorales aisladas, de 0,2 a 2 mm micrometástasis y > 2mm metástasis o macrometástasis.

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c.- INDICACIONES ACTUALES DE LA LINFADENECTOMÍA. 1.- Enfermas con adenopatías axilares sospechosas de infiltración en la exploración clínica, en la ecografía o con una citología ganglionar positiva. 2.- En pacientes sometidas a quimioterapia neoadyuvante. 3.- Mujeres con tumores localmente avanzados, radioterapia/cirugía previa en la axila o resecciones amplias que contraindiquen la BGC. d.- CONTRAINDICACIONES DE LA LINFADENECTOMÍA. 1.- Carcinoma in situ. Como hemos dicho antes, no tiene posibilidad de diseminación linfática. 2.- Axila congelada o gran afectación metastásica de la axila. Debido al alto riesgo de lesión vascular asociado. En este caso está indicada la quimioterapia neoadyuvante para intentar controlar la enfermedad y reevaluar a la enferma para ver si tras la quimioterapia es posible la realización de una linfadenectomía axilar.

e.- TÉCNICA. El muestreo axilar del primer nivel ha demostrado un mal control oncológico con aumento de las recaídas a dicho nivel. Éstas suelen ser de difícil diagnóstico y pueden invadir el plexo braquial y los vasos subclavios provocando dolor y otros síntomas en la mujer. Se ha propuesto la irradiación de la zona para evitar las posibles recaídas el riesgo de linfedema asociado es mayor que en la extirpación de los tres niveles. La extirpación de los tres niveles es defendida por algunos grupos alegando que proporciona mucha información y un control adecuado de la axila que no requiere radioterapia postoperatoria. Sin embargo, extirpar el nivel III aumenta mucho el riesgo de linfedema, especialmente en mujeres que, tras cirugía conservadora, son sometidas a RT de la zona. La indicación actual es la extirpación completa del nivel I más la grasa axilar que está por debajo de la vena axilar más la grasa retropectoral del nivel II. En casos de gran afectación de los dos niveles se deberá ampliar la disección al nivel III en un intento de evitar la irradiación posterior de la axila. La extirpación del pectoral menor o mayor sólo estará indicada cuando haya afectación muscular secundaria a la infiltración extracapsular o a la invasión directa por un tumor localizado en la cola de Spence. El número de ganglios extirpados es el mismo con o sin extirpación muscular. Para evaluar la calidad de la técnica nos basamos en unos criterios mínimos: mínimo de 10 ganglios en la grasa axilar, ablación del nivel I y II de Berg y preservación del pectoral menor y los nervios torácico largo y del dorsal ancho. Existe una indicación limitada de la linfadenectomía de la mamaria interna en mujeres con cánceres de cuadrantes internos y mediales con afectación axilar y tumores T1-T2, no habiéndose demostrado su efecto sobre la supervivencia. No se realizará en los casos de tumores en cuadrantes externos o internos y medios sin afectación ganglionar.

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4.- BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA. a.- Concepto. El ganglio centinela es el primer ganglio de una cadena linfática que recibe el flujo desde el tumor primario y, por lo tanto, el primero en acoger las células tumorales diseminadas por el sistema linfático y el que más posibilidades de afectarse tiene.

Esta técnica surge a raíz del intento de buscar un método que permitiera obtener la misma información que la linfadenectomía axilar pero con menos agresividad. Se basa en las leyes mecanicistas enunciadas por Halsted, que dicen que para un ganglio esté afectado, lo habrá de estar el inmediatamente anterior a él. Los metaanálisis actuales han demostrado su éxito en la identificación del ganglio centinela pero no se tienen resultados sobre la supervivencia y periodos libres de enfermedad todavía. Antes de su aparición se probó con una técnica conocida como sampling o picoteo, que consistía en el estudio de varios ganglios escogidos a elección del cirujano pero que no consiguió muchos adeptos debido a que poseía la misma morbilidad que la linfadenectomía. Sobre si se puede utilizar la PAAF, el profesor explica que no, porque podemos aspirar de una zona en la que no haya afectación pero que el ganglio sí esté afectado. EVOLUCIÓN HISTÓRICA. Clásicamente algunos autores han estudiado el drenaje linfático del cuerpo, de modo que si sabemos que un tumor se extiende desde una determinada área anatómica a una determinada cuenca linfática y conocemos de qué territorio es representante esa cuenca linfática, cuando exista afectación de esa zona, estudiaremos su cuencia linfática correspondiente. En este tema han trabajado diversos autores entre los que se encuentran: - Sappey: responsable de descripciones de territorios cutáneos de drenaje “fijos”. - Descripciones clásicas de ganglios que servían de referencia anatómica a la extensión de la enfermedad ya que determinados órganos drenan a determinados ganglios: - Ganglio delfiano: situado sobre el istmo de la glándula tiroides y realacionado con la extensión del carcinoma medular o papilar de tiroides. - Ganglio de Virchow: ganglio supraclavicular izquierdo y relacionado con el cáncer gástrico o de páncreas. - Ganglio de Cloquet: situado en la ingle.

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Estos ganglios al analizarlos, hacen de “centinela” sirviendo para que conozcamos la extensión del tumor. Fue concebido por primera vez por Gould en 1960, quien operando una parótida

ya llamó la atención sobre la existencia del ganglio centinela. Kett en 1970, tras la administración de un medio de contraste en linfáticos mamarios, visualizados a través de una inyección areolar de colorante azul, notó la existencia de flujo desde el ganglio aislado, denominado ganglio de Sorgius, hacia los ganglios y vasos linfáticos del sistema colector situados alrededor de la vena axilar. Posteriormente Haagensen en 1972, demostró que los ganglios de Sorgius no eran los que presentaban con mayor frecuencia células metastásicas pero sí los únicos involucrados en muchos casos.

En 1977, Cabañas aportó la primera descripción fisiológica del ganglio centinela, refiriendo un centro linfático específico de drenaje en pacientes con carcinoma de pene, estableciendo que no sólo era el primer sitio de metástasis, sino que podría ser el único ganglio involucrado. Partió de la hipótesis de que el cáncer de pene daba metástasis con mayor frecuencia hacia un ganglio medial y craneal a la unión safenofemoral y trató de comprobarlo mediante linfografías para demostrar que el contraste que él ponía marcaba su ganglio. Con ello dedujo que con la linfografía se puede identificar el ganglio, biopsiarlo y dirigir la toma de decisiones quirúrgicas. El territorio que él marcaba iba a un ganglio pero no siempre el mismo.

Morton expandió el uso de este concepto para los melanomas cutáneos en estadío I. David Krag y col. aplicaron la técnica de la sonda gamma para la radiolocalización del ganglio centinela con el fin de determinar el estatus ganglionar axilar Armando Guliano y col., en 1994, modificaron la técnica de Morton usando azul

de isosulfán En 1998 Miner utilizó un radiofármaco inyectado guiado por ultrasonido alrededor del tumor obteniendo un valor predictivo positivo de 98 %. En el mismo año, el Grupo de Veronesi en Milán, mostró las ventajas del uso del radiomarcador con la sonda gamma manual para la detección del ganglio centinela y su valor predictivo sobre la disección axilar

El melanoma y el cáncer mama son los dos más beneficiados de esta técnica porque sus vías de diseminación son a veces imprevisibles y con ella conseguimos atajar el cáncer en su avance. Una vez estudiado el ganglio, si es positivo debemos quitar el resto de ganglios de la cadena, pero si es negativo nos quedaremos tranquilos de que está limpio y está justificado el no haber hecho la linfadenectomía. Esta técnica ha ganado adeptos con mucha velocidad. La HUVA fue el 2º hospital en España en empezar a realizarlo, tras el hospital Badalona con el dr. Fraile,

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del cual aprendieron los médicos de la HUVA hace unos diez años. Hoy día es una técnica universalizada que significa un signo de calidad en el tratamiento del cáncer de mama. Ha costado mucho trabajo el aceptar una idea que había gente que calificaba de ilusionaria pero tras mucha lucha existen ya numerosos estudios cuyos resultados la avalan. Por tanto, el estándar actual se corresponde con la biopsia del ganglio centinela y la linfadenectomía ha quedado relegada a pequeños grupos que en palabras del profesor serían como un cabo con su pelotón. b.- Marcaje El marcaje para la detección del ganglio puede ser de varios tipos: a.- Con isótopo radiactivo. Sulfuro coloidal, sulfuro de Renio y albúmina-nanocoloide (es el más usado siendo molécula de tamaño molecular determinado unido a Tc99). Se inyecta en el tumor y alrededores y luego con la gammacámara podemos buscar el origen de la radiación y la vía seguida para localizar el ganglio centinela. Entre sus inconvenientes está su mayor complejidad (con necesidad de un médico nuclear experto y una sonda de detección gammagráfica) y la limitación que posee en las lesiones del cuadrante supero-externo y cola de Spence al superponerse la emisión de la dosis inoculada con la del propio ganglio centinela (fenómeno Shire trough).

b.- Con colorante. Se utiliza el azul de metileno (más barato, es el que usan ellos, se ha demostrado igual utilidad que el azul isosulfán, que es el referente internacional), azul vital, azul isosulfán (importado de EEUU). Entre sus inconvenientes: - la alergia y anafilaxis: el azul patente ha sido utilizado en la industria, calculándose que un 2,7% de la población tiene sensibilización para él. La reacción se inicia a los 15-30 minutos de la inoculación y puede ser desde una urticaria leve hasta un shock anafiláctico. Como prevención una profilaxis antialérgica consistente en tomar las medidas necesarias para revertirla en caso de que apareciese. - la desaturación perioperatoria: consiste en la adquisición de una tonalidad azulada de la piel por paso del colorante al sistema venoso que puede falsear las medidas registradas por el pulsioxímetro. Es autolimitada y no hace que exista desaturación real sino falseamiento de resultados. - la coloración cutánea y tatuaje: en la zona de la inyección. Normalmente desaparece tras un tiempo, siendo raro que se convierta en permanente. - la coloración de la orina: el 10% del colorante se elimina vía renal en las primeras 24 horas. No tiene trascendencia pero el personal y la paciente deben estar enterados para evitar malentendidos.

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- necesitan una disección axilar más amplia para poder visualizar los ganglios teñidos y no sirven para localizaciones extraaxilares.

c.- Puede hacerse mixto. Al principio el más recomendado es este. Es imprescindible que lo realice un médico nuclear experto y el uso de cámaras especiales para la detección. Todos los grupos deben empezar con el mixto para tener dos referencias (color y radiación), pero con los años, al adquirir experiencia, pueden prescindir del colorante. La marcación con colorante se basa en la detección visual, por lo que se pueden confundir adenopatías oscuras con ganglio marcado. Mediante el uso Isótopos podemos identificar prequirúrgicamente las vías aberrates que ocurren hasta en el 25% de los primarios o exclusivos de la mama. c.- Técnica. Se inyecta el marcador cerca del tumor y se detecta el primer ganglio que capta, ese es el centinela. A veces existen 2 o incluso 4 ganglios que captan con la misma intensidad, aunque la media es de 1,5 ganglios. Esto se debe a las anomalías anatómicas propias de cada persona. Posteriormente, el marcador llegará a otros ganglios distales (secundarios), lo que nos indicará la dirección del flujo linfático, pero es el primero el que permanece con mayor grado de radiactividad. Para detectar este proceso es importante grabar la secuencia de radiación con la gammacámara, a las dos horas y luego a las 18-24 horas de nuevo, pero hoy día basta con la primera fotografía (a las 2 horas) para tener idea real. Esta controversia entre una o dos fotografías y el periodo de tiempo necesario surgió a partir del hecho de que los grupos de trabajo usaran moléculas de distinto tamaño para el marcaje, siendo las informaciones obtenidas dispares. Se ha comprobado que cuando todos usan el mismo marcaje los resultados son equivalentes y con 2 horas es suficiente de espera. Primero visualizaremos la zona con colorante y luego, el médico nuclear, entrenado en estas cuestiones, será el que nos indique con la sonda el punto en que capta mayor radiación, lugar en el cual haremos una pequeña incisión para extirparlo. Se comprueba de nuevo con la gammacámara una vez extirpado si era el correcto y también se vuelve a comprobar la axila para ver si hay algún otro. Si inyectamos el colorante alrededor de la areola podemos ver el trayecto que sigue hacia el ganglio y con la gammacámara detectar la radiación y concretar la zona, prevaleciendo la marcación radiactiva sobre el colorante.

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Si el ganglio es positivo y pertenece a la cadena axilar haremos linfadenectomía, mientras que un ganglio positivo perteneciente a la mamaria interna será indicador de radioterapia en la zona. El algoritmo a seguir sería el siguiente:

Linfografía prequirúrgica (fundamental)

Añadir marcador Linfadenectomía Estudio con sonda gamma (localización GC)

Estudio histológico No hacer nada más

La principal ventaja es que le evitamos la linfadenectomía a un 85% de mujeres con cáncer de mama que tienen ganglios sanos. En el caso de mujeres sometidas a biopsia o a colocación de un arpón, el momento de la inyección del marcador es esa primera intervención y el médico nuclear nos marcará en la piel el punto donde se localiza la mayor captación. Más recientemente aún ha surgido la técnica de ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), en mujeres portadoras de carcinomas no palpables en las que se inyecta el isótopo bajo inspección ecográfica con el fin de evitar la colocación de un arpón, al ser suficiente ese marcaje para localizar el tumor en el acto quirúrgico. En el carcinoma de mama del varón pueden seguirse las mismas pautas que hemos visto para la mujer.

d.- Datos sobre la BGC Su morbilidad y mortalidad es del 0%, no existe. Tiene una curva de aprendizaje 30 procedimientos para el cáncer de mama y de 30 a 50 para melanoma, es decir, que para que un profesional esté preparado técnicamente para realizarla necesita haber hecho al menos ese número de intervenciones. Para establecerla como técnica gold stándard, ha tenido que superar una serie de estudios de fase de validación. Consistían en lo siguiente: Los primeros 50 casos en los que se hizo BGC, se acompañaban de linfadenectomía,

independientemente

del

resultado

del

estudio

histológico

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intraoperatorio. Luego, se enviaba al patólogo la linfadenectomía y se comparaba la información obtenida con el primer ganglio con la obtenida a través de la linfadenectomía. Si ambas se correspondían, eso significaba que la BGC era una buena técnica. Concretamente, en este primer estudio: - hubo 5 casos en los que no se encontró en ganglio centinela (10% de los casos, que hoy día, con la experiencia ha disminuido). La principal causa de este hecho es la existencia de linfangitis carcinomatosa que bloquea el drenaje linfático, no pudiendo ser transportados ni la albúmina ni otro colorante. Cuando esto ocurre, hemos de hacer linfadenectomía. - 44 ganglios centinela se encontraba en axila - 1 en la mamaria interna - 3 en la mamaria interna y la axila. En conclusión: en 4 de los 50 la linfadenectomía no proporcionaba una información adecuada, eso supone un 8% de los casos. Otros datos: sensibilidad tecnecio+azul 90% y con solo tecnecio 87% El estudio de VALIDACIÓN dio como resultado una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%, con un 5% de falsos negativos (los patólogos informaban de ganglio sano, pero con la linfadenectomía se comprobó que sí existía afectación). También encontraron un valor VPP 100% y VPN 96,2%3. Por lo que en conclusión, la seguridad diagnóstica de la BGC es del 97,7%, un porcentaje muy elevado para ser una técnica médica ya que en medicina pedir un 100% es imposible. Los criterios para la acreditación de un nuevo procedimiento son complejos y comprenden el porcentaje de identificación del GC, la incidencia de falsos negativos y el número de procedimientos que el cirujano debe realizar para adquirir la experiencia suficiente. Para tomar una decisión acerca de cuales son se deben hacer reuniones patrocinadas por diferentes asociaciones científicas: - El 1 de septiembre de 2000, la American society of Breast Súrgenos publicó sus recomendaciones: * Realización de cada cirujano de 20 casos de BGC seguida de linfadenectomía axilar (LA) con una identificación superior al 85% y una incidencia de falsos negativos menor del 5%.

- Salamanca 2001: se reúnen la AEC, la Sociedad Española de Medicina Nuclear y la Sociedad española de anatomía patológica. El que propone los criterios de uso y aplicación como representante de la AEC es el dr. Illana, consiguiendo una 3

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aceptación consensuada de los mismos excepto en un pequeño matiz. Hasta ese momento era aceptado que la inyección de marcadores se podía hacer indistintamente periareolar o peritumoral, pero el dr Illana explica que es mejor siempre peritumoral. Esto no es aceptado en un principio. Los criterios se resumen en: “cada grupo de trabajo, antes de abandonar la LA sitemática, debe validar la técnica mediante unos resultados mayores de un 90% de localización y menores o iguales al 5% de falsos negativos, en un número de 50 casos. En caso de tutoría, este se puede rebajar a 30 casos.

- Valencia 2001, tan solo una semana después del anterior. - Murcia 2006: reunión organizada por la Sociedad Española de Senología y Patología mamaria. Para actualizar los puntos consensuados anteriormente, en la que la experiencia acumulada en estos cinco años hace ver la veracidad de lo propuesto por el dr. Illana: cuando inyectamos el contraste periareolar, como el drenaje linfático de esa zona depende de los ganglios axilares, siempre irá el marcador en esa dirección y se nos escaparán los ganglios centinelas de otros territorios. Todo esto nos viene a decir que los criterios del uso de esta técnica han sido paridos y alimentados en Murcia. Añadir que cuando no se encuentra el ganglio con la inyección peritumoral, se puede probar la periareolar, aunque es poco frecuente que si no se ha detectado con la primera técnica se detecte con la segunda. En cuanto al volumen de marcador suele ser de 1-4 ml peritumoral y <0,5 ml en intratumoral. La eficacia técnica y la incidencia de falsos negativos han sido las dos variables más frecuentemente evaluadas por distintos autores para ver la fiabilidad de la BGC. Los principales factores que influyen en la eficacia técnica a este respecto son: 1.- La experiencia del grupo y la curva de aprendizaje. No existe consenso, en el libro dice que 53 intervenciones para alcanzar una eficacia técnica del 95%. En cuanto a los falsos negativos algunos autores defienden que lo importante es que vayan disminuyendo con el paso del tiempo paralelamente a la curva de aprendizaje. Quedaos con los datos que dio el profesor y que son los que os he puesto al principio de este punto. También indican que cuantos más casos al mes realice un cirujano, mejores serán sus resultados, por lo que debe hacerse la BGC en un contexto de superespecialización. 2.- La técnica de marcaje, incluyendo el tipo de marcador, la localización de la inyección y las maniobras adyuvantes (masaje). El tipo de marcador que mejor eficacia consigue es la combinación del colorante y el marcador isotópico. El masaje de 5 a 7 minutos después de la inyección mejora el resultado 3.- Características clínicas de la paciente, entre ellas:

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- biopsia previa: la biopsia en sí misma no contraindica pero si su extensión es grande puede limitar la eficacia de la técnica. - edad: es más eficaz en menores de 50 años, debido a que a partir de esa edad el deterioro del flujo linfático es mayor debido a la involución mamaria consecuencia de la menopausia. También se influyen la distribución y densidad de los vasos linfáticos, el tamaño mamario y la masa corporal total. - localización tumoral: los del cuadrante superoexterno tienen más probabilidad de localizar el GC. - bloqueo axilar metastático: es la causa más frecuente de ausencia de migración del trazador. En estos casos recurriremos a la linfadenectomía axilar. Los principales factores que influyen en la incidencia de falsos negativos son: - la palpación cuidadosa de la axila en el ato quirúrgico acompañada de la extirpación de todos los ganglios centinelas o no, sospechosos de estar metastatizados. - cuantos más ganglios resequemos, menor es la incidencia de falsos negativos. - el uso combinado de un colorante y un marcador isotópico disminuye la incidencia de falsos negativos. - los cuadrantes internos tienen mayor incidencia de falsos negativos respecto a los supero-externos, y los centrales menor que los laterales y mediales. La seguridad de la BGC: la complicación principal es la presencia de un falso negativo, que condicione un control regional inadecuado de la enfermedad y repercuta en la valoración del tratamiento adyuvante. A pesar de esto es mejor que la linfadenectomía por lo que hemos explicado anteriormente de la exhaustividad del estudio histológico. La recidiva axilar tras una BGC negativa existe pero su incidencia es menor de la esperada ya que si bien los falsos negativos se sitúan entre el 5 y 10%, las recaídas ocurren en menos del 0,32% de los casos. Esto puede deberse a los tratamientos adyuvantes a los que se somete la paciente. Es importante saber que en un tercio de las recidivas existen metástasis sistémicas, por lo que la adenopatía es un reflejo de la progresión e historia natural de la enfermedad.

e.- Indicaciones de la BGC - Los criterios de inclusión son: * Enfermas portadoras de carcinomas infiltrantes menores de 3 cm, sin afectación clínica axilar (especialmente los menores de 1 cm). * Enfermas portadoras de carcinoma in situ. No se les hace linfadenectomía, como hemos explicado antes, pero un porcentaje entre el 4,5 y el 7,5% posee microinfiltración no detectada y ganglio centinela positivo, por lo que merece la pena hacer el rastreo. Sus

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limitaciones son: una biopsia demasiado amplia que distorsiona el tejido restante y una mastectomía de rescate tras diagnóstico de carcinoma in situ en la que se encuentren tumores multicéntricos con microinfiltración o macroinfiltración, porque la inoculación del marcador en la cicatriz previa no se corresponde con la localización anatómica de la lesión infiltrante (se corresponde con la localización del in situ que detectamos primero). * Enfermas con elevado riesgo quirúrgico y/o anestésico o de edad muy avanzada. Nos permiten hacernos una idea de la situación e indicar o no radioterapia axilar postquirúrgica. - Los criterios de exclusión son: * Enfermas con adenopatías palpables y sospechosas de infiltración tumoral. Ya sabemos que hay afectación * Tumores localmente avanzados. Los T3-T4 por la gran superficie afectada que suponen condicionan una dispersión de los límites del tumor que puede condicionar falsos negativos. * Tumores multicéntricos. Porque cada uno puede tener un drenaje diferente y es difícil encontrar la localización exacta del comporente invasor. * Cirugía axilar previa. Por alteración de la anatomía linfática regional. * Quimioterapia y radioterapia previas. Provocan fibrosis y distorsión * Estadío IV. Si hay metástasis, la afectación ganglionar pierde interés. * Negativa de la enferma * Embarazo y lactancia, por los efectos de la radiación y la teratogenicidad del colorante. * Biopsia mamaria previa. Porque aumenta la dispersión del marcador, aunque no se ha comprobado esta relación. Si que se recomienda unánimemente no realizarla en aquellas con biopsias extensas que hagan sospechar que el tejido circundante presenta un drenaje diferente al tumor. f.- Ensayos clínicos en el estudio de la BGC. La totalidad de los estudios publicados han demostrado que la BGC es una técnica diagnóstica alternativa a la LA para la estadificación del cáncer de mama, pero la mayoría no incluyen aleatorización de la población, lo que impide obtener una evidencia aceptable del impacto de esta técnica en los periodos libres de enfermedad y en la supervivencia total. Por ello algunos autores defienden la necesidad de estudios prospectivos randomizados que la respalden definitivamente. Hoy día ya se han puesto en marcha algunos que incluyen el estudio de la morbilidad postoperatoria, la supervivencia a medio plazo y los costes relacionados con su implantación.

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Esta clase me ha costado mucho hacerla porque en el libro es muy diferente a lo que dijo el dr. Illana en clase, así que he seguido el esquema del libro incluyendo todo lo de la clase para que resulte menos lioso. También he completado algunas partes de cosas que he buscado en Internet y de la comisión del año pasado que fue dada y corregida por el dr. Piñero. Os lo he puesto con letra más pequeña para que lo distingáis por si sólo preferís leerlo, pero he considerado que era importante añadirlo porque aclara muchos conceptos y creo que son cosas importantes que podrían ir a examen.

Paula Albaladejo Da Silva