Qx Mama - Carcinoma In Situ - Illana - 19.12

Dr. Illana

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19-12-07

6º

CARCINOMA IN SITU a.- CONCEPTO. Tumor que no ha roto la membrana basal por lo que teóricamente no es posible la existencia de metástasis a distancia. No se considera un cáncer en el sentido estricto, ya que no es invasor ni agresivo, pero es un gran desconocido en muchos aspectos. Gracias a los avances científicos, cada vez son más conocidas sus peculiaridades por lo que han surgido nuevas complicaciones en su diagnóstico y manejo. El concepto clásico concibe al carcinoma in situ como una situación premaligna evidente, es decir, como la antesala o sala de espera del carcinoma invasor de mama. Se conocen dos tipos: el lobulillar y el ductal, siendo este último más frecuente. b.- CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS) En cuanto al nombre de esta condición, durante mucho tiempo cualquier médico o persona que leyera la palabra carcinoma pensaba que era un cáncer, cuando realmente es una condición premaligna. Se ha dado con frecuencia la desgracia de que el médico ha asustado en exceso a la enferma al no conocer ese matiz. Por ello muchos profesionales han trabajado en este tema, entre ellos Haagensen (al que el profesor calificó como el cirujano más monstruo después de Halsted). La aportación de este autor ha sido la creación de un libro muy extenso sobre el tema en el que él defiende que no se le llame carcinoma sino neoplasia (que tiene una connotación menos peyorativa) lobulillar in situ. En cuanto a su significación podemos decir que hasta antes de ayer el CLIS era considerado como un marcador de riesgo futuro de tener cáncer, normalmente un hallazgo casual en una biopsia tras la extirpación de un fibroadenoma o un quiste. La información que recibía la enferma es que este hallazgo representaba un riesgo mayor de desarrollar en el futuro un cáncer invasor de mama (que no necesariamente será lobulillar sino que también puede ser ductal infiltrante), no un verdadero cáncer. El tratamiento al que se sometía a la paciente consistía en simples revisiones. En el libro encontramos que el riesgo es de 7 a 9 veces el de la población general y no se modifica por ningún factor, decreciendo a los 5 años de la realización de la biopsia.

Actualmente ha cambiado el panorama debido al trabajo de la dra. Francesca Tavasoli, una patóloga que trabaja en Betesda y que ha estudiado el carcinoma in situ y ha llamado la atención sobre ciertos aspectos. La denominación que ella propone es la de LIN (lobulillar in situ neoplasia) que se definirá por ser e-cadherina negativo.

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HIPERPLASIA NOMBRE

LOBULILLAR

LIN I

LIN II

LIN III

FRECUENCIA SUPERVIVENCIA

5%

80%

15%

CDI

75%

75%

66%

CLI

86%

47%

11%

SÍ

SÍ

SÍ

NO

PARCIAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

NO

NO

SÍ

SÍ

ATÍPICA

DIBUJO

PRESENCIA DE ESTROMA RELLENO O NO ACINAR ENSANCHAMIENTO ACINAR O TAMAÑO DEL ACINO

LIN I: marcador de riesgo pero controlado. No debemos preocupar a la mujer. LIN II: la duda. No hay pautas claramente definidas pero la tendencia es la de obtener márgenes libres como en el tipo LIN III. Puede ser que pequemos de demasiado agresivos pero muchos cirujanos lo prefieren porque se quedan con la conciencia tranquila al saber que han hecho todo lo que han podido. En el futuro posiblemente se aclara esta cuestión y se establecerá un patrón de actuación claro. LIN III: es absolutamente necesario obtener márgenes libres de enfermedad. Si en la biopsia que hemos tomado se observan márgenes afectos debemos volver a operar para extirpar más. c.- CARCINOMA DUCTAL IN SITU. EPIDEMIOLOGÍA. Hace unos años su frecuencia era muy pequeña, era una entidad casi excepcional que se encontraba en menos del 1% de los casos pero actualmente, ha aumentado espectacularmente su frecuencia de diagnóstico. Cada día se diagnostican más debido al avance en el diagnóstico precoz que permite detectarlos en fases precoces, antes de que se conviertan en invasores. La frecuencia

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de la que se habla hoy día es del 25% pero el profesor nos dijo en clase puede llegar incluso al 40%. En el libro dice que representa un incremento del riesgo relativo de 10 veces el de la población general, siendo ese riesgo local (por lo que se considera una enfermedad preinvasora) y que no disminuye con el paso del tiempo.

DIAGNÓSTICO. La mayoría de las veces son hallazgos mamográficos en forma de microcalcificaciones, en ausencia de masa tumoral en la radiografía. Otra forma de presentación frecuente es como distorsión de la arquitectura normal de la mama. Esta se hace evidente cuando se comparan las dos mamas y se observa una asimetría que resulta evidente en las dos proyecciones (cráneo-caudal y oblicua). Más rara es su presentación como secreción por el pezón o asociada a la enfermedad de Paget. El diagnóstico se debe realizar mediante BAG si la lesión es nodular y mediante biopsia radioquirúrgica mediante colocación de un arpón radiológico para obtener la lesión completa cuando se presenta en forma de microcalcificaciones de alta sospecha o distorsiones. Este procedimiento, muchas veces es el tratamiento definitivo.

HISTOLOGÍA. * El CDIS acompaña al carcinoma ductal invasor en un 80% de los casos. Para ilustrarnos sobre esta cuestión y hacer hincapié en su importancia el profesor nos muestra una diapositiva de hace algunos años en la que el dato era un 20%. Esto nos llama la atención sobre la importancia pronóstica de esta asociación y sobre cómo los avances en las técnicas de imagen y anatomopatológicas permiten la detección de esta situación en muchos más casos que antiguamente. Sobre este tema debemos añadir que en la actualidad se sabe que la asociación de ambos es un parámetro de riesgo para el hecho de que un tumor recidive. Si el carcinoma ocupa más del 25% del volumen total de la mama se le llamará carcinoma in situ extenso. También si el carcinoma con cualquier tamaño tiene algún foco de microinfiltración, ya que significa rotura de la membrana basa *Puede ser multicéntrico entre un 18 y un 66% de los casos, con una frecuencia muy variable y bilateral en el 15%. *La descripción morfológica clásica de este tumor es la siguiente: - Papilar - Cribiforme - Sólido - Comedo-carcinoma.

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Posteriormente se añadió un nuevo tipo, bajo la denominación de micropapilar, para diferenciarlo del papilar porque se ha observado que el micropapilar posee una gravedad biológica muy elevada y un riesgo de recidiva mucho mayor que las demás variedades. En el libro la clasificación es algo diferentes pero básicamente sigue los mismos patrones: 1.- No comedocarcinoma: Papilar y Micropapilar Cribiforme Tipo sólido 2.- Comedocarcinoma. A menudo se acompaña de necrosis y clacificaciones y es el que con más frecuencia presenta microinvasión. Según el libro es el de peor pronóstico y el factor más relevante es su grado nuclear.

ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS. Hasta hace unos años, todo lo que conocíamos de este tipo de neoplasia estaba envuelto en una nebulosa y confusión que hacía que no existiera unanimidad entre los patólogos y era dificultaba la tarea de distinguir entre lesiones benignas, malignas o premalignas. Por todo esto, Malvin Silverstein (cirujano) y Lagins (patólogo) decidieron trabajar juntos en un hospital específico de cáncer en Van Nuys (California) sobre este tema y han conseguido con su trabajo esclarecer un poco la situación. Para el profesor, el trabajo de estos autores representa la mayor luz que se ha arrojado sobre el tema hasta el momento, aunque en la actualidad aún no está admitido de forma universal. Los cirujanos que no lo aplican defienden su postura diciendo que lo hacen porque no está universalmente admitido, pero los que sí son partidarios de su aplicación alegan que tampoco existe una alternativa mejor ni que esté universalmente admitida y esta, al menos, es admitida mayoritariamente. Las conclusiones de Silverstein y Lagins determinan que el pronóstico del CDIS PUNTUACIÓN TAMAÑO (mm) MÁRGENES LIBRES (mm) HISTOLOGÍA

1 <15

2 16-40

3 >41

>10 mm

1-9 mm

<1 mm

No alto grado

No alto grado

Alto grado

No necrosis

Sí necrosis

Con o sin necrosis

Grado nuclear 1 y 2 Grado nuclear 1 y 2 Grado nuclear 3* EDAD >50 40-50 <40 se puede medir mediante tres parámetros: el grado nuclear, el estado de los márgenes y el tamaño de la lesión. Muy recientemente se ha añadido un cuarto parámetro que es la edad. Estas nuevas aportaciones han conseguido modificar algo los resultados

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clásicos representándose en la siguiente tabla los parámetros e índices que resultan de la investigación de estos dos autores. * El GRADO NUCLEAR es la comparación del tamaño del núcleo de las células respecto al tamaño de un hematíe, así, cuando el tamaño es de 1 a 1,5 veces un hematíe lo calificaremos como de grado bajo y le asignaremos un 1 de puntuación. Cuando es de 2 veces el tamaño de un hematíe, grado intermedio y puntuación de 2 y cuando es más de 2 veces su tamaño, grado alto y 3 puntos. Mediante esta puntuación obtenida, clasificaremos a las pacientes en tres grupos pronósticos, cuyas características se recogen en la siguiente tabla: GRUPOS PRONÓSTICOS

I (4-5 puntos)

II (6-8 puntos)

EXTIRPACIÓN

EXTIRPACIÓN +

DEL ÁREA 3,8%

RT 11,1%

93%

84%

III (9-12 puntos)

DE VAN NUYS TRATAMIENTO RECIDIVAS SUPERVIVENCIA A 8 AÑOS LIBRE

MASTECTOMÍA 26,5% 61%

DE ENFERMEDAD Estos avances han permitido un cambio en el enfoque terapéutico que responde más a la lógica que el clásico planteamiento. Antes de este trabajo el tratamiento del CDIS era la mastectomía, mientras que carcinomas ductales invasores que reunían ciertas características podían ser tributarios de cirugía conservadora. Este hecho hacía que tanto algunas pacientes como algunos profesionales se plantearan la siguiente cuestión. ¿Tengo que esperarme a que mi carcinoma se haga invasor para ser candidata a una cirugía conservadora si tengo un CDIS que, teóricamente, es menos agresivo que un carcinoma invasor? Con este nuevo planteamiento sólo son sometidas a mastectomía en primera instancia el grupo de pacientes con un CDIS grado III, por lo que la principal ventaja de este índice es diferenciar a las mujeres candidatas a mastectomía de las que no lo son. Además del grado de Van Nuys las indicaciones de mastectomía para el cáncer in situ son: - tumor >4cm - existencia de microcalcificaciones difusas (toda la mama llena) - multicentricidad

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- pobre resultado estético de la cirugía conservadora. Tener en cuenta en este caso no es necesario el vaciamiento ganglionar axilar (porque teóricamente no podrían existir metástasis ganglionares por la misma definición de esta entidad, ya que las células tumorales no han atravesado la membrana basal) y que puede someterse a la paciente a una reconstrucción mamaria inmediata, incluso en el mismo acto quirúrgico, mediante expansor-prótesis o injertos autólogos. Aún así, y a pesar de lo dicho anteriormente, se recomienda hacer biopsia

del ganglio centinela ante un carcinoma ductal in situ por la remota posibilidad de que exista una microinfiltración no detectada histológicamente que dé metástasis ganglionares. El grupo intermedio podría beneficiarse de la aplicación de radioterapia según un estudio realizado (reducción del 50% de las recidivas locales), mientras que el de bajo riesgo no se beneficia por su excelente pronóstico y el de alto riesgo sólo ve reducida la tasa de recidiva local en parte.

Acerca del apartado de la tabla en el que se habla de recidivas es necesario especificar que cuando un CDIS recidiva tiene el 50% de posibilidades de hacerlo como CDIS y el otro 50% de hacerlo como carcinoma invasor. El tratamiento seguirá las pautas vistas en el cuadro para los casos en los que lo haga como CDIS y se seguirán las pautas habituales en aquellos casos en los que se trate de un carcinoma invasor.

APORTACIÓN DE LA DOCTORA TAVASOLI. Las investigaciones de la dra. Tavasoli acerca de este tema nos llevan a un nuevo enfoque que resumimos en la siguiente tabla:

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LESIONES INTRADUCTALES (LID)

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HIPERPLASIA DUCTAL SIN ATIPIAS LEVE O

NO REESCISIÓN RR= 1,5 - 2

NEOPLASIA INTRADUCTAL

EPITELIO NO

(DIN 1A)

PLANO (< 1,5 cm) HIPERPLASIA

LIBRES AUNQUE ESTÉN AFECTADOS LOS RR = 4 - 5

INTRADUCTAL DIN 1B

INTERVENCIÓN

NO PLANO >1,5

LESIONES EN LAS

cm HIPERPLASIA

CUALES HAY QUE RR = 4 - 5

DUCTAL ATÍPICA* CDIS BAJO

INTRADUCTAL (CDIS)

GRADO = DIN 1C** CDIS MEDIANO GRADO = DIN 2 CDIS ALTO

OBTENER MÁRGENES LIBRES DE

GRADO <2mm CDIS BAJO CARCINOMA

BORDES TRAS LA PRIMERA

DUCTAL FLORIDA ATIPIA EPLITELIO NEOPLASIA

PARA OBTENER MÁRGENES

MODERADA ATIPIA DE EPITELIO PLANO ATIPIA DE

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ENFERMEDAD Y POR ELLO SI ES RR = 8 - 10

PRECISO HAY QUE VOLVER A OPERAR

GRADO = DIN 3 * Esta es la mayor aportación que ha hecho la dra. Tavasoli a este tema, ya que antes de que ella aportara estos datos no se reoperaba para obtener márgenes libres de enfermedad en el caso de que en la biopsia se detectara una hiperplasia ductal atípica. ** La diferencia entre el DIN 1C y el DIN 1B, aún siendo ambos CDIS de bajo grado (según el índice pronóstico de Van Nuys) es que el C es mayor de 2 mm y el B menor, pero a efectos prácticos se actúa igual sobre ambos casos, por lo que no es importante esta distinción. El RR se refiere al riesgo relativo de desarrollar un carcinoma invasor. En los tres últimos cuadros de la segunda columna se ven las equivalencias de nomenclatura entre la utilizada por el índice de Van Nuys (CDIS bajo/mediano/alto grado) y la usada por la dra. Tavasoli (DIN 1C, DIN 2, DIN 3). Esta clasificación de la dra Tavasoli es la alternativa que ella presenta a la clasificación clásica:

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1.- Hiperplasia ductal a.- leve b.- moderada

TÍPICAS

c.- florida d.- atípica 2.- Carcinoma in situ a.- I b.- II c.- III Todos los tipos hasta llegar a la hiperplasia ductal atípica eran benignas y el carcinoma in situ resultaba muy dudoso de clasificar. Todo la última parte de esta clase es de rabiosa actualidad y no está comprendida en el libro recomendado sino que procede de artículos de investigación muy recientes. En el libro añade un apartado acerca de la profilaxis. Para ella debemos en primer lugar identificar a la población de riesgo, ofrecer una profilaxis eficaz y un análisis de coste/beneficio positivo. Se realizará mediante dos técnicas: 1.- QUIMIOPREVENCIÓN: Con tamoxifeno, reduce el riesgo de cáncer de mama infiltrante o intraductal en un 40%. Es importante en pacientes con carcinoma in situ pequeños con elevado riesgo de cáncer mamario contralateral. 2.- CIRUGÍA PROFILÁCTICA: mastectomía total, incluida la cola de Spence y el tejido subcutáneo y reconstrucción inmediata mediante expansor-prótesis o tejidos antólogos. Sus indicaciones son: A.- BILATERAL. * Hiperplasia atípica, indicación firme cuando es multicéntrica. *Antecedentes familiares de carcinoma de mama en un pariente de primer grado premenopáusica o con cáncer de mama bilateral * Mamas de difícil control y cualquiera de los factores anteriores. B.- CONTRALATERAL-UNILATERAL * Mimocrocalcificaciones difusas en la mama residual, sobre todo cuando se ha diagnosticado un in situ en la homolateral * Igual que bilateral * Paciente observada por CLIS que presenta carcinoma invasivo se encuentra bajo riesgo importante de presentar otro carcinoma invasor en la contralateral. Paula Albaladejo Da Silva