Qx De Mama - 3.10.2007 - Dr

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA. Ya vimos en la clase anterior las técnicas usadas en la época antigua y la técnica de Halsted, utilizada hasta los años setenta del siglo XX. Ahora veremos que pasó con posterioridad a esos años (en la clase anterior nos habló un poco de Fisher y Haller, lo que dijo no se contradice con lo de esta clase pero está un poco distinto. He decidido no modificar lo de la clase anterior porque fue lo que dijo el profesor, y aquí os pongo lo de la clase del día 3 de octubre completando con el libro ya que se ajusta más al esquema que sigue la guía recomendada). Sobre los años 50, surgen dos corrientes contrapuestas y simultáneas: 1.- Los seguidores de Halsted plantean que los casos que se escapan con la mastectomía radical podrían solucionarse con una técnica más agresiva. El impulsor principal es Jerónimo Urban que amplía la mastectomía radical de Halsted con el vaciamiento ganglionar de la mamaria interna (localizada en el mediastino). En España, esta técnica es defendida por el Dr San Román, (que participa en la guía clínica recomendada para esta asignatura y trabajaba en el hospital Clínico de Madrid). Otros defensores de este aumento en la agresividad son Margotini, Bucalossi, Dahl-Iversen, Abrao o Gentile. A pesar de las expectativas que se tenían de esta técnica, se vio que la morbilidad por la intervención aumentaba pero el porcentaje de curación permanecía igual que con la mastectomía de Halsted. El caso más llamativo es el del cirujano uruguayo Antonio Prudente que preconizó la amputación inter-escápulo-mamo-torácica, es decir, la extirpación de ambas clavículas, escápulas, mama y desarticulación del miembro superior ipsilateral completo. 2.- Por otro lado surge una nueva corriente, poco aceptada al principio por la comunidad científica del momento, que propone una cirugía menos agresiva denominada mastectomía radical modificada o subrradical (“Cirugía a Minor”). Cuando hoy día se habla de mastectomía sin añadir ninguna especificación más, nos referimos a esta técnica. Dentro de la misma existen dos vías a seguir, defendidas por diferentes autores:

- Patey, Mèrola y Dyson proponen una variación sobre la técnica de Halsted que consiste en conservar el músculo pectoral mayor. Por tanto, extirpan la mama, el pectoral menor y los ganglios axilares de los tres grupos de Berg. - Madden y Auchiscloss defienden una intervención que conserva ambos músculos pectorales. Suele asociarse con vaciamiento axilar externo aunque muchos cirujanos usan esta técnica con vaciamiento axilar completo (en clase el profesor dijo que hacían el vaciamiento de los tres grupos de Berg). *Las estaciones ganglionares de Berg fueron establecidas por éste autor tomando como referencia anatómica los músculos pectorales. Así, se dividen en tres grupos que son:

-

grupo I. Son la mayoría y se encuentran por debajo del borde externo del pectoral menor.

-

grupo III. Se localizan por encima del borde interno del pectoral menor.

-

grupo II. Se sitúan justo por detrás o debajo del pectoral menor.

Además de estos ganglios, también existen otros grupos llamados grupos de Roter, que son inconstantes y que se encuentran entre el pectoral menor y mayor (recordemos que el pectoral mayor es superficial al menor).

Años más tarde, gracias a Turner y Maddox, empiezan a realizarse estudios comparativos de las dos técnicas con la de Halsted y se llega a la conclusión de que con las tres intervenciones se obtienen los mismos resultados en cuanto la supervivencia y al control local de la enfermedad. Es a partir de este momento cuando la mastectomía radical modificada se convierte en la técnica quirúrgica estándar en el cáncer de mama operable (ya que el resultado estético es mucho mejor con esta técnica). Actualmente se usan tanto la técnica de Patey como la de Madden, aunque esta última con mayor frecuencia. Unos años antes, empieza a aplicarse la radioterapia bien para el tratamiento en mujeres que rechazan la cirugía o bien como método complementario a la cirugía. Las figuras más importantes son Keynes en 1924-27, Safari Mustakallio y François Baclesse. Estos avances, permitieron que la comunidad científica de la época aceptara usar una cirugía menos radical si se complementaba con la radiación. Sobre este tema podéis ampliar más cosas pero yo creo que no es necesario ya que en el programa hay un tema de terapia adyuvante en el que se profundizará más. En la década de los 60 surge la teoría de Fisher (que ya comenté en la clase anterior). Este autor ha tenido una importancia vital en el desarrollo del tratamiento del cáncer de mama. Ha sido el encargado de realizar los estudios de la NSABP para la gestión y el desarrollo de protocolos de las diferentes posibilidades en el tratamiento del cáncer de mama Esta tendencia cada vez menos agresiva lleva al nacimiento, en años posteriores, de la cirugía conservadora, económica o de conservación. Es muy importante desde el punto de vista del todo de la mujer, de su integridad, porque le permite conservar su mama. Nació simultáneamente en EEUU (gracias a Fisher) y en Europa, donde adquirió pronto mucho protagonismo y fue multiliderada por distintos autores. Las dos escuelas más importantes fueron: *Milán. Humberto Veronesi y Bruno Salvadori. * Marsella. Jean-MauriceSpitalier y Robert Amalric. En España, uno de los primeros en hacerla es Antonio Sierra. La técnica consiste en:

- Cuadrantectomía. Para ello se divide artificialmente la mama en cuatro cuadrantes y se extirpa el cuadrante completo que contiene el tumor. Los cuadrantes restantes se aproximan entre sí para cerrar el defecto, dando como resultado una mama algo más pequeña que la original y una cicatriz, vestigio de la zona extirpada. También se incluye la exéresis de la piel correspondiente al cuadrante y la aponeurosis del pectoral subyacente. - Vaciamiento axilar completo. * El vaciamiento es completo cuando se extirpan los tres niveles de Berg. Para facilitar esta técnica suele asociarse la extirpación del pectoral menor aunque algunos cirujanos no lo hacen y la técnica resulta igualmente válida. *Se trata de un vaciamiento externo cuando sólo se incluyen los niveles I y II de Berg. No suele asociarse a la extirpación del pectoral. *Hoy día se han matizado estos conceptos debido al descubrimiento del ganglio centinela. - Radioterapia. LA TÉCNICA CONSERVADORA SIEMPRE VA LIGADA A LA RADIOTERAPIA POSTERIOR DE LA MAMA. Con posterioridad, se ha ido modificando esta técnica hacia cirugías menos agresivas aún. Surgen así: - La segmentectomía, que consiste en la extirpación de porciones triangulares o segmentos mamarios. - La tumorectomía, que consiste en la extirpación del tumor completo con un rodete de tejido sano alrededor. El grosor de dicho rodete ha sido muy discutido y aún está en controversia. Mientras que algunos autores defienden que ha de ser siempre mayor de 1 cm (tendencia europea), otros afirman que es suficiente con un margen de 2 a 5 mm (escuelas norteamericanas). Conceptualmente podemos clasificar los márgenes alrededor del tumor en tres tipos: 1.- Afecto. Tumor alcanza el borde y por ello es obligado ampliar la exéresis. 2.- Cercano. Cuando hay 2-5 mm de tejido sano. No está universalmente aceptado, como hemos visto antes. Por ello los autores que lo consideran insuficiente deben tratarlo como afecto y ampliar la exéresis. 3.- Libre. Cuando hay más de 1 cm de margen. Este límite parece que sí es bastante consensuado.

Como siempre, después debemos tratar con radioterapia la mama afecta. Se administra una dosis de radioterapia de 50Gy sobre el volumen mamario y complementariamente un boost o refuerzo en el lecho tumoral. Para ello, una vez extirpada la pieza, se dejan unos clips metálicos de titanio (que no interfieren en la RMN) situados en los cuatro puntos cardinales de dicho lecho. Existe controversia acerca del uso de la sobreimpresión o boost, pero parece que actualmente se puede afirmar que las mujeres tratadas con boost sufren menos recaídas que las no tratadas, no existiendo diferencias significativas según el tipo de boost empleado (con electrones o con braquiterapia). Se ampliará más en el tema correspondiente. Durante estos últimos años, el cáncer in situ ha sido considerado como un marcador de riesgo predictor. Es decir, que la mujer que lo presentaba tenía más posibilidad de desarrollar cáncer de mama ductal o lobulillar que el resto de la población, pero no se consideraba una enfermedad maligna. Para la doctora Tavasoli, esta enfermedad sería un espectro de cambios en el lobulillo, definiendo tres subtipos de lo que ella llama Carcinoma Lobulillar in Situ (LIS): - Grado I. Afectación parcial o completa del acino en uno o más lobulillos. Las células son generalmente uniformes, con márgenes mal definidos que pueden llenar, pero no dilatar el acino (en comparación con los acinos no afectados). - Grado II. Proliferación de células similares a las del tipo I, que distienden algunos o todos los acinos. Los límites del acino permanecen definidos y separados por estroma intralobulillar. - Grado III. Se subdivide a su vez en dos: a.- Proliferación de células similares a las del tipo I y II, pero ocasionalmente puede verse población celular más atípica. La dilatación acinar hace que exista contacto entre los acinos y el estroma interacinar se identifica con dificultad. b.- La proliferación celular está constituida por células en anillo de sello. No requiere distensión del acino.

El grado II y III ya se consideran enfermedad maligna y por tanto son susceptibles de tratamiento quirúrgico. En el artículo de Internet del que he sacado esto, dice que la dra Tavasoli usa esta clasificación para la neoplasia lobulillar, pero el profesor dijo que era para el carcinoma in situ.

Se ha intentado aplicar la misma teoría al carcinoma ductal adoptando la denominación de DIN y subdividiéndolo en I (lo que algunos considerarían hiperplasia ductal atípica), II y III., pero no ha tenido tanta trascendencia como en el caso del lobulillar. El tratamiento conservador de la mama es tan satisfactorio para pacientes con ganglios negativos como con ganglios positivos y aunque el control local es superior con mastectomía, la recidiva local, cuando se produce, es controlable en la mayoría de los casos y no afecta a la supervivencia. Este control se lleva a cabo mediante la realización de una mastectomía de rescate. Por lo que el tratamiento conservador es el apropiado para pacientes con estadio I y algunos del II, y es preferible porque conservando la mama proporciona, además, una supervivencia equivalente a la que se obtendría de la realización de una mastectomía de entrada.

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS DEL CÁNCER DE MAMA. El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio y la aparición de una tumoración, la mayoría de las veces detectada por la enferma, es la manifestación inicial en el 75% de los casos, seguida en frecuencia por la secreción del pezón (10%). Como siempre, lo esencial en el diagnóstico de esta enfermedad es una historia clínica bien realizada con un protocolo de recogida de datos exhaustivo. La mamografía, además, ha incrementado la detección en los casos con lesiones no palpables y es usado como screening. SIGNOS:

1.- Protusión de piel. Se trata de la elevación de la piel de la mama en una zona. Se manifiesta mejor cuando se observa la mama tangencialmente.

Profusión de piel con ulceración asociada.

2.- Retracción espontánea de la piel. Se ve la piel hundida en un sector debido a la adherencia del tumor a la misma. .

3.- Piel de naranja o de cerdo. Se observa la piel gruesa y con hoyitos diminutos diseminados. Puede evidenciarse de forma espontánea o provocarse mediante la prensión con dos dedos de la zona afectada.

4.- Edema de piel. La piel está hinchada y aumentada de volumen, lo que hace que se quede la marca del sujetador grabada en ella. Se evidencia aún más cuando se compara con la mama contralateral (no tan hinchada y con menos marcas). 5.- Rubor, coloración violácea alrededor del pezón. Debido a la congestión venosa y al edema. 6.- Ulceración. Se observan zonas erosionadas, destruidas en la superficie mamaria. A veces puede llegar a destruir la areola y el pezón.

7.- Metástasis supraclaviculares ulceradas o no y metástasis axilares.

8.- Letálides o cutánides. Son recidivas del tumor en la piel, como manchas rojas, rosadas o marrones que a veces se localizan en las cicatrices de intervenciones previas o en las cercanías. Letánides o cutánides de cáncer de pulmón broncogénico, no he podido encontrar ninguna de cáncer de mama, pero el aspecto es el mismo que el de

9.- Retracción del pezón. Puede ser provocada si apretamos el tumor o pedimos a la

paciente

que

eleve

los

brazos

o

espontánea si aparece en reposo y sin realizar ninguna maniobra. Debemos de diferenciarlo de la retracción congénita que aparece desde el nacimiento, no varía con el tiempo y no se trata de una entidad maligna. Siempre hemos de compararlo con el pezón de la mama contralateral.

10.- Asimetría o deformidad evidente. Gran diferencia tamaño y forma entre las dos mamas. Adopción de formas muy anormales.

Asimetría, la mama izquierda es más pequeña que la derecha

11.- Coloración venosa exagerada. Se trata de un aumento de la trama venosa suprayacente, muy sugestivo de tumor filodes.

Gran congestión venosa de ambas mamas con edema asociado. SÍNTOMAS. 1.- No duele. Cuando una mujer consulta por dolor mamario normalmente se tratará de una patología benigna, ya que solamente el 5 % de los cánceres mamarios son dolorosos. En estos casos, el dolor suele deberse a la sobreinfección o la existencia de metástasis, las cuales generalmente son óseas y por tanto alejadas de la glándula. 2.- Nódulo palpable o bulto. Puede evidenciarse por palpación cuando su tamaño es superior a 10mm. En la exploración del mismo debemos transcribir sus dimensiones, su velocidad de crecimiento, su fijación a planos profundos o a piel y si es doloroso o no. Es sugestivo de proceso infiltrativo si es difícil de delimitar y su consistencia es más dura que la del tejido adyacente.

3.- Galactorrea. Se trata de secreción por el pezón. Puede ser el primer síntoma del cáncer de mama y típicamente se trata de una secreción hemorrágica (telorragia), unilateral y a través de un sólo poro galactóforo. Suele ser de color negruzco o achocolatado o de tipo seroso (menos frecuente). La triada tumor mamario, tumor axilar y galactorrea indica con mucha probabilidad la existencia de cáncer de mama. A la exploración debemos comprobar si es espontánea o provocada, su evolución y si se asocia a otros síntomas,

así

características: consistencia.

como olor,

Puede

sus

color

y

deberse

a

patología benigna y exige diagnóstico diferencial

con

intracanalicular,

para

el

papiloma lo

cual

es

obligado realizar un estudio citológico, mamográfico y ecográfico. Galactorrea sanguinolenta por un solo poro galactóforo.

4.- Calor y rubor en la mama. Hace necesario el diagnóstico diferencial con el cáncer inflamatorio y con la mastitis.

Esta clase se corresponde con los temas 10 y 13 del programa. El final de la clase del 26-9-07 corresponde con el principio del tema 13.

Paula Albaladejo Da Silva