Quisioner Hipertensi.docx

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II JURUSAN FARMASI KUESIONER Gambaran Penatalaksanaan Hipertensi pada Masyarakat di Wilayah RW 011 Kelurahan Bojong Menteng Kecamatan Rawalumbu Bekasi Timur Periode April Tahun 2019

LINGKARILAH SALAH SATU JAWABAN YANG BAPAK/IBU PILIH DAN ISILAH TITIK-TITIK YANG TERSEDIA Responden No.

: ……………. (diisi oleh peliti)

Hari, tanggal diisi

: …………….

No. Telepon

: …………….

A. Karakteristik Responden ` 1. Nama 2. Jenis Kelamin

: ………………. : a. Laki-laki b. Perempuan

3. Umur

: ……………….Tahun

4. Alamat

: ……………………………..………………. RT : …………… RW: ……………

1. Apakah Bapak/Ibu didiagnosa menderita hipertensi oleh dokter atau petugas kesehatan ? a. Ya

b. Tidak (Cukup sampai disini)

2. Sejak kapan bapak/ibu mulai didiagnosa hipertensi ? a. < 1 tahun terakhir

b. 1-2 tahun lalu

c. > 3 tahun lalu

3. Cara pengobatan apa yang bapak/ibu lakukan untuk mengobati hipertensi ? a. mengonsumsi obat kimia b. mengonsumsi obat tradisional c. kombinasi obat kimia dan obat tradisional d. cara tradisional/alternatif 

Obat kimia apa yang paling sering bapak/ibu konsumsi? ………………………………………



Obat tadisional apa yang paling sering bapak/ibu konsumsi? ………………………………………



Cara tradisional/alternatif apa yang bapak/ibu lakukan? ……………………………………..

4. Apakah bapak/ibu rutin mengkonsumsi obat tersebut a. Ya,setiap hari b. Tidak 

Jika tidak, saat kondisi seperti apa ibu/bapak baru mengkonsumsi obat tersebut …………………………………………………..

5. Apakah bapak/ibu membatasi penggunaan garam dalam makanan? a. Ya 

b. Tidak Bagaimana cara bapak/ibu mengurangi asupan garam? ………………………………………

6. Apakah bapak/ibu melakukan olahraga? a. Ya

b. Tidak

7. Olahraga apa yang sering bapak/ibu lakukan ? a. Lari-lari kecil atau Jalan santai b. bersepeda c. senam d. …………………………

8. Berapa kali dalam seminggu bapak/ibu berolahraga …………………………………………………. 9. Berapa lama bapak/ibu berolahraga ………………………………………………….

10. Apakah bapak/ibu mengkonsumsi sayur dan buah? a. Ya b. Tidak

11. Seberapa sering ibu/bapak mengkonsumsi sayur dan buah? a. Rutin mengkonsumsi b. Jarang mengkonsumsi c. Tidak pernah mengkonsumsi