Quimioterapia Paliativa97_2003
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- Words: 2,090
- Pages: 49
Quimioterapi a paliativa
Mauricio Lema Medina
LemaTeach® Files 2008
- Quimioterapia paliativaTemario • • • • • •
Qué es paliación? Magnitud del problema Desenlaces relevantes Un experimento mental Evidencia científica Decision-Making Analysis – Iniciación – Terminación
• Conclusión LemaTeach® Files 2008
Paliación Control de síntomas
Tratamiento no curativo
GLOBOCAN 2002 - http://www-dep.iarc.fr/
Mortalidad por cáncer en Colombia Masculino
Femenino Todas las neoplasias Masculino: 141/100.000 Femenino: 122/100.000
GLOBOCAN 2002 - http://www-dep.iarc.fr/
Desenlaces relevantes Cantidad
Cáncer incurable
Fallecimiento
Calidad LemaTeach® Files 2008
Desenlaces relevantes Cantidad
Cáncer incurable
Fallecimiento
Calidad LemaTeach® Files 2008
5 Oscares en 1978
LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial - Chaos Cooperative Group -
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada)
Expectativa de vida de 1 año
R
Placebo (Disparo en la sien con arma descargada)
Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). I. Validation of the method. Am J Med. 1982; 73: 883-888. Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). II. Use in medical decision-making. Am J Med. 1982; 73:
889-897
Mengele, J. NAZI’s End-of-life Journal; 1944 LemaTeach® Files 2008
Geometría 1
Area del rectángulo: 2 x 1 =2
1
2 LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
Área bajo la curva (AUC) = 2 x 1 / 2=1
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
Área bajo la curva (AUC) = 2 x 1 / 2=1 Beneficio para los pacientes en placebo: AUC x n = 1 x 100 = 100 1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2 - Chaos Cooperative Group -
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada) Sólo dispara el 50% de las veces Expectativa de vida de 1 año
R
Placebo (Disparo en la sien con arma descargada)
Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). I. Validation of the method. Am J Med. 1982; 73: 883-888. Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). II. Use in medical decision-making. Am J Med. 1982; 73: 889-897
Mengele, J. NAZI’s End-of-life Journal; 1944 LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa
0.5
Diferencia del Área bajo la curva (AUC) = 1 x 1 / 2 = 0.5 Beneficio para los pacientes en placebo: AUC x n = 0.5 x 100 = 50
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 3 - Chaos Cooperative Group -
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada) Sólo dispara el 50% de las veces Expectativa de vida de 1 año
R
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada)
Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). I. Validation of the method. Am J Med. 1982; 73: 883-888. Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). II. Use in medical decision-making. Am J Med. 1982; 73: 889-897
Mengele, J. NAZI’s End-of-life Journal; 1944 LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group 3 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Área Bajo la curva (AUC)
• Las diferencias en las AUC de las curvas de supervivencia de las diferentes estrategias reflejan su impacto para el grupo.
LemaTeach® Files 2008
- Quimioterapia paliativaTemario • • • • • •
Qué es paliación? Magnitud del problema Desenlaces relevantes Un experimento mental Evidencia científica Decision-Making Analysis – Iniciación – Terminación
• Conclusión LemaTeach® Files 2008
Cáncer gástrico avanzado
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: LemaTeach® Files 10.1002/14651858.CD004064.pub2 2008
Cáncer del pulmón de células no pequeñas
Meta-análisis – primera línea Estadíos 3B y 4
NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group, Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and MetaAnalysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. J Clin Oncol 2008 LemaTeach® Files 26: 4617-4625 2008
Cáncer del pulmón de células no pequeñas
QT + Biológicos – primera línea Estadíos 3B y 4
Sandler A, Gray R, Perry M. et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for NonSmall-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2006 355: 2542-2550 LemaTeach® Files 2008
Cáncer del pulmón de células no pequeñas
Inhibidor EGFR en 2ª y 3ª línea Estadío 4
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005 353: 123-132 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de próstata hormonorrefractario
Tannock IF, de Wit R, Berry WR. et al, the TAX 327 Investigators, Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2004 351: 1502-1512 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de cérvix metastásico
Long HJ, Bundy BN, Grendys E, et al. Randomized Phase III Trial of Cisplatin With or Without Topotecan in Carcinoma of the Uterine Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2005 23: 4626-4633 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de colon y recto metastásico
Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil, and Leucovorin for Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med 2004 350: 2335-2342 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de mama metastásico
Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus Bevacizumab versus Paclitaxel Alone for Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med 2007 357: 2666-2676 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma hepatocelular
Llovet, JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al, the SHARP Investigators Study Group, Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2008 359: 378-390 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma de células renales metastásico Primera línea
Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus Interferon Alfa in Metastatic RenalCell Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 115-124 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma de células renales metastásico 2ª Línea
Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al, the TARGET Study Group, Sorafenib in Advanced Clear-Cell Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 125-134 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma de páncreas metastásico 2ª Línea
Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first- line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized LemaTeach® Files trial. J Clin Oncol 1997 15: 2403-2413 2008
Carcinoma de cabeza y cuello metastásico
Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-Based Chemotherapy plus Cetuximab in Head and Neck Cancer. N Engl J Med 2008 359: 1116-1127 LemaTeach® Files 2008
Glioblastoma multiforme
Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005 352: 987-996 LemaTeach® Files 2008
Mieloma múltiple
an Miguel, JF, Schlag R, Khuageva, NK, et al, the VISTA Trial Investigators, Bortezomib plus Melphalan and Prednisone for Initial Treatment of Multiple Myeloma. N Engl J Med 2008 359: 906-917 LemaTeach® Files 2008
Calidad de vida • Quimioterapia mejora la calidad de vida en (Objetiva): – Cáncer de mama – Geels P, Eisenhauer E, Bezjak A, et al. Palliative Effect of Chemotherapy: Objective Tumor Response Is Associated With Symptom Improvement in Patients With Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 2000 18: 2395-2405
– Cáncer del pulmón (NSCLC) • “En los estudios en los que se reportó, la calidad de vida no es inferior en el grupo que recibió quimioterapia, o es superior” – NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group, Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. J Clin Oncol 2008 26: 4617-4625
– Cáncer de próstata – Tannock IF, de Wit R, Berry WR. et al, the TAX 327 Investigators, Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2004 351: 1502-1512
– Cáncer de páncreas
– Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first- line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997 15: 2403-2413
• Quimioterapia no mejora la calidad de vida en (Objetiva): – Cáncer gástrico – Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2 LemaTeach® Files 2008
- Quimioterapia paliativaTemario • • • • • •
Qué es paliación? Magnitud del problema Desenlaces relevantes Un experimento mental Evidencia científica Decision-Making Analysis – Iniciación – Terminación
• Conclusión LemaTeach® Files 2008
Desempeño (Performance Status – PS) Karnofsky ECOG Grado Criterios (simplificados)% 0
Actividad normal
100 90
1
Sintomático pero ambulatorio
70
Estado Funcional Capaz de activida normal; no requiere de cuidado especial 80 Incapaz de trabajar; puede vivir en
casa; cuida de la mayoría de sus necesidades; alguna asistencia variable se necesita 2
En cama < 50% del tiempo60 50
3 En cama > 50% del tiempo40 requiere 30
Incapaz de cuidarse a si mismo; institucionalización u hospitalización La enfermedad está progresando
rápido 4
En la cama 100% del tiempo
20
LemaTeach® Files 2008
Otros criterios de inclusión • Adecuada función de órganos – Leucocitos > 3000/mm3 – Recuento absoluto de granulocitos > 1500/mm3 – Plaquetas > 100.000/mm3 – AST, ALT < 1.5-3 veces el valor normal más alto – Creatinina < 1.5 veces el valor normal más alto
• No comorbilidades – Cardíacas – Otras malignidades
LemaTeach® Files 2008
1ª línea Gástrico
NSCLC
2ª línea
3ª línea
Pemetrexed Docetaxel Erlotinib
Erlotinib
EOX TCF CF Dupleta con platino
Próstata* Docetaxel Cérvix
Cisplatino + Topotecán
Colon
FOLFIRI + BevacizumabOtro agente FOLFOX + BevacizumabIrinotecán u FOLFIRI + Cetuximab Oxaliplatino
Mama
Taxanos +/Antraciclinas +/Biológicos
Gemcitabina Vinorelbina Capecitabina
Cetuximab**
Otros *Hormonorrefractario ** No utilizado en líneas previas
Mejor terapia de soporte vs quimioterapia en enfermedad incurable - Supervivencia mediana en meses -
LemaTeach® Files 2008
1ª línea Gástrico
NSCLC
2ª línea
3ª línea
Pemetrexed Docetaxel Erlotinib 2000-2005
Erlotinib 2005
EOX TCF CF 2008 Dupleta con platino 2002
Próstata* Docetaxel 2004 Cérvix
Colon
Mama
Cisplatino + Topotecán 2005 FOLFIRI + BevacizumabOtro agente FOLFOX + BevacizumabIrinotecán u FOLFIRI + Cetuximab Oxaliplatino 2004-2008 2004-2008 Taxanos +/Antraciclinas +/Biológicos 1990’s-2008
Gemcitabina Vinorelbina Capecitabina 1990’s-2008
Cetuximab** 2008
Otros *Hormonorrefractario ** No utilizado en líneas previas
•
¿Cuándo suspender el esquema? Especificada en el protocolo – Próstata: Docetaxel x10 ciclos – Hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable en: • • • • •
Mama (PB) Colon (Optimox) Pulmón (PCB) Gástrico (EOX) Cérvix (PT)
• Toxicidad importante – Cambio del PS 0-1 a 2-4 – Pérdida sustancial de peso – Hospitalizaciones / Visitas a urgencias frecuentes
• Evidencia clínica de progresión de la enfermedad • Evidencia radiológica de progresión de la enfermedad – Imágenes cada 2-4 ciclos
• Fatiga del paciente LemaTeach® Files 2008
Conclusión La quimioterapia paliativa confiere mayor cantidad y mejor calidad de vida para un grupo sustancial de pacientes con cáncer no curable, especialmente si se seleccionan cuidadosamente http://mlmconferencias.blogspot.com/
LemaTeach® Files 2008
Animula, vagula, blandula Hospes comesque corporis, Quae nunc abibis in loca Pallidula, rigida, nudula, Nec, ut soles, dabis iocos. Publius Aelius Hadrianus (76138)
LemaTeach® Files 2008
Animula, vagula, blandula Hospes comesque corporis, Quae nunc abibis in loca Pallidula, rigida, nudula, Nec, ut soles, dabis iocos. Publius Aelius Adrianus (76138)
Mi pequeaña alma, errabunda, blanda Huésped y compañera de mi cuerpo Pronto partirás hacia lugares Lívidos, severos y desnudos Fin de todas tus bromas
LemaTeach® Files 2008
Mauricio Lema Medina
LemaTeach® Files 2008
- Quimioterapia paliativaTemario • • • • • •
Qué es paliación? Magnitud del problema Desenlaces relevantes Un experimento mental Evidencia científica Decision-Making Analysis – Iniciación – Terminación
• Conclusión LemaTeach® Files 2008
Paliación Control de síntomas
Tratamiento no curativo
GLOBOCAN 2002 - http://www-dep.iarc.fr/
Mortalidad por cáncer en Colombia Masculino
Femenino Todas las neoplasias Masculino: 141/100.000 Femenino: 122/100.000
GLOBOCAN 2002 - http://www-dep.iarc.fr/
Desenlaces relevantes Cantidad
Cáncer incurable
Fallecimiento
Calidad LemaTeach® Files 2008
Desenlaces relevantes Cantidad
Cáncer incurable
Fallecimiento
Calidad LemaTeach® Files 2008
5 Oscares en 1978
LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial - Chaos Cooperative Group -
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada)
Expectativa de vida de 1 año
R
Placebo (Disparo en la sien con arma descargada)
Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). I. Validation of the method. Am J Med. 1982; 73: 883-888. Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). II. Use in medical decision-making. Am J Med. 1982; 73:
889-897
Mengele, J. NAZI’s End-of-life Journal; 1944 LemaTeach® Files 2008
Geometría 1
Area del rectángulo: 2 x 1 =2
1
2 LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
Área bajo la curva (AUC) = 2 x 1 / 2=1
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
Área bajo la curva (AUC) = 2 x 1 / 2=1 Beneficio para los pacientes en placebo: AUC x n = 1 x 100 = 100 1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2 - Chaos Cooperative Group -
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada) Sólo dispara el 50% de las veces Expectativa de vida de 1 año
R
Placebo (Disparo en la sien con arma descargada)
Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). I. Validation of the method. Am J Med. 1982; 73: 883-888. Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). II. Use in medical decision-making. Am J Med. 1982; 73: 889-897
Mengele, J. NAZI’s End-of-life Journal; 1944 LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 2
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group Placebo n=100 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa
0.5
Diferencia del Área bajo la curva (AUC) = 1 x 1 / 2 = 0.5 Beneficio para los pacientes en placebo: AUC x n = 0.5 x 100 = 50
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial 3 - Chaos Cooperative Group -
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada) Sólo dispara el 50% de las veces Expectativa de vida de 1 año
R
Shot therapy (Disparo en la sien con arma cargada)
Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). I. Validation of the method. Am J Med. 1982; 73: 883-888. Beck JR Pauker SG et al. A convenient approximation of life expectancy (The DEALE). II. Use in medical decision-making. Am J Med. 1982; 73: 889-897
Mengele, J. NAZI’s End-of-life Journal; 1944 LemaTeach® Files 2008
Global Assassination Trial
Proporción de supervivientes
1
- Chaos Cooperative Group 3 Terapia tipo “Shot” n=100 - Con arma 50% defectuosa Terapia tipo “Shot” n=100
0.5
0.25
1 año
2 años LemaTeach® Files 2008
Área Bajo la curva (AUC)
• Las diferencias en las AUC de las curvas de supervivencia de las diferentes estrategias reflejan su impacto para el grupo.
LemaTeach® Files 2008
- Quimioterapia paliativaTemario • • • • • •
Qué es paliación? Magnitud del problema Desenlaces relevantes Un experimento mental Evidencia científica Decision-Making Analysis – Iniciación – Terminación
• Conclusión LemaTeach® Files 2008
Cáncer gástrico avanzado
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: LemaTeach® Files 10.1002/14651858.CD004064.pub2 2008
Cáncer del pulmón de células no pequeñas
Meta-análisis – primera línea Estadíos 3B y 4
NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group, Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and MetaAnalysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. J Clin Oncol 2008 LemaTeach® Files 26: 4617-4625 2008
Cáncer del pulmón de células no pequeñas
QT + Biológicos – primera línea Estadíos 3B y 4
Sandler A, Gray R, Perry M. et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for NonSmall-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2006 355: 2542-2550 LemaTeach® Files 2008
Cáncer del pulmón de células no pequeñas
Inhibidor EGFR en 2ª y 3ª línea Estadío 4
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005 353: 123-132 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de próstata hormonorrefractario
Tannock IF, de Wit R, Berry WR. et al, the TAX 327 Investigators, Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2004 351: 1502-1512 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de cérvix metastásico
Long HJ, Bundy BN, Grendys E, et al. Randomized Phase III Trial of Cisplatin With or Without Topotecan in Carcinoma of the Uterine Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2005 23: 4626-4633 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de colon y recto metastásico
Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil, and Leucovorin for Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med 2004 350: 2335-2342 LemaTeach® Files 2008
Cáncer de mama metastásico
Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus Bevacizumab versus Paclitaxel Alone for Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med 2007 357: 2666-2676 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma hepatocelular
Llovet, JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al, the SHARP Investigators Study Group, Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 2008 359: 378-390 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma de células renales metastásico Primera línea
Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus Interferon Alfa in Metastatic RenalCell Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 115-124 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma de células renales metastásico 2ª Línea
Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al, the TARGET Study Group, Sorafenib in Advanced Clear-Cell Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2007 356: 125-134 LemaTeach® Files 2008
Carcinoma de páncreas metastásico 2ª Línea
Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first- line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized LemaTeach® Files trial. J Clin Oncol 1997 15: 2403-2413 2008
Carcinoma de cabeza y cuello metastásico
Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-Based Chemotherapy plus Cetuximab in Head and Neck Cancer. N Engl J Med 2008 359: 1116-1127 LemaTeach® Files 2008
Glioblastoma multiforme
Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005 352: 987-996 LemaTeach® Files 2008
Mieloma múltiple
an Miguel, JF, Schlag R, Khuageva, NK, et al, the VISTA Trial Investigators, Bortezomib plus Melphalan and Prednisone for Initial Treatment of Multiple Myeloma. N Engl J Med 2008 359: 906-917 LemaTeach® Files 2008
Calidad de vida • Quimioterapia mejora la calidad de vida en (Objetiva): – Cáncer de mama – Geels P, Eisenhauer E, Bezjak A, et al. Palliative Effect of Chemotherapy: Objective Tumor Response Is Associated With Symptom Improvement in Patients With Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 2000 18: 2395-2405
– Cáncer del pulmón (NSCLC) • “En los estudios en los que se reportó, la calidad de vida no es inferior en el grupo que recibió quimioterapia, o es superior” – NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group, Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. J Clin Oncol 2008 26: 4617-4625
– Cáncer de próstata – Tannock IF, de Wit R, Berry WR. et al, the TAX 327 Investigators, Docetaxel plus Prednisone or Mitoxantrone plus Prednisone for Advanced Prostate Cancer. N Engl J Med 2004 351: 1502-1512
– Cáncer de páncreas
– Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first- line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997 15: 2403-2413
• Quimioterapia no mejora la calidad de vida en (Objetiva): – Cáncer gástrico – Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2 LemaTeach® Files 2008
- Quimioterapia paliativaTemario • • • • • •
Qué es paliación? Magnitud del problema Desenlaces relevantes Un experimento mental Evidencia científica Decision-Making Analysis – Iniciación – Terminación
• Conclusión LemaTeach® Files 2008
Desempeño (Performance Status – PS) Karnofsky ECOG Grado Criterios (simplificados)% 0
Actividad normal
100 90
1
Sintomático pero ambulatorio
70
Estado Funcional Capaz de activida normal; no requiere de cuidado especial 80 Incapaz de trabajar; puede vivir en
casa; cuida de la mayoría de sus necesidades; alguna asistencia variable se necesita 2
En cama < 50% del tiempo60 50
3 En cama > 50% del tiempo40 requiere 30
Incapaz de cuidarse a si mismo; institucionalización u hospitalización La enfermedad está progresando
rápido 4
En la cama 100% del tiempo
20
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Otros criterios de inclusión • Adecuada función de órganos – Leucocitos > 3000/mm3 – Recuento absoluto de granulocitos > 1500/mm3 – Plaquetas > 100.000/mm3 – AST, ALT < 1.5-3 veces el valor normal más alto – Creatinina < 1.5 veces el valor normal más alto
• No comorbilidades – Cardíacas – Otras malignidades
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1ª línea Gástrico
NSCLC
2ª línea
3ª línea
Pemetrexed Docetaxel Erlotinib
Erlotinib
EOX TCF CF Dupleta con platino
Próstata* Docetaxel Cérvix
Cisplatino + Topotecán
Colon
FOLFIRI + BevacizumabOtro agente FOLFOX + BevacizumabIrinotecán u FOLFIRI + Cetuximab Oxaliplatino
Mama
Taxanos +/Antraciclinas +/Biológicos
Gemcitabina Vinorelbina Capecitabina
Cetuximab**
Otros *Hormonorrefractario ** No utilizado en líneas previas
Mejor terapia de soporte vs quimioterapia en enfermedad incurable - Supervivencia mediana en meses -
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1ª línea Gástrico
NSCLC
2ª línea
3ª línea
Pemetrexed Docetaxel Erlotinib 2000-2005
Erlotinib 2005
EOX TCF CF 2008 Dupleta con platino 2002
Próstata* Docetaxel 2004 Cérvix
Colon
Mama
Cisplatino + Topotecán 2005 FOLFIRI + BevacizumabOtro agente FOLFOX + BevacizumabIrinotecán u FOLFIRI + Cetuximab Oxaliplatino 2004-2008 2004-2008 Taxanos +/Antraciclinas +/Biológicos 1990’s-2008
Gemcitabina Vinorelbina Capecitabina 1990’s-2008
Cetuximab** 2008
Otros *Hormonorrefractario ** No utilizado en líneas previas
•
¿Cuándo suspender el esquema? Especificada en el protocolo – Próstata: Docetaxel x10 ciclos – Hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable en: • • • • •
Mama (PB) Colon (Optimox) Pulmón (PCB) Gástrico (EOX) Cérvix (PT)
• Toxicidad importante – Cambio del PS 0-1 a 2-4 – Pérdida sustancial de peso – Hospitalizaciones / Visitas a urgencias frecuentes
• Evidencia clínica de progresión de la enfermedad • Evidencia radiológica de progresión de la enfermedad – Imágenes cada 2-4 ciclos
• Fatiga del paciente LemaTeach® Files 2008
Conclusión La quimioterapia paliativa confiere mayor cantidad y mejor calidad de vida para un grupo sustancial de pacientes con cáncer no curable, especialmente si se seleccionan cuidadosamente http://mlmconferencias.blogspot.com/
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Animula, vagula, blandula Hospes comesque corporis, Quae nunc abibis in loca Pallidula, rigida, nudula, Nec, ut soles, dabis iocos. Publius Aelius Hadrianus (76138)
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Animula, vagula, blandula Hospes comesque corporis, Quae nunc abibis in loca Pallidula, rigida, nudula, Nec, ut soles, dabis iocos. Publius Aelius Adrianus (76138)
Mi pequeaña alma, errabunda, blanda Huésped y compañera de mi cuerpo Pronto partirás hacia lugares Lívidos, severos y desnudos Fin de todas tus bromas
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