Clase 2 Quimioterapia Y Rt.pdf

Curso de Cuidados de Enfermería al paciente oncohematológico Tema 2: Quimioterapia (QMT) Docencia Enfermería HEC Equipo de Enfermería de Oncohematología y Trasplante de Médula Osea del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Néstor Carlos Kirchner Disertante: Lic. Graciela Fretes

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Definición: La quimioterapia es el empleo de medicamentos citotóxicos para el tratamiento del cáncer. Es una de las cuatro modalidades, además de la radioterapia, la cirugía y la bioterapia.

Objetivo: El objetivo es la curación, el control o paliación de la enfermedad.

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Es un tratamiento sistémico, que puede utilizarse de cinco maneras: Terapia adyuvante: Es la quimioterapia combinada con otra modalidad de tratamiento como cirugía, radioterapia o bioterapia, con el objetivo de tratar micrometástasis

QMT neoadyuvante Quimioterapia utilizada para reducir un tumor antes de extirparlo en cirugía

Terapia primaria QMT utilizada en pacientes con cáncer localizado para quienes existe un tratamiento alternativo pero que no es completamente efectivo.

QMT de inducción Terapia farmacológica que se administra como tratamiento primario en pacientes con cáncer que no son candidatos para un tratamiento alternativo.

QMT combinada Administración de dos o más agentes quimioterapéuticos para tratar el cáncer, permite que cada medicamento intensifique la acción del otro o que actúen de manera sinérgica.

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Acción de la quimioterapia

Ciclo de generación celular Resultado la replicación de ácido desoxirribonucleico (DNA) con la misma distribución en las células hijas Mitosis

Las células normales y las cancerosas pasan por el mismo ciclo de división celular. 4

Los medicamentos quimioterapéuticos son más activos contra las células que se dividen con frecuencia, o en todas las fases de la división celular excepto en la G0. La células normales que se reproducen y cambian con más rapidez son las más afectadas por la QMT. La médula ósea (plaquetas, eritrocitos y leucocitos), los folículos pilosos, e revestimiento mucoso del tracto gastrointestinal, la piel y las células germinales (espermatozoides y óvulos).

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Crecimiento tumoral El mecanismo que regula el crecimiento de las células cancerosas es diferente al de las normales.

Crecen mediante un efecto pirámide pero a la misma velocidad del tejido de origen. Por ejemplo, el cáncer de mama crece tan rápido como el tejido mamario normal.

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El tiempo que requiere una masa tumoral en duplicar su tamaño se denomina tiempo de duplicación •

Los tumores requieren unas 30m duplicaciones a partir de una célula única antes de que puedan detectarse clínicamente.

•

Entre la septima y décima duplicación surge la posibilidad de que el tumor disemine células

Micrometástasis •

El tiempo de duplicación es más rápido en etapas iniciales.

•

Las células tumorales son más sensibles a la QMT porque ataca a las que se dividen con rapidez. 7

¿Cómo se diseminan las células tumorales? A través de la sangre

A través de la linfa

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El tratamiento curativo del cáncer tiene por objetivo destruir células germinales responsables del clon neoplásico Los investigadores tratan de identificar células germinales específicas de cada tumor para determinar cuál es el citotóxico más eficaz para destruirlas.

Las enfermedades hematológicas como las Leucemias y Linfomas contienen células que se dividen con rapidez.

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Barrera hematoencefálica

La barrera hematoencefálica se compone de estructuras celulares que impiden que ciertas sustancias ingresen al cerebro o al liquido cefalorraquídeo. Son astrocitos y células endoteliales de los capilares cerebrales que forman uniones entrelazadas. Algunos medicamentos quimioterapéuticos la atraviesan más que otros.

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Clasificación de los medicamentos de acuerdo con su acción farmacológica y su capacidad de interferir con la reproducción celular Grupo 1 Los específicos para las fases del ciclo celular, activos en células en proceso de división.

Grupo 2 Los no específicos para fases del ciclo celular, activos en células que no están en división ni en estada latente, sino en todas las fases del ciclo celular.

a. Antimetabolitos Bloquean las enzimas esenciales para la síntesis de ADN o se incorpora dentro del ADN y el ARN para transmitir un mensaje falso. (Metotrexate –Citarabina) b. Alcaloides de la Vinca pervinca (planta) Provocan un efecto citotóxico al fijarse con las proteínas microtubulares en la metafase, lo cual detiene la mitosis, la célula pierde su capacidad para dividirse y muere. (Vincristina)

a. Antibióticos antitumorales Alteran la transcripción e inhiben la síntesis del ADN y el ARN b. Nitrosureas Tiene capacidad de cruzar la barrera hematoencifálica e inhiben la síntesis de ADN y ARN.

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c. Agentes hormonales y esteroides c. Asparaginasa (L-asparaginasa) Es un producto enzimático cuya acción principal es inhibir la síntesis proteica.

La vinca

Son secretados por las glándulas endócrinas, alteran el medio celular al afectar la permeabilidad de las membranas celulares. Mediante la manipulación de los niveles hormonales es posible suprimir el crecimiento tumoral. Las terapias hormonales no son citotóxicas , ni curativas. Su propósito es evitar la división celular y el crecimiento de los tumores dependientes de las hormonas. Corticosteroides Ejercen un efecto antiinflamatorio en los tejidos corporales P/e: reducen la PIC, la compresión de la médula espinal y suprimen linfocitos. Promueven una sensación de bienestar y aumentar el apetito. 12

De acuerdo con su acción farmacológica y

Su capacidad de interferir con la reproducción celular

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Clasificación según su agresividad Vesicantes Son los que pueden producir edema y enrojecimiento seguido de dolor en la zona de inyección y al extravasarse pueden evolucionar a una necrosis tisular o escaras en el tejido subcutáneo.

Irritantes Causan dolor, endurecimiento y flebitis en el lugar de inyección o a lo largo de la vena con o sin reacción inflamatoria. Los síntomas desaparecen en un lapso de 30 ´con o sin tratamiento.

No agresivos 14

Vesicantes: Amsacrina Bendamustina Dactinomicina Daunorrubicina Doxorribicina Docetaxel Epirrubicina Idarrubicina Meclorethamina Mitomicina Mitoxantrona Paclitaxel Trabectedina Vinblastina Vincristina Vinorelbine

Irritantes: No irritantes ni vesicantes Busulfán Bleomicina Carboplatino Bertezomib Carmustine Citarabina Cisplatino Gencitabina Dacarbazina Fludarabina Docetaxel Interleukina 2 Etopósido Ac Monoclonales Fluorouracilo Metotrexate Ifosfamida Ciclofosfamida Irinotecan Ixabepilona Daunorrubicina Liposomal Doxorrubicina Liposomal Melfalán Oxaliplatino Rituximab 15

Factores en la selección de la QMT

1- Diagnóstico confirmado 2- Estado de la médula ósea 3- Estado nutricional 4- Estado hepático y renal 5- Expectativa de supervivencia 6- Antecedentes de quimioterapia y radioterapia 7- Tipo celular del cáncer 8- Velocidad de absorción del medicamento (intervalo entre tratamientos y vía de administración: oral, intravenosa, intraperitoneal)

9- Localización del tumor (barrera hematoencefálica) 10- Carga tumoral (los tumores más grandes por lo general responden menos a la QMT) 11- Resistencia del tumor a la QMT (las células cancerosas pueden hacer mutaciones y producir varias células malignas distintas a las originales)

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Quimioterapia combinada

La combinación de medicamentos quimioterapéuticos intensifica su capacidad de destruir células cancerosas. Beneficios: I. Máxima destrucción celular dentro de un rango tolerado de toxicidad tolerado por el paciente II. Un área de cobertura más amplio con tumores heterogéneos III. Prevención y desaceleración del desarrollo de nuevas líneas cancerosas resistentes

IV. Si hay metástasis se dirige hacia el tumor secundario V. Abarca diversas respuestas celulares 17

Ejemplos de terapia combinada en patologías oncohematológicas

RCHOP Abreviatura del nombre de una quimioterapia combinada que se usa para tratar el linfoma no Hodgkin y el linfoma de células del manto; está en estudio para el tratamiento de otros tipos de cáncer. Contiene los medicamentos Rituximab, Ciclofosfamida, Clorhidrato de Doxorubicina (Hidroxidaunorubicina), Sulfato de Vincristina (Oncovin) y Prednisona.

RESHAP Para el Linfoma de Hodgkin: Etopósido, Metilprednisolona (Solu-Medrol), dosis alta de Citarabina y Cisplatino . Dexametasona , dosis alta de Citarabina y Cisplatino. Los regímenes ESHAP o DHAP se administran cada 3 semanas durante

2 a 3 ciclos.

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Protocolos de QMT mieloablativas pre trasplante de médula ósea según las patologías Antes del trasplante, se puede administrar quimioterapia, radioterapia o ambas. Tratamiento ablativo (mieloablativo). Se administran altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas para destruir cualquier tipo de células cancerosas. Esto también destruye toda la médula ósea sana que queda y permite que crezcan nuevas células madre en la médula ósea.

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PROTOCOLO DE ACONDICIONAMIENTO PARA TRASPLANTE ALOGENICO DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS CON TBI Y CFM (LLA B Phi) DIA

FECHA

QUIMIOTERAPIA

DOSIS

OBSERVACIONES

-7 11/07/2017 TBI

Deberá premedicarse del -7 al -4 con

-6 12/07/2017 TBI

Dexametasona 8 mg + Ondansetron

-5 13/07/2017 TBI -4 14/07/2017 TBI -3 15/07/2017 Ciclofosfamida Mesna misma dósis que

SF + 1 CLK alt con Dxa al 5% 1960 mg x dosis

en 250 ml de SF en 1 hora 0,4 y 6

5900 mg

SF 500 ml en 1 hora

Ciclofosfamida Ciclofosfamida 60 mg/kg EV -2 16/717

Ciclofosfamida Mesna misma dósis que

SF + 1 CLK alt con Dxa al 5% 1960 mg x dosis

en 250 ml de SF en 1 hora 0,4 y 6

5900 mg

SF 500 ml en 1 hora

490 mg

Dxa al 5% 500ml Bic en 24 hs

147 mg x dosis

Dxa al 5% 500 ml en 2 hs

3 21/07/2017 Metotrexato 10 mg/m2 EV

20 mg

En bolo lento

6 24/07/2017 Metotrexato 10 mg/m2 EV

20 mg

En bolo lento

11 29/07/2017 Metotrexato 10 mg/m2 EV

20 mg

En bolo lento

Ciclofosfamida Ciclofosfamida 60 mg/kg EV -1 17/07/2017 Ciclosporina 5 mg/kg EV 0 18/07/2017 Infusión de TCPH Ciclosporina 3 mg/kg ev repartida en dos dosis c/12 hs

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Cálculo de la dosis de los medicamentos 1º La dosis de cada medicamento, tanto para niños como adultos, se calculará de acuerdo a la superficie corporal del paciente. 2º Para obtener la superficie corporal (SC) se relaciona la talla con el peso del paciente. ----------------------------------------------------------------Superficie corporal = altura en cm x peso en kg 100 ----------------------------------------------------------------3º La dosis se prescribe en miligramos del fármaco por metro cuadrado de superficie corporal paciente (mg/m2).

4º La dosificación variará según el régimen farmacológico.

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Vías de administración Educación al paciente y cuidados de enfermería Oral: 1- Para el cumplimiento de los horarios prescritos. 2- Para que los medicamentos que producen emesis los tome con los alimentos. 3- Para que tome agua cuando requieren abundante hidratación. 4- Cuáles debe tomar alejado de los alimentos (antes o después).

Vía subcutánea e intramuscular: 1- Explicarle la técnica 2- Alternar los lugares de inyección Tópica 1- Que el paciente use ropa de algodón holgada 2- Que no toque la pomada 3- Usar guantes para la aplicación 4- Lavarse bien las manos luego de aplicarla

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Intraperitoneal

Intracavitaria

Se administra a través de un catéter implantable suprapúbico externo . La medicación debe estar a temperatura corporal. Se debe monitorear la presión abdominal , dolor fiebre y desequilibrio de electrolitos antes de la infusión. Medir el perímetro abdominal.

Se administra con catéteres o tubos intratoracicos en la vejiga o cavidad pleural. Las dosis que se prescriben son para evitar la irritación local.

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Intraarterial Se administra en una arteria cercana al tumor. Debido a la presión arterial debe administrarse en una solución heparinizada mediante una bomba de infusión. Durante la administración deberá monitorizarse los signos vitales, el color y la temperatura de la extremidad y hemorragia en el sitio de inserción.

Intratecal Se administra por punción lumbar a través de un catéter de Ommaya o una bomba implantable o punción lumbar. Todos los medicamentos se deben reconstituir en solución salina o agua para inyección. . La cantidad debe ser hasta 15 ml. Se debe realizar con técnica estéril y lentamente. Con algunos medicamentos como Citabina o Metotrexate se debe monitorear la neurotoxicidad. Sólo un médico puede administrar por esta vía.

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Intravenosa Se administran con un catéter venoso central o un acceso venoso periférico. Hay cuatro métodos: 1. Inyección en bolo directamente a la vena con jeringa. 2. En paralelo con otra infusión primaria. 3. inyectando una jeringa en el puerto de una infusión intravenosa de flujo libre. 4. Añadiendo el medicamento al volumen de liquido prescripto para infusión intravenosa. Revisar el retorno sanguíneo antes durante y después de la infusión. Para medicamentos vesicantes revisar el retorno cada dos horas para los demás cada cuatro. 26

Reconstitución y preparación de los medicamentos quimioterapéuticos

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1- Lavado de manos antes de entrar al área de la reconstitución.

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Reconstitución de los medicamentos

2- Debe realizarse en cabina de seguridad biológica clase II.

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Tratamiento del aire dentro de la cabina donde se reconstituirán los medicamentos (a) y del aire que saldrá al medioambiente (b) a. Aire en la cabina

b. Aire hacia afuera del hospital

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Filtro HEPA también en la habitación del paciente

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6) Tener previamente las prescripciones médicas y los rótulos de la medicación. Controlar.

3) Limpiar la cabina con gasa y Solución Fisiológica para eliminar partículas de polvo o restos de medicamentos.

7) Con técnica aséptica

a. Extender dentro de la cabina un campo estéril.

4) Encender el equipo 30´ antes.

b. Introducir todos los insumos que se van a utilizar arrojándolos sobre el campo estéril luego de quitarles el envoltorio.

5) Lavar los sueros que se van a usar con agua en la canilla.

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¿Qué insumos? La medicación Solución Fisiológica Dextrosa Guías de suero Gasas estériles Jeringas Agujas

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8) Volver a lavarse las manos 9) Vestirse ¿Cómo? Colocarse: El barbijo , la cofia y las antiparras. Luego el camisolín estéril e impermeable. Los guantes estériles.

10) Introducir las manos dentro de la cabina para comenzar a trabajar

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11) Retirar la medicación ya reconstituida y rotularla. 12) Para volver a preparar otra medicación dentro de la cabina cambiarse los guantes estériles.

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Administración de quimioterapia

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Consideraciones 1º.Muchos agentes quimioterápicos irritan las venas y los tejidos adyacentes. 2º. La elección del o lugar y el equipo adecuado depende de la edad y el estado del paciente o de las venas del paciente, los fármacos que se van a infundir y el período de infusión.

Cuidados de enfermería 1. Los lugares de venopunción deben cambiarse cada 48 hs para prevenir la flebitis e infiltración. 2. Los sitios periféricos deben alternarse todos los días para los medicamentos vesicantes. 3. Elegir la venas suaves y flexibles no las duras ni escleróticas. 4. Seleccionar una lo suficientemente grande para para permitir el flujo sanguíneo adecuado alrededor del dispositivo intravenoso

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3º Se prefieren las venas grandes del antebrazo. Si hay extravasación en esta área, existe gran cantidad de tejido blando para evitar el deterioro funcional , no utilizar la fosa antecubital ni la muñeca porque la extravasación en estos lugares puede destruir nervios y los tendones, y por consiguiente se pierde la función.

5. Utilizar primero las venas distales de las manos y de los brazos, las punciones siguientes deben hacerse cerca de estos lugares. Las venas que se usan con mayor frecuencia son la basílica, la cefálica y la metarcapiana. 6. Seleccionar el catéter más corto y de calibre más pequeño que sea apropiado para el tipo y duración de la infusión

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Procedimientos para la administración 1- Verificar la identificación del paciente, el medicamento, la dosis, la vía de administración y el horario según la prescripción médica. 2 -Verificar con el paciente, si tiene antecedentes de alergias a los fármacos. 3- Tener previsto un protocolo para posibles efectos secundarios o alguna toxicidad sistémica importante. 4- Verificar que el consentimiento informado para el tratamiento esté firmado. 5- Revisar las pruebas y la información apropiada de laboratorio. 6- Seleccionar el equipo y los materiales necesarios. 7 -Calcular la dosificación y reconstitución del medicamento utilizando una técnica aséptica siguiendo la directrices para la manipulación segura. 40

8- Explicar el procedimiento al paciente y a su familia. 9- Administar lo antieméticos u otros medicamentos prescriptos.

20- Preparar el lugar para el acceso intravenoso periférico o venoso central. 21 -Administar el medicamento 22- Monitorizar al paciente según intervalos programados durante la administración del fármaco 23- Desechar todos los artículos y medicamentos usados en recipientes irrompibles y herméticos y colocarlos lejos del paciente. 24 -Registrar el procedimiento siguiendo las normas de la institución.

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Seguridad en la manipulación de agentes quimioterapéuticos

1. Utilizar el equipo protector: Cofia Barbijo

Antiparras

Camisolín

Guantes

preferentemente impermeable

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Eliminación de insumos utilizados Las jeringas, agujas, ampollas utilizadas deben ser colocados en recipiente hermético y rotulado.

Los sueros, guías, guantes, camisolines, cofias deben ser colocados en una bolsa impermeable, cerrada y rotulada.

Todo será llevado por personal entrenado a un área del hospital designado para su depósito hasta que la empresa encargada de su tratamiento lo retire. Todo se incinera a 1000 ºC. 43

Equipo para derramamiento de agentes quimioterapéuticos Mascarilla con respirador para derramamiento de agentes en polvo. Gafas protectoras Guantes de goma para trabajos pesados. Almohadillas absorbentes para derramamientos de líquidos Toallas absorbentes para limpiar excedentes Pala pequeña para recoger fragmentos de vidrio Dos bolsas grandes para desechos Camisolín Recipientes con agua y jabón para limpiar superficies Bolsa de lavandería impermeable y rotulada Agua para lavar ojos

Derramamiento de sustancias

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Procedimiento para derramamiento en superficies duras

1. Restringir el paso 2. Traer el equipo para derrames 3. Colocarse camisolín, guantes, barbijo, antiparras 4. Abrir la doble bolsa para desechos 5. Colocar las almohadillas absorbentes sobre el derramamiento y luego en la doble bolsa 6. Limpiar la superficie con las toallas absorbentes y descartarlas en doble bolsa 7. Lavar la superficie y enjuagarla. Luego secar. 8. Colocar camisolín, guantes, barbijo en la doble bolsa, cerrarla y rotularla. 9. Lavarse las manos con agua y jabón. 45

Procedimiento para el derramamiento en las sábanas 1. Restringir el paso 2. Traer el equipo para derrames 3. Colocarse camisolín, guantes, barbijo, antiparras 4. Abrir la doble bolsa para desechos 5. Retirar las sábanas y ponerlas en bolsas de lavandería impermeable y rotuladas. 6. Las sábanas deberán lavarse dos veces y el personal encargado debe usar guantes quirúrgicos y camisolín para manipularlas. 7. Limpiar el área contaminada con almohadillas absorbentes y lavar son detergente. 8. Descartar todo en la doble bolsa.

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Procedimiento para derramamiento en el personal o en el paciente 1. Restringir el paso 2. Traer el equipo para derrames 3. Retirar inmediatamente artículos contaminados o las sábanas 4. Lavar la piel afectada con agua y jabón. 5. Exposición d los ojos: enjuagar de inmediato el o los ojos afectados con agua mínimamente cinco minutos, avisar al médico. 6. Seguir el procedimiento para sábanas contaminadas si lo están. 7. Avisar al médico si el derrame fue sobre el paciente.

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Protocolo en caso de extravasación

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Ante una extravasación periférica 1- Detener inmediatamente la infusión. 2- Retirar el equipo de infusión pero no la vía. 3- identificar el agente extravasado. 4- aspirar suavemente a través de la vía cualquier resto residual del fármaco extravasado de la aguja, tubo y tejidos. 5- Retirar la aguja o el catéter. 6- Avisar al médico.

Extravasación de dispositivo venosos central En este caso el citostatico puede acumularse en mediastino, la pleura o el área subcutánea del tórax o cuello. El síntoma más frecuente es el dolor torácico agudo. 1- Inmediatamente detener y desconectar la infusión, sin retirar el catéter central. 2- identificar el agente extravasado. 3- Intentar aspirar suavemente a través de la vía cualquier resto del fármaco residual. 49

7. Aplicar si procede las medidas y el antídoto correspondiente al fármaco extravasado. 8- Elevar la extremidad afectada a nivel superior al corazón. 9- Administrar analgesia si es necesario. 10- Evaluar interconsulta con especialista cirujano o traumatólogo.

4- Aplicar las medidas específicas. Si es una Antraciclina administrar dexrazoxane EV. 5- RX y TAC de tórax urgente.

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Prevención de la extravasación de citostáticos Diagnóstico de Enfermería Riesgo de extravasación del medicamento durante la administración

Objetivo Mantener la integridad tisular del paciente luego de la administracón de quimioterapia

Acciones de Enfermería 1.Adquirir concocimientos sobre medicamentos potencialmente vesicantes 2.Explicar al paciente el potencial vesicante antes de administrarlo enseñándole que llame de inmediato ante síntomas como dolor, ardor y prurito en el sitio de inserción 3.Desarrollar habilidades para administrar los fármacos 4. Identificar factores de riesgo como venopunciones múltiples o tratamiento previo 5.Conocer lo protocolos de cuidado 6.Si la infusión del vesicante es por 24 hs se aconseja por vía central 7.Si se utiliza acceso periférico, con el vesicante cambiar de acceso todos los días 8.Si el periférico es difícil considerar el acceso venoso central 9.Administrar el fármaco en un ambiente tranquilo y sin prisa 10.Comprobar la permeabilidad de la vena con SF 11. Verificar que la dilusión del medicamento es la adecuada 12. Observar la zona de acceso y la extremidad durante la infusión 13. Comprobar el retorno sanguíneo antes, durante y después de infundir.

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Medidas y antídotos específicos según el citostático extravasado Fármacos Alcaloides de la Vinca Vincristina, Vinblastina, Vindesina, Vinorelbine

Calor local, compresas secas 20´, 4 veces al día por 24 a 48 hs hialurodinasa SC 150 a 900 UI alrededor del área extravasada

Etopósido

Calor local, compresas secas 20´, 4 veces al día por 24 a 48 hs

Antraciclinas Daunorrubicina, Doxorrubicina, Epirrubicina, Idarrubicina

Taxanos Docetaxel, Paclitaxel

Oxiplatino

Acción

Frío local 30 a 60 minutos, luego cada 15 minutos por 24 hs DMSO (Dimetil Sulfóxido) 99% tópico con gasas estériles en un área dos veces mayor el diámetro de la extravasación (4 gotas por 10 cm de piel) dejar secar, no cubrir, repetir cada 8 horas por 7 días

Frío local (compresas secas) 20 minutos, 4 veces al día por 24 hs Hialuronidasa SC 150 a 900 UI alrededor del área extrvasada Calor local, compresas secas 20´, 4 veces al día por 24 a 48 hs El frío puede precipitar o empeorar el cuadro 52

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Irradiación Corporal Total (TBI) • Es una terapia sistémica para varias enfermedades malignas, que se administra asociada a una quimioterapia intensiva. 54

Objetivos de la TBI • Inmunosupresión para impedir el rechazo de trasplante de médula ósea. Erradicación de las células malignas (leucemias, linfomas y algunos tumores sólidos). • Erradicación de poblaciones celulares con alteraciones genéticas.

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Administración de TBI • El procedimiento consiste en irradiar al cuerpo con campos de fotones de alta energía o gamma para la erradicación de células malignas y la supresión del sistema inmune. • • Puede ser selectiva a través de un equipo de tomoterapia helicoidal. 56

Efectos secundarios adversos de la TBI que puede ser intolerancia temprana y/o complicaciones tardías • Toxicidad temprana: • Complicaciones tardías del TBI • náuseas vómitos diarrea mucositis, • ictericia parotiditis, alopecía hepatomegalia (transitoria) hepatalgia Ascitis exceso en la • Lo cual ocurre ganancia de peso después del primer encefalopatía día de irradiación • Después del primer mes 57

TOXICIDAD DEL RÉGIMEN CONDICIONANTE (responsable, en gran parte, de la mortalidad relacionada con el trasplante)

Gastrointestinal Renal Hepática Pulmonar Cardíaca 58

Cuidados de Enfermería • Pre tratamiento: • Pre medicar • Informar al paciente sobre el tratamiento: efectos adversos

• Post tratamiento: • Control de signos y sintomas

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Gracias!!!

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