Qm-bewertung

Medizinische Qualitätsindikatoren DIN EN ISO 9001:2000 und nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) sowie der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS)

Eine Bewertung der Zielvorgaben FAB (Fachliche Anforderungen Brustzentrum) erfolgt im Rahmen der jährlichen QM-Bewertung. Im Bericht zur jährlichen QM-Bewertung sind der IstZustand, der Soll-Zustand und die aus der Bewertung abgeleiten Aktionen dokumentiert. Um die Aktualisierung der Dokumente zu vereinfachen werden zu diesen Punkten im QMH (Qualität Management Handbuch) keine Angaben gemacht, sondern lediglich die Quelle der Datenerhebung genannt. Forderung FAB 2007 1. 2. 3.

Therapieempfehlungen Chemotherapie aus der Tumorkonferenz Therapieempfehlungen Chemotherapie aus der Tumorkonferenz

4.

Therapieempfehlung Hormontherapie aus der Tumorkonferenz 5. Therapieempfehlung Hormontherapie aus der Tumorkonferenz 6. Therapieempfehlung kombinierter Chemo/Hormontherapie aus der Tumorkonferenz 7. Morbiditätskonferenzen mit den Niedergelassenen 8. Fortbildungen für Niedergelassene 9. Einweiserzufriedenheitser mittlung 10. Patientenbefragung 11. Anteil Studienpatienten

12 Qualitätszirkel 13. Radiologie - Mammografie

14. NUK - Skelett-Szintigrafien 15. NUK - Sentinel-Node

Interpretation / Zielwert Umfang der besprochenen Primärfälle: • Erstzertifizierung > 60 % • nach 3 Jahren > 90 % Anzahl Primärpatientinnen mit • Adjuvanter Chemotherapie • Neo-Adjuvanter Chemotherapie Anzahl Primärpatientinnen mit Chemotherapie rezeptornegativem Befund bis 70 Jahre • Erstzertifizierung: > 70 % • Nach 3 Jahren: > 80 % Anzahl Primärpatientinnen • rezeptorpositiv • rezeptornegativ Endokrine Therapie bei rezeptorpositivem Befund • Erstzertifizierung: > 70 % • Nach 3 Jahren: > 95 % Anzahl Patientinnen mit kombinierter Chemo-/ Hormontherapie

Ist Zustand

FAB 1.2.2 1.2.7 1.2.7

1.2.8 1.2.8 1.2.9

• mind. 5 % der Primärfälle (in der Nachsorge befindlich) • 2 x jährlich • 2 x jährlich

1.3.4

• Alle 3 Jahre • Auswertung • Auswertung jährlich für das Brustzentrum mit Maßnahmen • Rücklaufquote sollte über 50 % • Erstzertifizierung – es müssen Patientinnen in Studien eingebracht worden sein • nach 1 Jahr:mind. 10 % der Primärfälle • nach 3 Jahren:mind. 20 % der Primärfälle • 4 x jährlich mammaspezifische Qualitätszirkel

1.3.6

Anzahl befundeter Mammografien (Zählweise pro Brust) • 2000 pro Jahr • Unabhängige Doppelbefundung aller im BZ behandelten Patienten • Erstzertifizierung: > 200 Stück • Nach 3 Jahren: > 400 Stück • Laut Konsensuspapier der DGS • Bei Erstzertifizierung: > 20 Sentinelnode-Biopsien jährl. • Nach 3 Jahren: > 30 Sentinelnode-Biopsien jährl. • Curricula der Fachärzte mit Sentinel Expertise

1.3.5

1.7.1 1.7.2 1.8.5

2.8 usw. 2.9

3.5 3.6

Forderung FAB 2007 16. NUK - Sentinel-Node Detektionsrate

Interpretation / Zielwert Sentinel Node-Biopsie-Sondenmessung • Bei Erstzertifizierung: > 80 % • Nach 3 Jahren: > 90 %

Ist Zustand

FAB 3.7 3.8

Sentinel Node-Szintigraphie (fakultativ) • Bei Erstzertifizierung: > 80 % • Nach 3 Jahren: > 90 % Die klinische Detektionsrate ist einer regelmäßigen Qualitätskontrolle (mind. 1 x jährlich) in einer interdisziplinären Runde zu betrachten (Blaulösung und Radioaktivität).

17. Operative Disziplin 18. Operative Disziplin Primärfälle

19. Operative Disziplin Mammaoperateure

Sondensysteme und Gammakameras. • Arbeitstägliche protokollierte Konstanzprüfungen (NullEffekt, Ausbeute) • Qualitätskontrollen gemäß Herstellerangaben Wartezeit zwischen dem histologischen Stanzbefund (Zeitpunkt Befundmitteilung) und dem OP-Termin max. 14 Tage • Bei Erstzertifizierung: > 100 Primärfälle • Nach 3 Jahren: > 150 Primärfälle 86 bis 21.09.2007 Bei mehreren operativen Standorten - min. 50 Primärfälle pro Standort • Anzahl Therapieabbrüche präoperativ • Anzahl Therapieabbrüche postoperativ • min. 2 Mammaoperateure mit Facharztstatus • min. 50 Mamma-OP’s pro Mammaoperateur (von 50 Mamma-OP’s - 30 als Erstoperateur) • Bewertung als Zweitoperateur nur bei Ausbildungseingriffen. • Keine Doppelzählung möglich • neuer Mamma-Operateur bei mind. 50 Primäreingriffen in den letzten 3 Jahren (laut OP-Bericht)

4.3 4.13

4.10

Forderung FAB 2007 20. Operative Disziplin – OPZahlen

Interpretation / Zielwert Anzahl Eingriffe pro Jahr insgesamt Axilladissektion beim invasiven Mamma-CA • Erstzertifizierung: > 85 % • Nach 3 Jahren: > 95 %

Ist Zustand

FAB 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19

Revisionsoperationen < 5 % Postoperative Wundinfektionen: 2,5% bis max. 5% Anzahl Eingriffe pro Jahr • Gutartig • Präcancerosen • Primärfälle • Rezidive Anzahl primäre Karzinome • Erstzertifizierung: > 100 • Nach 3 Jahren: > 150 Anzahl pTis bei Ersteingriff • Erstzertifizierung: > 10 % • Nach 3 Jahren: > 15 % Anzahl offener Biopsien mit dem Ergebnis • Benigne • Maligne Postoperative Präparatradiographie bei Mikrokalk nach präoperativer Markierung > 95% Brusterhaltend bei pT1 Tumoren: • Erstzertifizierung: > 50% • Nach 3 Jahren: > 70 % Ablatio mammae als Ersteingriff • Erstzertifizierung: < 50 % • Nach 3 Jahren: < 30 % Operative Primärtherapie mit • 1 Eingriff - Anzahl • 2 Eingriffen - Anzahl • 3 Eingriffen - Anzaht • > 3 Eingriffen

21. Operative Disziplin – Brustrekonstruktion

Anzahl R1-Resektionen nach Abschluss der operativen Primärtherapie. Durchschnittliche Zahl der pathologisch zu untersuchenden Lymphknoten > 10 Präoperative und postoperative Fotodokumentation (100%) Folgende Rekonstruktionsverfahren • Onkoplastische und glandulare Rotationslappen - Anzahl • Implantatrekonstruktion - Anzahl • Expanderrekonstruktion - Anzahl Eigengewebsverfahren • Latissimus Dorsi - Anzahl • TRAM-flap - Anzahl • Mikrochirurgische Rekonstruktion - Anzahl Verfahren für Chargenrückverfolgbarkeit bei Implantaten und Umgang mit Messprothesen

4.20

Forderung FAB 2007 22. Operative Disziplin – Wartezeiten

23. Operative Disziplin – Abklärung Dignität

24. Strahlentherapie Bestrahlungstechniken 25. Pathologie Schnellschnitte

26. Pathologie - Kennzahlen

27. Onkologie – Fachärzte 28. Onkologie - Qualifikation Behandlungseinheit/partner

Interpretation / Zielwert • Wartezeiten während der Sprechstunde < 60 min • Wartezeiten auf einen Termin Anforderung < 2 Wochen • Mammographie Termin innerhalb 48 h • Befundung Mammografiebilder innerhalb der Brustsprechstunde durch Facharzt • Gewebeentnahme zur Histologie innerhalb einer Woche (stereotaktische Vakuumbiopsie binnen 2 Wochen) • Ultraschalluntersuchung der Brust am Tag der Brustsprechstunde • Zeit bis zum histologischem Ergebnis der Stanze < 6 Wochentage • Stanzbiopsie > 90 % palpable Tumore • Stanzbiopsie > 70 % nicht palpable Tumore • Anzahl der Patientinnen, die trotz Empfehlung die präoperative Stanze zur histologischen Sicherung abgelehnt haben. • Zeit bis zur abschließenden Diagnose (Mitteilung histologisches Ergebnis an Patientin durch Arzt) < 1 Woche • Maximaldosis mit ≤115% • Minimaldosis mit ≤95% • Anzahl Schnellschnitte pro Jahr • Zeitbedarf in min. gemessen ab Versendung aus OP bis Durchsage Ergebnis • Zeitbedarf in min. gemessen ab Eingang Pathologie bis Durchsage des Ergebnisses (Richtwert max. 30 min.) • Auswertung Zeitbedarf: Min.-/Max.-/Range-Wert • Resektionsrand und minimaler Sicherheitsabstand zu 100% • Angabe pT, pN bei invasivem Ca > 95 % • Hormonrezeptoranalyse bei invasivem Mamma Ca > 95 % • HERII/neu – Bestimmung bei invasivem Mammakarzinom > 95% • mind. 800 Therapiezyklen • mind. 50 Chemotherapien jährl. bei Mammapatientinnen • mind. 200 Chemotherapien jährl. Zählweise: abgeschlossene Chemotherapie pro Patientin (bestehend aus mehreren Zyklen bzw. Applikationen)

Ist Zustand

FAB 4.24 4.25 4.26

4.27 4.28 4.29

5.2 6.8

6.11

7.1 7.4

Forderung FAB 2007 Tumordokumentationssyst em - Ergebnisqualität

Interpretation / Zielwert 1 Jahr nach Erstzertifizierung muss eine erste Auswertung zur Ergebnisqualität vorliegen und die Funktionsfähigkeit der Dokumentation erkennen lassen. • Ereignisfreie Überlebenszeit (DFS) • Mortalitätsrate der Jahreskohorten (OAS) • Zeitpunkt des Rezidives je Stadium und Operationsart (BET / Ablatio) • Anteil des Rezidives je Stadium und Operationsart (BET / Ablatio) • Zeitpunkt und Lokalisation der Fernmetastasen je Stadium • Anteil und Lokalisation der Fernmetastasen je Stadium • Lebensqualität (LQ 30) • Kaplan-Meier-Kurven für lokalrezidiv- und metastasenfreie Zeit und für Überleben insgesamt und nach relevanten Prognosegruppen • Kaplan-Meier-Kurven ab Progression • Vergleiche mit anderen Brustzentren • multivariate Analysen Das DFS (Disease Free Survival) und das OAS (Over All Survival) müssen bei jeder Rezertifizierung vorliegen (alle 3 Jahre, fortlaufend) Rezidive nach 10 Jahren < 10 % nach Mastektomie < 15 % (in-Brust-) Rezidive nach BET (inkl. Sektorale Resektion, Skin-Sparing Mastektomie)

Ist Zustand

FAB 8.8