Pupns Isian.xlsx

PEMERINTAH KOTA BAUBAU DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KAMPEONAHO

JL. ANOA KM 19 KEL. KAMPEONAHO KEC. BUNGI TELP (0402) ......

BAUBAU

I

DATA UTAMA 1 ### 8

4

0

7

1 2 NIP BARU 2 NIP LAMA

:

3 NAMA

: ZUHRI SAWAL

4 GELAR GELAR DEPAN DEPAN 5 TEMPAT LAHIR

:

6 TANGGAL LAHIR 7 AGAMA

: : : : :

8 JENIS KELAMIN

: 01. Pria 02.Wanita

0

1

2

DR

0

0

1

1

0

1

6

GELAR BELAKANG

: ProvinsSULAWESI TENGGARA 0 ### 0 01. 02. 03 04

0

7

1

9

8

Kota

BAUBAU

4

ISLAM KRISTEN KATHOLIK KRISTEN PROTESTAN HINDU

05 06 07

BUDHA KONGHUCU LAINNYA, Sebutkan :

9 STATUS PERKAWINAN 10 EMAIL

: [email protected]

11 ALAMAT

: JALAN.KEMBANG NO 7. KEL.BONE-BONE, KEC.MURHUM, KOTA BAUBAU

01. Menikah 02. Duda/Janda

03.

Kode Pos 12 NO TELP/HP 13 JENIS KEPEGAWAIAN 14 KEDUDUKAN PNS

: 85255649442 :: 1. PNS Daerah Kota Baubau 2. Lainnya, Sebutkan : : 01 Aktif, : 02 CLTN, : 03 Tugas Belajar,

Penerima Uang Tunggu, Pejabat Negara, Sedang dalam proses banding ke BAPEK,

04 Pemberhentian Sementara, 15 STATUS PEGAWAI

: 01 CPNS

16 TMT CPNS

:

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

: 01. SD

PENGANGKATAN CPNS

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

### 1

07. S.1

: 01. SD 07. S.1 S.1 07.

0

Masa Persiapan Pensiun (MPP) PNS

1

2

0

1

02.SLTP

03. SLTA

08.S.2

09. S.3

02.SLTP 08.S.2 08.S.2

03. SLTA 09. S.3 09. S.3

0

19 DIKLAT STRUKTURAL

: 1. SEPADA

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

: SI PENDIDIKAN KEDOKTERAN UMUM

0

1

0

6

.05.

D.II

06.

D.III/Sarmud/Akademi

04.

.05.

D.II

06.

D.III/Sarmud/Akademi

1

Tahun 2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun 3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun 4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun 5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun 2

0

0

POSISI & JABATAN 1 2 3 4

Instansi Induk Unit Organisasi Jenis Jabatan

5 6 7 8

Eselon

NamaJabatan Struktural

: Pemerintah Kota Baubau : RUMAH SAKIT UMUM KOTA BAUBAU : 01. Struktura02. Fungsional Tertentu :

: Nama Jab. Fung Tertentu : DOKTER PERTAMA : Nama Jab.Fung. Umum : III b Gol.Ruang Awal

9 Gol. Ruang Akhir: 10 Gaji Pokok Baru

III

0

04.

Lulus Tahun

II

2

III c

: Rp. 2.450.100

Rangkap

04.

Fungsional Umum

TMT ESELON 0 TMT Jafung TMT Jafung.Umum 0 TMT Gol. TMT Gol. . Th:

0

1

0

4

2

1

0

3

2

0

1

0

4

2

3

Bl:

0

3

DATA LAINNYA * Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

P

1 No SERI KARPEG

6

4

0

4

3

2

2 No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran

Tanggal

4 No. ASKES

0 ### 0

0

1

9

5

5

0

8

5 No. TASPEN

8 ### 0

7

0

1

1

0

0

1

6 No. NPWP

15.982.672.6.816.000

7 GOLONGAN DARAH

o

IV

9

3 0

6

0

Tanggal NPWP :

1

6

0

2

2

RIWAYAT GOLONGAN

1

GOLONGAN

TMT

III/b

1/1/2010

2 PENATA MUDA Tk.I, III/b 01-04-2010 3 PENATA MUDA TK.I, III/c

1/4/2013

MASA KERJA Tahun Bulan 0 0 1

5

3

3

Nomor. SK Tanggl/bln/tahun SK

813.3/12 TAHUN 2010 14-05-2010 821.13/329 TAHUN 2011 30-05-2011 823.3/245/BKDD/2013 27-05-2013

Nomor Persetujuan BKN Tanggal/bln/tahun Persetujuan 25-01-2010

30-05-2011 EG.27472000405 1/4/2013

4 5 6 7 8 9 10 11 12

V

RIWAYAT PENDIDIKAN TK

No Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Pddka n

1 2 3 4 5 6 7

SD NEGERI 2 KATOBENGKE SLTP NEGERI 4 BAUBAU SMU NEGERI 1 BAUBAU UNIVERSITAS HASANUDIN UNIVERSITAS HASANUDIN

SD SLTP SLTA S.1 Profesi

Fakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/Minat

No.Ijazah Pendidikan :

Tgl/Bulan/Tahun Lulus Nama KepSek Direktur/D Rekto

23 OA oa 0016238 12/6/1997 23 DI 2377506 24-06-2000 IPA 23 Mu 0352227 6/6/2003 KEDOKTERAN UMUM 103352-J.04-C/3476-111-2006 22/08/2006 PROFESI KEDOKTERAN 121517-H4-C/5357-111-2009 30/07/2009

FARIDI DRS.MAUSO Drs. LA ODE

PROF.DR.dr.AN

PROF.DR.dr.AN

-

8 9 10 * Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

1 2 VI

RIWAYAT JABATAN NO NAMA JABATAN 1 DOKTER PERTAMA

INSTANSI PEMERINTAH KOTA BAUBAU

UNIT KERJA No.SK & Tanggal RUMAH SAKIT UMUM NO. KOTA BAUBAU 821.2/740/BKDD/PJK/20 11

TMT 1/12/2011

2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VII

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Nama Diklat Struktural

Nomor Sertifikat

Tanggal/bln/tahun

1 2 3 4

VIII A

KELUARGA AYAH KANDUNG 1 Nama

2 3 4 5 6 7 8 B

: HASYIM

Gelar Depan Tempat Lahir Agama email Status Perkawinan Status Hidup NO HP/TELPON Alamat

: : : : :

DRS BAUBAU ISLAM 01. Menikah 02. Janda/Duda 01. Hidup 02. Meninggal

Gelar Belakang Tanggal Lahir

0

1

0

7

1

6

0

9

1

3

: : JALAN.KEMBANG NO 7.KEL.BONE-BONE,KEC.MURHUM.KOTA BAUBAU

IBU KANDUNG 1 Nama 2 3 4 5 6 7 8

Gelar Depan Tempat Lahir Agama email Status Perkawinan Status Hidup NO HP/TELPON Alamat

: : : : : :

ROSIDA Gelar Belakang Tanggal Lahir

BAUBAU ISLAM 01. Menikah 02. Janda/Duda 01. Hidup 02. Meninggal

Sag 2

3

: : JALAN.KEMBANG NO 7, KEL.BONE-BONE, KEC.MURHUM,KOTA BAUBAU

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

C

ISTERI/SUAMI 1 2 3 4 5 6

: : : : : :

Nama Gelar Depan Tempat Lahir Agama email Alamat

7 NO HP/TELPON 8 Status Perkawinan 9 Akte Menikah

ANNA YULIANA DR KENDARI ISLAM

Gelar Belakang Tanggal Lahir

2

5

0

7

1

JALAN. HOS COKROAMINOTO NO.31. KEL. LAMANGGA, KEC.MURHUM, KOTA BAUBAU

: 81386014834 : 01. Menikah 02. Cerai : Nomor205/30/X/2013

10 Akte Perceraian Nomor 11 Akte Kelahiran : Nomor6369/KCS/AK/1988 12 Akte Meninggal : Nomor ### 13 No BPJS : 14 NPWP : Nomor 15 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama 16 NIP Suami/Isteri Anda

.03. Janda/Duda Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal 5

2

4

1

0

2

2

0

0

7

1

Tanggal

D ANAK Nama 1 1. ADAM RIZKY RAMADHAN

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. ( Sambungan Data Anak ) Agama 7 ISLAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IX

Tempat Lahir 2 BAUBAU

Status Status Hidup Perkawi Hidup/Meninggal nan 8 9

Belum Nikah

Hidup

Tanggal Lahir

3 12/7/2013

Status Anak AK/AA/AT 10

Jenis Kelamin 4 LAKI-LAKI

Pendidikan 5

Pekerja 6

Alamat

NO TELPON/H

11

12

AK

TIDAK ADA

KURSUS No 1.

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat Kursus

1

2

3

4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

Institusi Penyelenggar 5

1. 2. 3. 4. 5.

X

PENGHARGAAN No

Nama penghargaan 1

Nomor Surat Keputusan 2

Tanggal Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

3

4

1. 2. 2. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Mengetahui dan Menyetujui Atasan Langsung Kepala Puskesmas Kampeonaho

Baubau, 28 Oktober 2015 PNS yang mengisi

Nama : Ni Nengah Budiasih, SKM, M.MKes NIP : 19671231 198903 2 092

Nama NIP

: I Made Rai Sujarta, SKM : 19830704 200803 1 002

Potong disini

"

TANDA BUKTI PESERTA Mengetahui dan Menyetujui Atasan Langsung Kepala Puskesmas Kampeonaho

Nama : Ni Nengah Budiasih, SKM, M.MKes NIP : 19671231 198903 2 092

Baubau, 28 Oktober 2015 PNS yang mengisi

Nama NIP

: I Made Rai Sujarta, SKM : 19830704 200803 1 002

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

AH KOTA BAUBAU

S KESEHATAN

AS KAMPEONAHO

EONAHO KEC. BUNGI TELP (0402) ......

BAUBAU

BAUBAU

ONE-BONE, KEC.MURHUM, KOTA BAUBAU

1

UMUM 9

AUBAU

0

1

0

0

0

8

0

1

3

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

0

1

1

1

Nomor Persetujuan BKN Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN 25-01-2010

30-05-2011 EG.27472000405 1/4/2013

Nama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/ Rektor

FARIDI DRS.MAUSO PATU Drs. LA ODE ZULKIFL PROF.DR.dr.ANDI ASADUL ISLAM, Sp.BS PROF.DR.dr.ANDI ASADUL

-

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

Eselon

Jumlah Jam

2

9

8

4

9

6

6

ONE-BONE,KEC.MURHUM.KOTA BAUBAU

ONE-BONE, KEC.MURHUM,KOTA BAUBAU

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

9

8

8

NO.31. KEL. LAMANGGA, KEC.MURHUM, KOTA BAUBAU

0

1

3

9

8

8

Pekerjaan 6

NO TELPON/HP 12

TIDAK ADA

3

Institusi Penyelenggara 5

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

Nama Pemberi Penghargaan 4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau

4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Baubau