Psihoterapii Integrative-curs Rezumat.docx

Tipologia clientilor –M. MAINE 1. Clientul care respinge – de la izolare la intimitate 2. Clientul preocupat – a face loc unei minți proprii 3. Clientul lipsit de soluție – vindecarea rănilor traumei sau ale pierderii

1. Clientul care respinge – de la izolare la intimitate ( continuum de la obsesivi ->> narcisici + schizoizi) Marea problemă: a avea încredere în ceilalți suficient de mult pentru a fi intimi cu ei înșiși (nu sunt intimi nici cu ei înșiși – reticenți în a simți și exprima emoții); Modelul conștient -> în public, comportamentele sunt ”Bune” ->e apararea contra celui inconstient (putere, independență, autonomie dar proiecteză asupra altora propriile vulnerabilități, furii și nevoi); Modelul inconștient -> sinele este dependent, neajutorat, defect, iar alții pot să respingă, să controleze și să pedepsească. Istoria de atașament: au învățat a recunoaște și a exprima distresul (adică a exprima nevoia de ajutor) => frustrare, respingere, suferință sau o admitere umilitoare a insuficienței. Mecanism general de apărare: ”bazare pe sine compulsivă” – supraestimarea compulsivă a propriei valori + diminuarea importanței celorlați (pentru a rămâne departe de orice trăire i-ar putea determina să caute suport, legătură, grijă din partea altora) Rezolvarea terapeutică: doar prin stabilirea unei relații emoționale putem să-i implicăm într-o relație care poate face posibilă schimbarea. – CHEIA: urmărirea afectului (exprimat prin comportamentul nonverbal): Regulă: ceea ce clienții sunt reticenți în a simți, vor evoca în terapeuți, – A exprima propriile sentimente, îl poate ajuta să integreze sentimentele disociate; Schimbarea terapeutică: terapeutul să conteze pentru client!! Abordarea terapeutică: echilibrul dintre acordarea empatică și confruntare.

– Empatia – diminuează frica că îl controlăm sau respingem; dar o poate respinge (Doar atât poți?); – Confruntarea – exprimarea deliberată sau spontană a propriei experiențe; este corectivă pt că: •

percepe relația (să simtă prezența terapeutului) și faptul că există 2 persoane care contează;

•

poate conștientiza impactul lor asupra celorlalți;

A avea nevoie de ajutor și a nu-l găsi este un risc, dar a primi acest ajutor este un risc si mai mare! CARE ESTE ACESTA? – Apare tiparul de atașament inconștient si afectele asociate – Tristețe teribilă (terapeutul capabil să ajute ≠ figurile de atașament incapabile)

2. Clientul preocupat – a face loc unei minți proprii

Aparțin unui continuum diagnostic: de la isterici la borderline; Frica de abandon (marile amenințări: separarea, pierderea, a fi singuri): – ”înfometați de fuziune” – apropierea este singura soluție, niciodată problema; Mecanism de apărare: hiperactivarea - șansa cea mai bună de a-și asigura atenția și susținerea celorlalți este să-și facă propriul distres mult prea evident pentru a mai putea fi ignorat - caută permanent indicii interne și externe pentru a-și mări distresul; Soluția terapeutică: a le oferi o relație care să reprezinte o alternativă la strategia lor de hiperactivare – să se poată baza pe disponibilitatea emoțională și acceptarea terapeutului fără a-și mai amplifica trăirile; Există două tipare, care necesită strategii diferențiate de interveție: – Tiparul neajutorării, – Tiparul de furie și haos.

Tiparul neajutorării •

Hiperemoționali, melodramatici, se conectează la ceilalți prin neajutorare; își recunosc nevoia, dar reușesc cu greu să o satisfacă; – Disperați să nu fie abandonați; prea înfricoșați pentru a se afirma și mult prea dispuși să le facă pe plac altora;

•

Mecanism de apărare: îi este frică să-și dezvolte un sentiment de autonomie și siguranță, pentru că acestea au fost descurajate (atenția părinților apărea atunci când erau neajutorați, nefericiți). – În terapie, ”știu” că trebuie să mențină aparența de neajutorare în același timp ajutându-l pe terapeut să se simtă bine în rolul său

•

Pașii intervenției:

•

Incluzivitatea – relația care încurajează clientul să se conecteze cât mai mult la propria experiență;

•

A rămâne constanți în disponibilitatea noastră în fața emoționalității excesive (a nu o întări pozitiv sau negativ);

•

Atenția la emoții ”private” pe care clientul le exprimă indirect – acestea țin de: – Neîncrederea și frica de abandon; – Furia și capacitatea de a spune NU; – Tristețea și nevoia autentică; – Capacitatea de a spune DA.

Tiparul de furie și haos •

Istorie marcată de traume și pierderi recurente, care au rămas complet nerezolvate; adesea catalogați ca bordeline; își trăiesc viața ca o permanentă criză – emoțiile lor nu sunt dureroase, ci copleșitoare; In interior se simt haotici și goi: – Relațiile sunt adesea furtunoase, adesea terminate cu trădare; – Conflictul: teroarea de dependență și nevoia fără margini de dependență; – Disperați, ei se apropie, dar apoi, se retrag cu frică și furie. – Interiorul lor e ocupat de un ”celălalt” extrem de înspăimântător!

•

Intervenția = a nu ne lăsa îndepărtați! – Combinație între empatie și stabilirea limitelor!

– A fi capabili să tolerăm un spectru larg al experiențelor umane, – Cel mai simplu empatizăm dacă putem localiza în interiorul nostru ecouri ale experienței clientului; – Principala barieră împotriva empatiei este contratransferul negativ (când ne simțim speriați, furioși, devalorizați, dominați, ect). – Dacă nu reușim să ne punem în locul clientului, atunci nu va avea nici o bază de la care să-și extindă empatia și către el însuși: •

Stabilirea unor limite nu este pentru a controla clientul, ci pentru a separa cele două experiențe (a mea și a lui) și, în timp pentru a creea baza de siguranță!

•

Disponibilitatea noastră de a ne implica și a ne lupta este esențială! – în absența ei, clientul poate simți că am renunțat la el.

3. Clientul lipsit de soluție – vindecarea rănilor traumei sau ale pierderii

•

Istorie de atașament dezorganizat, traumatic: – Relațiile erau copleșitor de dureroase și – nu au asigurat copilului nici un fel de siguranță în care să facă față acestei dureri;

•

•

= experiența unei rupturi devastatoare, regulate și fără reparație.

•

= modele incoerente ale sinelui, ale celuilalt și ale relației dintre ei;

În terapie (dar și în relațiile sale curente), clientul este în mod inconștient constrâns să recreeze cu terapeutul relația veche, de profundă nesiguranță în care nici ajutorul, nici speranța nu erau posibile. – Astfel, într- relație terapeutică nesigură, rezolvarea traumelor este imposibilă !!

•

Obiective terapeutice: – Depășirea fricii de siguranță; – Abordarea disocierii, identificării proiective și a contratransferului – Transpunerea traumei în cuvinte; – Mentalizarea și meditația.

•

Depășirea fricii de siguranță: – Crearea unei relații în care clientul să se poată simți în siguranță – este scopul suprem al terapiei, dar și o condiție preliminară pentru a începe rezolvarea traumei. – Combinarea empatiei și stabilirea limitelor.

•

Abordarea mecanismelor de apărare: – a. Disocierea psihică - ține departe realitățile dureroase, și face imposibilă abordarea terapeutică a traumei. – b. Identificarea proiectivă – clientul tratează terapeutul astfel încât să evoce în el ceea ce nu poate suporta la el iar terapeutul se identifică cu asta. •

•

Pentru că nu-și pot asuma experiența (fiind disociată), aceasta trebuie relocată (în celălalt!).

Transpunerea traumei în cuvinte: – Numirea sentimentelor asociate traumei conferă un sentiment din ce în ce mai mare de stăpânire; – Aminitirile unei traume neprocesate sunt ”înghețate” în timp, având ca rezultat faptul că trecutul e trăit, în mod subiectiv, ca prezent. •

•

Trauma trebuie ”reamintită” (reasociată) într-un ”nou context de amintire” (dat de relația terapeutică securizantă în care există un celălalt capabil să ajute la reglarea emoțiilor).

Mentalizarea și meditația: – Mentalizarea =capacitatea de reflecta, de a înțelege trăirile din spatele comportamentului său; •

Oferă un sentiment crescut de control asupra sentimentelor și comportamentului și le face mai de înțeles și mai previzibile;

– Meditația= are potențialul de a asigura un adăpost în fața furtunii; •

Este un antidot al panicii și disocierii, dar și de a regla suprareactivitatea clientului;

•

Practica meditativă poate ajuta la capacitatea de mentalizare.

De la specific la general în crearea unei relații terapeutice de atașament securizant •

Atașamentul securizant se poate crea întreținând fluxul dintre a da și a primi! (între cele două persoane / subiectivități: terapeutul și clientul) – ”Altfel ..., copilul (clientul) poate învăța că există loc doar pentru una singură: o singură voce, o singură voință, un singur individ ale cărui nevoi domină permanent, un singur individ care cotrolează interacțiunea.” (Walin, 2010)

•

•

În starea mentală evitantă (care respinge) – nu există loc pentru sine;

•

În starea mentală ambivalentă (peocupată) – nu există loc decât pentru celălalt;

•

Starea mentală securizantă face loc pentru amândoi.

Cheia succesului este calitatea comunicării afective din relație: – Cât de mare este containerul pentru comunicarea afectivă și experiență pe care îl asigură relația terapeutică? – Există un sentiment de recunoaștere mutuală și ”potrivire”? – La care semnale afective ale clientului răspundem în manieră acordată și colaborativă? – Ce semnale afective ignorăm, descurajăm sau interpretăm prost?

Asigurarea unei baze de siguranță este trăsătura definitorie a unei relații de atașament ”suficient de bune” (în copilărie și în psihoterapie): -Întărește capacitatea de reglare afectivă. -Facilitează așteptările clientului că cineva mai puternic și mai înțelept va fi disponibil pentru a ajuta la restabilirea echilibrului emoțional în fața pericolului. -Întărește încrederea în sine, în alții și sentimentul că lumea este un loc sigur în care poți să crești și să iubești. CUM PUTEM GENERA O ASTFEL DE EXPERIENȚĂ RELAȚIONALĂ ÎN PSIHOTERAPIE? –>>> COMUNICAREA COLABORATIVĂ: Dialog incluziv Inițierea activă a reparării Îmbunătățirea dialogului

A fi dispus la implicare și luptă Înițierea, separările, întreruperile și încheierea terapiei

CURS 3. Introducere •

La începutul anilor 2000: peste 400 forme diferite de psihoterapie raportate: – Care este eficiența (diferențiată) a acestora? – Ce formă de psihoterapie putem alege? – Toate formele de psihoterapie existente prezintă limitări: teoretice & metodologice.

•

Practica reală a psihoterapeuților este în mare parte integrativă.

•

Meta-analizele existente arată că nu există diferențe reale între formele de psihoterapie sub raportul eficienței (Cuijpers, 2017).

•

În România există reglementări deficitare și o înțelegere deficitară a domeniului.

•

Calitatea practicii psihoterapeuților din România.

Despre ce vom discuta •

Scientist-Practitioner model in psychotherapy – Evidence based practice, – Evidence based interventions.

•

Outcome research in psychotherapy – Eficiența psihoterapiei, – Modelul factorilor comuni în psihoterapie. – Integrarea în psihoterapie.

•

Current psychotherapies.

Prelegeri •

1. Introducere (definiție, rute de integrare, delimitări)

•

2. Outcome research in psychotherapy / eficiența psihoterapiei

•

3. Evidence based psychotherapies

•

4. Common factors – conceptualizarea largă

•

5. Common factors – relația terapeutică

•

6. Common factors – conceptualizarea restrânsă

•

7. Common factors – conceptualizarea restânsă

•

8. Integrarea asimilativă – exemplificări (inclusiv MPS)

•

9. Current approaches in psychodynamic & C-B orientation

•

10. Current approaches in H-E orientation

Ce este psihoterapia integrativă •

Generic = orice abordare multi-modală în psihoterapie; combinarea psihoterapiilor în scopul atingerii eficienței.

•

Psihoterapia integrativă: – Nu este o formă / metodă de psihoterapie, – Este o abordare care implică selectarea și integrarea de modele teoretice și metode din orientări terapeutice diferite, cu scopul de a dezvolta cea mai bună abordare pentru un client particular, aflat într-un context paticular, – Implică o formare diversificată a psihoteraputului.

•

Meta-analizele existente au demonstrat că terapia personalizată crește eficiența tratamentului.

Modele (rute) de integrare în psihoterapie •

Factorii comuni – the core ingredients that different therapies share in common, – emphasising on therapeutic actions that have been demonstrated to be effective, – Frank & Frank (1991), Wampold (2001), and Miller, Duncan & Hubble (2005).

•

Eclectismul tehnic – ... selecting the best treatment for the person and the problem…guided primarily by data on what has worked best for others in the past (Norcross, 2005), – encourages the use of diverse strategies without being hindered by theoretical differences,

– may not be a clear conceptual framework describing how techniques drawn from divergent theories might fit together, – Exemple: Lazarus (2005) – terapia multi-modală & Beutler, Consoli, & Lane (2005), selecția sistematică a tratamentului (systematic treatment selection). •

Integrarea teoretică – Două sau mai multe terapii sunt integrate în speranța că rezultatul va fi mai bun decât cl obținut din utilizarea singulară a fiecăreia (Norcross, 2005). – Unele modele:

•

•

se focalizează pe combinarea și sintetizarea unui număr mic de teorii la un nivel profund,

•

Ex. Cyclical psychodynamics, integrează teorii psihodinamice, comportamentale și ale sistemelor familiale (Wachtel, Kruk, & McKinney, 2005); Cognitive analytic therapy, integrează psihoterapia cognitivă și teoria psihanalitică a relațiilor obiectuale (Ryle, 2005); integral psychotherapy (Forman, 2010; Ingersoll & Zeitler, 2010),

•

în timp ce alte modele descriu relațiile existente ăntre câteva forme de psihoterapie,

•

Ex. The transtheoreticcal model (Prochaska & DiClemente, 2005).

Integrarea asimilativă – Pornește de la premisa că majoritatea psihoterapeuților își aleg o orientare teoretică de bază și pe măsura acumulării de experință încorporează idei și strategii din ate orientări în practica lor. – Acest model favorizează ancorarea fermă într-un model de psioterapie, acompaniată de preocuparea de a asimila perspective teoretice sau metode dinalte școli (Messer, 1992). – Ex. Frank (1999), Stricker & Gold (2005) propun un model de integrare asimilativă cu bază psihodinamică; Castonguay, Newman, Borkovec, Holtforth, & Maramba (2005) – un model de integrarea cu bază cognitivcomportamentală; Nedelcea & Ciorbea (2014) – modelul de lucru orientat procesual-sistemic, cu bază umanist experiențială.

Other models combining the routes •

Hill, C.E. (2014) - The three-stage model of helping skills:

– a combination of theoretical integration and technical eclecticism, – Stages:

•

•

Exploration, based on client-centered psychotherapy,

•

Insight, based on psychodynamic psychotherapy, &

•

Action, based on yhe behavioral approach.

Good and Beitman (2006) – an integration of common factors and technical eclecticism, – highlighting both:

•

•

a. core components of effective therapy, &

•

b. specific techniques designed to target clients' particular areas of concern.

Brooks-Harris (2008) - Multitheoretical psychotherapy – combines elements of technical eclecticism and theoretical integration, – therapists are encouraged to make intentional choices about combining theories and intervention strategies.

•

Forman (2010); Ingersoll & Zeitler (2010) – Integral psychotherapy – a meta-theory that recognizes that reality can be organized from four major perspectives: subjective, inter-subjective, objective, and interobjective, – psychotherapeutic integration would include: •

subjective approaches (cognitive, existential),

•

inter-subjective approaches (interpersonal, object relations, multicultural),

•

objective approaches (behavioral, pharmacological),

•

and inter-objective approaches (systems science).

– each can be seen as essential to a comprehensive view of the life of the client, – includes a stage model suggesting that various psychotherapies seek to address issues arising from different stages of psychological development.

Integrare vs Eclectism •

Woolfe & Palmer (2000)

•

Integration suggests that the elements are part of one combined approach to theory and practice, as opposed to eclecticism which draws ad hoc from several approaches in the approach to a particular case.

•

Norcross & Goldfried (2005)

•

Psychotherapy's eclectic practitioners are not bound by the theories, dogma, conventions or methodology of any one particular school. Instead, they may use what they believe or feel or experience tells them will work best, either in general or suiting the often immediate needs of individual clients; and working within their own preferences and capabilities as practitioners.

Curs 4. Outcome research in psychotherapy. Common factors. Empirically supported psychotherapies.

Common factors •

Anii 1960 – primele experimente clinice controlate focalizate pe investigarea eficienței tehnicilor terapeutice

•

Modelul de cercetare bazat pe eficiență a avut un impact major în știință: – Empirically supported psychotherapy / Evidence based practice • –

•

Manualele de psihoterapie (ghiduri practice bazate pe dovezi),

Common factors in psychotherapy •

Conceptualizarea largă,

•

Conceptualizarea restrânsă (mecanismele schimbării).

Meta-analizele au arătat că nu există diferenţe semnificative de eficienţă între diferitele forme de psihoterapie – Sloan, Staples, Cristol, Yorkson și Whipple, 1975; Smith, Glass şi Miller, 1977; Smith, Glass şi Miller 1980; Smith și Glass, 1980; Grawe, Caspar și Ambuhl, 1990; Robinson, Berman și Neimeyer, 1990; Elliot, 1996; Wampold și al., 1997; Ahn şi Wampold, 2001; Stevens, Hynan și Allen, 2000;; Wampold 2001; Cuijpers, 2017.

•

Peste 20 de ani de investigație a rezultatelor terapiei ghidate de manual nu au susținut ideea că un set de tehnici specifice pentru abordarea unor tulburări specifice, este superior altuia (Lambert & Ogles, 2004, cf. Binder, 2004).

•

Cum este afectată practica psihoterapiei de studiile centrate pe eficiență (Ottens & Klein, 2005): – privilegierea modalităţilor de cunoaştere cantitative și pozitiviste (Hanna & Shank, 1995; Roy, 1998); – promovarea tratamentelor standardizate şi manualizate (Fensterheim & Raw, 1996; Silverman, 1996); – operarea în interiorul modelului medical (Becvar, 1997; Wampold, 2001); – focalizarea terapiei pe eliminarea simptomelor (Fensterheim & Raw, 1996)

•

Ideea fundamentală: O terapie este eficientă datorită unui set de factori care se regăsesc în toate psihoterapiile (din moment ce nu există diferențe reale de eficiență între psihoterapii). – factori considerați curativi; motoarele schimbării terapeutice, responsabile pentru efectele obţinute, – micşorează orice efect atribuibil ingredientelor specifice ale psihoterapiei (Drisko, 2002; Frank & Frank; Lambert, 1992; Luborsky et al., 1999; Wampold, 2001). Drisko (2004) - meta-analiză a studiilor asupra factorilor care produc schimbarea terapeutică: – psihoterapiile nu se pot diferenția după criteriul eficienței, – factorii comuni sunt responsabili pentru eficienţa terapiei (Ahn & Wampold, 2001; Hubble, Duncan & Miller, 1999; Lambert & Bergin, 1994; Luborsky et al., 2002, Wampold, 2001).

•

Abordarea factorilor comuni urmează două etape de cercetare: – a) descoperirea aspectelor specifice eficiente pentru orice grup de terapii, – b) explorarea modalităţilor în care intervenţiile terapeutice conţin aceste ingrediente.

•

Terapiile integrative care rezultă din acest proces sunt structurate în jurul scopului de a maximiza expunerea pacientului la combinaţia unică a factorilor

terapeutici care îi vor ameliora cel mai mult problemele (Stricker şi Gold, 1996, apud Ciorbea, 2014). •

Importanța abordării “factorilor comuni” este relevată prin două aspecte principale: – contribuie la conceperea adecvată a practicii clinice de tip terapeutic; – poate îmbunătăți programele de formare a diferitelor școli de psihoterapie.

•

Rosenzweig (1936) - the Dodo bird effect or the Dodo bird verdict: –

"Everybody has won and all must have prizes.„ (Dodo bird),

– eficacitatea diferitelor terapii se leagă mai mult de elementele comune decât de trăsăturile specifice pe care se întemeiază. •

Dezbaterile în jurul DBV au început în 1975: – Luborsky, Singer & Luborsky au raportat rezultatele unuia dintre primele studii comparative în psihoterapie, care afirma câteva diferențe semnificative între rezultatele unor terapii diferite, – Acest studiu a determinat apariția de multe alte studii privind eficiența / rezultatele psihoterapiei.

•

Începând din anii 80 au început să fie publicate liste ale factorilor comuni: – Conceptualizările restrânse ale factorilor comuni se focalizează pe aspectele nonspecifice ale diferitelor psihoterapii (mecanismele interne ale schimbării, ex. Schimbarea perspectivei, expunerea), – Conceptualizarea largă subliniază factorii comuni care sunt oricărui cadru terapeutic, cum ar fi clientul, terapeutul, relaţia și expectanţele.

Conceptualizarea largă a factorilor comuni •

Modelul lui Frank (1961, 1991) Defnește 4 componente de bază ale oricărei psihoterapii: – a. o relaţie între client și terapeut puternic încărcată emoţional, – b. un cadru considerat terapeutic (perceput ca un spaţiu special de securitate), – c. un terapeut care oferă o schemă teoretică raţională şi plauzibilă pentru înţelegerea simptomelor pacientului,

– d. terapeutul care oferă un ritual credibil sau o procedură pentru a trata aceste simptome. Identifică 6 elemente comune pentru ritualurile și procedurile terapeutice: – a) terapeutul folosește relația terapeutică pentru a combate demoralizarea şi alienarea clientului, – b) terapeutul asociază speranţa de vindecare şi procesul terapeutic, ceea ce influenţează expectanţele pacientului, – c) terapeutul creează experienţe de învăţare noi, – d) emoţiile clientului sunt activate şi reprocesate (de către terapeut), – e) terapeutul facilitează crearea unui sentiment al competenţei și autoeficienţei, – f) terapeutul oferă ocazii clientului de a exersa / învăța comportamente noi. •

Modelul lui Lambert (1992) – A revizuit studiile empirice privind succesul psihoterapiilor, estimând un procentaj de varianță a rezultatelor rezultatelor în funcţie de fiecare factor, – Propune un model al schimbării bazat pe 4 factori comuni, – Hubble, Duncan și Miller (1997) au reanalizat munca lui Lambert și au propus modelul ”Big-Four” asupra factorilor comuni. a. Clientul şi factorii extraterapeutici: – Lambert (1992) - variabilele clientului și contextele de viaţă ale clienţilor contează pentru 40% din rezultate, – Se referă la toate componentele personale și de mediu pe care clientul le aduce în terapie, b. Factorii relaţionali contează pentru 30% din varianţa rezultatelor terapeutice:

- se referă la variabilele oferite de terapeut (căldură, încurajare, empatie, grijă), cu impact asupra relației / alianței terapeutice, - contează pentru 30% din varianţa rezultatelor terapeutice, c.

Placebo, speranţa și expectanţele clientului: – estimate de Lambert (1992) ca generând 15% din rezultatele bune din terapie,

– Hubble, Duncan & Miller (1999) - efectele placebo apar atunci când terapeuţii au încredere deplină în procedurile pe care le aplică. d.

Modelele teoretice și tehnicile: – contribuie cu 15% la rezultatele terapiei (Lambert 1992), – principala contribuţie a modelelor și tehnicilor provin din potenţarea celorlalţi factori comuni.

•

Modelul lui Wampold (2001) – meta-teorie alternativă a psihoterapiei - modelul contextual, pe care îl juxtapune modelului medical, – pornit de la modelul lui Frank din 1961.

•

Concluzii: – Psihoterapiile sunt în mod uniform eficiente, – Factorii generali sunt cel mai puternic responsabili pentru rezultatele pozitive din psihoterapie, în comparație cu aspectele specifice cum ar fi tehnicile terapeutice, – Loialitatea terapeutului sau convingerea să în eficacitatea tratamentului, corelează pozitiv mai mult cu rezultatele decât aderenţa terapeutului sau măsura în care un anumit protocol de tratament este urmat, – Caracteristicile personale ale terapeutului și potrivirea dintre terapeut şi client sunt mai importante decât tipul de tratament selectat, – Cele patru componente ale terapiei pot explica mare parte (aprox. 70%) din varianţa rezultatelor obţinute. – Meta-analiza sugerează că cel mult 8% din varianţa rezultatelor terapeutice se datorează contribuţiilor unice ale modelelor teoretice. – Cei 22% rămaşi nu au fi putut explicați.

Curs 5. Current approaches in psychotherapy Dialectical Behavioral Therapy – DBT •

Ce este DBT? – a cognitive behavioral treatment originally developed to treat chronically suicidal individuals diagnosed with borderline personality disorder (BPD), •

proposed by Marsha M. Linehan et al., starting in late 1970s (1993),

– now recognized as the gold standard psychological treatment for this population, – research shown it is effective in treating a wide range of other disorders such as substance dependence, depression, PTSD, & eating disorders. •

3 philosophical positions: – Behavioral science underpins the DBT bio-social model of the development of BPD, – Zen and contemplative practices underpin DBT mindfulness skills and acceptance practices, – The dialectical synthesis of a "technology" of acceptance with a "technology" of change was distinctive for DBT: •

"dialectical„ = a synthesis or integration of opposites (e.g. strategies of acceptance and change).

•

Difficulties using standard CBT approach with suicidal clients: – Clienții percep focalizarea pe schimbare (implicită în CBT) ca fiind invalidantă (high drop-out rate), – În mod neintenționat, clienții își susțin terapeuții (positively reinforce their therapists) pentru abordări neeficiente și au tendința să-i penalizeze pentru abordările eficiente, – Volumul și severitatea reală a problemelor prezentate de clienți fac imposibilă utilizarea formatului CBT standard.

•

DBT propose signifficant changes to standard CBT: – Strategii de acceptare / validare au fost adăugate strategiilor de schimbare din CBT (ex. în raport cu comportamentele autodestructive), – Dialectical strategies (emphasising on holism and synthesis) were added,, enable the therapist to blend acceptance and change, – Au fost făcute schimbări semnificative în structura tratamentului, cu scopul de a soluționa problemele întâmpinate în aplicarea CBT standard.

•

4 components of DBT:

•

DBT skills training group – is focused on enhancing clients' capabilities by teaching them behavioral skills. The group is run like a class where the group leader teaches the skills and assigns homework for clients to practice using the skills in their everyday lives. Groups meet on a weekly basis for approximately 2.5 hours and it takes 24 weeks to get through the full skills curriculum, which is often repeated to create a 1-year program.

•

DBT individual therapy – is focused on enhancing client motivation and helping clients to apply the skills to specific challenges and events in their lives. In the standard DBT model, individual therapy takes place once a week for as long as the client is in therapy and runs concurrently with skills groups.

•

DBT phone coaching – is focused on providing clients with in-the-moment coaching on how to use skills to effectively cope with difficult situations that arise in their everyday lives. Clients can call their individual therapist between sessions to receive coaching at the times when they need help the most.

•

DBT therapist consultation team

– is intended to be therapy for the therapists and to support DBT providers in their work with people who often have severe, complex, difficult-to-treat disorders. The consultation team is designed to help therapists stay motivated and competent so they can provide the best treatment possible. Teams typically meet weekly and are composed of individual therapists and group leaders who share responsibility for each client's care. CBT-in continuare •

Linehan (1993) – 5 critical functions of any comprehensive therapy: – Menținerea și creșterea motivației de schimbare a clientului, •

În mod tipic terapeutul individual

– Dezvoltarea capabilităților clientului, •

Skill groups and homework assignments

– Asigurarea generalizării noilor capabilități ale clientului în toate contextele relevante, •

Phone coaching, in vivo coaching and homework assgnments

– Creșterea motivației terapeutului de a trata clienți simultan cu dezvoltarea capabilităților terapeutului și preveniea epuizării (burnout), •

Weekly consultation team meetings

– Structurarea mediului astfel încât tratamentul să poată avea loc.

Process-Experiential/ Emotion focused psychotherapy->> L. S. Greenberg What is PE / EFT? •

Process-Experiential/Emotion-Focused Therapy (PE-EFT) is an empiricallysupported, neo-humanistic approach that integrates and updates personcentered, Gestalt, and existential therapies.

•

EFTs have been shown to be effective in: – both individual and couples forms of therapy in a number of randomized clinical trials, – equally or more effective than a Client Centered (CC) empathic treatment, and a Cognitive Behavioral treatment (CBT) in the treatment of depression. EFT was found to be more effective in reducing interpersonal problems than both the CC and CBT, – treating abuse,

– resolving interpersonal problems and promoting forgiveness, – one of the most effective approaches in resolving relationship distress. •

EFT has more research than any other approach on the process of change, having demonstrated a relationship between outcome and empathy, the alliance, depth of experiencing, emotional arousal, making sense of aroused emotion, productive processing of emotion and particular emotions sequences.

Emotion •

Premise: emotion is fundamental to the construction of the self and is a key determinant of self-organization: – Emotions are an adaptive form of information-processing and action readiness that orient people to their environment and promote their well being, – Emotions are seen by contemporary emotion theorists as significant because they inform people that an important need, value, or goal may be advanced or harmed in a situation.

•

Emotional memories of lived emotional experience are seen as being formed into emotion schemes: – internal organizations or neural programs making people react automatically from their emotion systems

•

Changing the emotion schematic memory structures is one of the main goals in therapy.

•

A Dialectical Constructivist View: Integrating Biology and Culture

•

Integration of reason and emotion is based on an ongoing circular process of making sense of experience by symbolizing bodily-felt sensations in awareness and articulating them in language, thereby constructing new experience: – How emotional experience is symbolized influences what the experience becomes in the next moment.

•

Emotion Assessment

•

A system of process diagnoses in which it is important to make distinctions between different types of emotional experiences and expression that require different types of intervention: – Primary emotions are the person’s most fundamental, initial reactions to a situation, such as being sad at a loss.

– Secondary emotions are responses to one’s thoughts or feelings, such as feeling angry in response to feeling hurt, – Maladaptive emotions are those old, familiar feelings that occur repeatedly and do not change, such is a core sense of lonely abandonment, the anxiety of basic insecurity. What is EFT? •

2 fundamental treatment principles:

•

Provision of a therapeutic relationship, & – Person centered, empathetic, – Combined with a more guiding, directive Gestalt style of engaging in experiments to deepen experience.

•

Facilitation of therapeutic work: – the therapist guides clients emotional processing in different ways at different moments

•

EFT is marker guided and process directive. – Markers = specific problematic emotional processing states that are identifiable by in-session performances that mark underlying affective problems, as well as client’s current readiness to work on the problem, – therapists are trained to identify markers of different types of problematic emotional processing problems and to intervene in specific ways

Markers 1) Problematic reactions expressed through puzzlement about emotional or behavioral responses to particular situations, 2) An unclear felt sense in which the person is on the surface of, or feeling confused and unable to get a clear sense of his/her experience 3) Conflict splits in which one aspect of the self is critical or coercive towards another aspect, 4) Self-interruptive splits arise when one part of the self interrupts or constricts emotional experience and expression, 5) An unfinished business marker involves the statement of a lingering unresolved feeling toward a significant other such as the following said in a highly involved manner, 6) vulnerability is a state in which the self feels fragile, deeply ashamed, or insecure.

Principles of Emotional Intervention •

Awareness – increasing awareness of emotion is the most fundamental overall goal of treatment,

•

Emotional Expression – has been shown to be a unique aspect of emotional processing that predicts adjustment to things such as breast cancer, interpersonal emotional injuries, and trauma

•

Regulation – training in the capacity for emotional down-regulation must precede or accompany utilization of emotion

•

Reflection – helps people make narrative sense of their experience

•

Transformation – of primary maladaptive emotions

•

Corrective emotional experience – have a new lived experience that changes an old feeling

Curs 6. Relația terapeutică/ Working alliance Ce este psihoterapia •

O formă de tratament psihologic: – Teorie despre: funcționarea psihică & patologie, – Teorie despre schimbarea comportamentului, – Relația terapeutică, – Set de metode.

•

Cele 3 mari orientări în psihoterapie 1. Psihodinamică, 2. Umanist-experiențială, 3. Cognitiv-comportamentală

•

Relația terapeutică este cel mai important dintre factorii comuni!

Perspective asupra relaţiei terapeutice •

Orientarea psihodinamică Relaţia transferenţială (modelul părinte – copil, relaţia este primară)

•

Orientarea cognitiv - comportamentală Colaborarea empirică (modelul profesor – elev, relaţia este secundară)

•

Orientarea umanist – experienţială Centrarea pe persoană (empatia) (modelul persoană – persoană, relaţia este primară)

Orientarea psihodinamică Transferul •

Freud:

Relațiile din trecut le modelează pe cele din prezent (inclusiv pe cea cu terapeutul). Prin transfer, persoana are potențialul de a trăi, înțelege și transforma cele mai problematice tipare de relaționare cu ea însăși și cu ceilalți. Terapeutul trebuia sa fie ”ecran alb” al proiecțiilor clientului. Aceste proiecții sunt determinate exclusiv de istorie și total separate de impactul actual al prezenței terapeutului. Ce crede clientul despre persoana terapeutului este total nedemn de încredere (fiind doar manifestări ale transferului). •

Teoria intersubiectivității

Stolorow (1987), Benjamin (1990/1999), Aron (1992, 1996), Hoffman (1983, 1996, 2001), Mitchel (1993, 1997, 2000), Renik (1993, 1999, 1995). Există o influență mutuală inevitabilă (Stolorow & Benjamin, 1987) între terapeut și client (intersubiectivitate). Dacă tratăm percepțiile clientului despre terapeut si relație ca pe un set de distorsiuni, atunci eliminăm orice posibilitate ca terapeutul să fie resimțit ca o bază de siguranță.

Transferul nu mai este privit ca o distorsiune, pentru că percepțiile clientului despre terapeut au aproape întotdeauna o bază plauzibilă. Transferul este un fel de rigiditate = printre numeroasele interpretări credibile ale comportamentului terapeutului, clientul pare constrâns să creadă doar una dintre ele. Transferul este doar o problemă de atenție selectivă și senzitivitate. Transferul exprimă alunecarea persoanei către un mod obișnuit de trăire a unei relații. Modelul familiar modelează așteptările privind ceea ce este la ordinea zilei să simți ca adult !!!! ! Transferul nu este doar explicat astfel, ci și construit: clienții, în mod frecvent, se comportă în moduri în care obțin confirmări ale propriilor interpretări ale realității interpersonale

Contratransferul •

Freud

”organul receptiv”al inconștientului terapeutului care se orientează către ”inconștientul care transmite al pacientului” (1912). Asigură un acces vital la experiența disociată a clientului. Analistul își acorda inconștientul cu cel al pacientului, pentru ca apoi să observe rezonanțele interne care se stabileau. Ascultarea empatică oferă indicii despre dinamica inconștientă a pacientului! = elaborarea de interpretări eficiente. Era perceput ca un impediment ocazional, care ia naștere din dificultățile psihice ale terapeutului. •

Teoria intersubiectivității

Contratransferul este o trăsătură în continuă desfășurare a relației cu pacientul și o altă ”cale regală către inconștient”. Poate aduce ajuta la clarificarea și procesarea transferului, dar poate fi și un obstacol. Relația dintre terapeut și client este co-creată = fiecare poate aduce obstacole în cursul liber al experienței și explorării. Ex. Disocierea terapeutului, dificultatea de a fi prezent, etc. închide ușa experienței disociate a clientului.

Rezistența •

Freud

Ia naștere pentru că ceva din psihicul persoanei trebuie ținut la distanță de conștiență. Înseamnă opoziția inconștientă a clientului la progresul terapiei (adică propriilor lor interese). Originile rezistenței sunt exclusiv intrapsihice. Semne clasice ale rezistenței: – Întârzierile – Superficialitatea – Distanțarea de sentimente a clientului. •

Teoria intersubiectivității

Rezistența clientului la experiență – mai ales experiența a ceea ce este resimțit ca fiind o durere emoțională de nesuportat – este legată de frica unui răspuns din partea terapeutului care să nu fie de ajutor. Semnele clasice ale rezistenței pot fi un răspuns rezonabil la calitatea acordării terapeutului sau la lipsa acesteia! Încercarea de a lămuri ceea ce simte clientul despre rolul terapeutului în apariția rezistenței sale poate face posibilă descoperirea unor așteptări sau frici preexistente care stau la baza răspunsului său. Rezistența =formă de comunicare despre aspecte ale experienței clientului care sunt greu de tolerat și dificil de pus în cuvinte. În mod indirect, clienții vor transmite sau vor încerca înconștient să evoce în terapeut ceea ce nu pot suporta singuri. Atenția asupra rezistenței este o altă cale de conștientizare și integrare a experienței disociate a clientului!

Orientarea umanist-experiențială •

Asumpția de bază; RELAŢIA AUTENTIC EMPATICĂ ȘI VALIDANTĂ este percepută ca un factor curativ crucial, dar şi ca un factor facilitator al altor sarcini ale acestei orientări, și anume adâncirea experienţei clienţilor în terapie.

•

Piloni I. Psihoterapia centrată pe client

II. Analiza existențială III. Gestalt-terapia IV. Abordările umaniste actuale

I.

TERAPIA CENTRATĂ PE CLIENT

•

Rogers a fost convins că persoana își poate activa “forţele de vindecare personale” într-o relație care oferă “maximum de libertate” pentru exprimarea personalităţii clientului. • Aceast tip de relație poate fi creată dacă terapeutul poate manifesta în mod autentic trei condiții: 1. Empatia 2. Acceptarea pozitivă necondiţionată 3. Congruenţa

Sunt aspecte integrate în PERSONALITATEA TERAPEUTULUI! Sunt ATITUDINI, nu tehnici!

II. •

ANALIZA EXISTENȚIALĂ Rollo May (1983) definea prezenţa terapeutului astfel: “Prin aceasta înţelegem că RELAȚIA dintre terapeut şi client ESTE considerată una REALĂ, terapeutul nefiind doar un reflector ci o fiinţă umană vie care se întâmplă …să fie preocupat….cu înţelegerea și experimentarea cât mai mult posibil a fiinţei pacientului”.

•

Bugental (1987) “Relaţia terapeutică este cea mai puternică adunare de forţe care energizează şi susţine travaliul lung, dificil și adesea dureros al schimbării vieţii. Prezenţa terapeutului nu înseamnă existenţa unui tehnicianobservator dezinteresat, ci un companion uman în totalitate viu pentru client”. – AUTENTICITATEA terapeutului - facilitează relația terapeutică și permite clientului asumarea propriei autenticității. – PREZENȚA terapeutului înseamnă mai mult decât congruență.

III. •

GESTALT –TERAPIA Relaţia terapeutică ca o sursă importantă de învăţare nouă pentru clienţi - implică un contact real între participanţi dar şi posibilitatea ca pacienţii să îşi proiecteze experienţa anterioară în relaţia terapeutică.  Problemele din relația terapeutică sunt considerate manifestări ale transferului și ale tulburării granițelor de contact.  Relația terapeutică - factor curativ esențial = o sursă de contact autentic - prezență, autenticitate, angajament în dialog, respect reciproc.

•

Terapeutul

-

se focalizează pe contactul prezent dintre el și client,

-

este conștient de impactul propriu asupra experienței actuale a clientului și

-

se focalizează pe întreruperile contactului relațional ca sursă de descoperire și oportunitate de noi experiențe.

•

Creşterea clienţilor înseamnă vindecarea rupturilor din relaţie.

Relație dialogică având principiile (Yontef, 1993): (1) includerii, (2) prezenței autentice, (3) angajamentului la dialog, (4) trăirii relației. Includerea = formă largă de empatie, terapeutul se imersează pe cât posibil în experiența subiectivă a clientului, dar fără a pierde sentimentul separării și prezenței autonome. Prezența autentică = terapeutul este sincer cu clientul despre cine este ca persoană (se dezvăluie) și despre ce observă, simte, gândește și experiențiază în limitele în care acestea sunt benefice/de interes pentru progresul terapiei. Angajamentul la dialog = dialogul este ceva ce se întâmplă între doi oameni, ceva ce nu e controlat de niciunul dintre ei, ci apare din interacțiune mutuală. Terapeutul permite acestui “între” să controleze dialogul neîncercând să manipuleze procesul spre finalități prestabilite. Trăirea relației = relația este experiențială, iar dialogul nu este limitat la verbal. Alte moduri de dialog cuprind dansul, cântatul și alte expresii relaționale ce pot fi explorate în terapie.

IV.

ABORDĂRI EXPERIENȚIALE ACTUALE

Empatia care ajută este cea care le oferă clienților un model prin care pot invăța cum să se raporteze la ei înșiși.

EMPATIA EXPLORATORIE, care merge dincolo de simpla înțelegere – este o intervenție de sine stătătoare. a. ex. În EFT stilul relațional este mai puțin educativ, provocativ, disputational sau orientat spre schimbare; concentare mai mare pe facilitarea resurselor prin co-explorare lejeră decât pe corectarea erorilor; doar după validarea a ceea ce este experiențiat poate apărea transformarea prin accesarea de noi afecte și crearea de noi semnificații RĂSPUNSURILE EMPATICE pot, în mod specific, să faciliteze procesul experiențial și să repare deteriorările acestui proces, survenite în copilărie.

Orientarea cognitiv-comportamentală Relația terapeutică în CBT •

Principiile etice ale terapeuţilor comportamentalişti

(1977, Asociaţia pentru Dezvoltarea Terapiei Comportamentale) – Prima menționare oficială a importanţei relației. •

Cum ajută relația terapeutică? Contribuie la schimbarea / reorganizarea schemelor cognitive vechi şi crearea unora noi, Facilietază eficiența generală a tehnicilor aplicate de terapeut, Asigură activarea implicită a mecanismului de condiționare operantă.

•

Wilson & Evans (1977) oferă o operaționalizare nuanțată a relației terapeutice în CBT bazând-o pe teoria cogniției sociale a lui Bandura: – Procese de influență socială precum persuasiunea, expectanța, schimbarea atitudinală, și atracția interpersonală sunt caracteristici intrinseci ale modificării comportamentale. În cadrul acestui context extins, procesele de influențare reciprocă care definesc relația terapeut-client sunt văzute ca fiind de cea mai mare importanță pentru înțelegerea și utilizarea corectă a metodelor comportnamentale de tratament (Wilson & Evans, 1977, p. 546).

•

Relație nu este un efect difuz, ci un amalgam de factori endemici teoriei învățării sociale. – Relația oferă întăriri sociale, elicitează comportamentul clientului în ședință, crește influența terapeutului prin îmbunătățirea atracției clientului către terapeut, permite terapeutului să funcționeze ca model, și facilitează așteptări terapeutice.

Tehnici de validare

•

Terapia comportamental-dialectică (TCD, Linehan, 1993, 1994) – dezvoltată în principal pentru pacienții suicidari.

•

“Nu se prea poate face mare lucru în DBT înaintea dezvoltării relației [pozitive puternice]” (Linehan, 1993, p. 98)

•

”Poate că în nici o altă situație capacitatea de a empatiza cu o altă persoană nu este mai importantă decât în cazul interacționării cu cineva aflat în pragul sinuciderii.”

•

”Capacitatea de a menține o persoană în viață, atunci când se impune, precum și de a permite unei persoane care a ales suicidul, să moară, atunci când este necesar, depinde de o apreciere experiențială a viziunii celuilalt asupra lumii. ”

-

Capacitatea și dorința de a accede deplin la experiența persoanei

+ capacitatea de a nu deveni una cu acea experiență. Ce înseamnă validarea? •

Esența validării: terapeutul

-

îi transmite clientului faptul că răspunsurile acestuia au sens și sunt inteligibile în contextul sau situația de viață curentă a acestuia

-

Acceptă în mod activ clientul și îi transmite această acceptare,

-

Ia în serios răspunsurile clientului și nu le minimalizează sau banalizează.

Strategiile de validare necesită ca terapeutul să caute, să recunoască și să reflecte clientului validitatea inerentă din reacțiile acestuia la evenimente. 1. Validarea inseamnă confirmarea a ceea ce este valid!! (NU inseamnă transformarea unui lucru in valid! NU inseamnă validarea a ceea ce nu este valid!)

2. Terapeutul observă, resimte și afirmă dar NU creează validitate!!!

Alianța terapeutică

•

Conceptul de alianţă terapeutică îşi are originea în psihanaliză: – Freud (1912): relaţia pozitivă analist – pacient este necesară pentru munca terapeutică. – Multipli psihanalişti neofreudieni au contribuit la dezvoltarea modelului alianţei de lucru, considerată primară în raport cu procesul terapeutic.

•

Curentul umanist – experienţial în psihoterapie a adus contribuţii majore la dezvoltarea conceptului: – Rogers (1957): terapeutul este responsabil de crearea relaţiei prin empatie, autenticitate, congruenţă şi acceptare pozitivă necondiţionată a clientului. – Alianţa de lucru creează un cadru de acceptare, care va facilita autoactualizarea clientului, fiind considerată primară în raport cu procesul terapeutic.

•

Asociaţia pentru Dezvoltarea Terapiei Comportamentale (1977): – Principiile etice ale terapeuţilor comportamentalişti: •

Prima mențiune oficială privind importanţa alianţei de lucru.

•

Wolfe & Goldfried (1988), într-un articol despre integrarea în psihoterapie au numit alianţa de lucru “VARIABILĂ INTEGRATIVĂ ESENŢIALĂ”.

•

Bordin (1979) a reunit elementele alianţei de lucru într-o conceptualizare aplicabilă tuturor tipurilor de teorii sau psihoterapii.

•

Alianţa de lucru: – O conexiune, legătură între client şi terapeut – Un acord asupra scopurilor psihoterapiei – Un acord asupra sarcinilor necesare pentru a atinge scopurile.

Condițiile unei relații terapeutice securizante: (Horvath şi Greenberg, 1994): •

- să perceapă în mod adecvat comunicarea verbală și nonverbală a clienţilor;

•

- să comunice şi să caute confirmarea propriei înţelegeri, să negocieze o înţelegere mutuală;

•

- să se abţină de la exprimarea unor gânduri critice, intruzive sau ostile în timpul sesiunii.

•

Comportamente relevante:

•

- ascultarea atentă și activă;

•

- reprezentarea vie a sentimentelor clienţilor.

Evoluția conceptului de alianță terapeutică •

Freud (1913) teoretizează transferul: în prima parte este vazut ca fiind negativ din toate punctele de vedere, însă mai târziu își schimbă poziția asupra transferului și ia în considerare posibilitatea dezvoltării unui atașament benefic între pacient și terapeut (nu ca proiecție). – În aceeși linie, Zetzel (1956) definește alianța ca fiind o componntă relațională non-nevrotică și non-transferențială ce se stabilște între pacient și terapeut; îi permite pacientului să îl urmeze pe terapeut și să utilizeze interpretările lui. – Greenson (1965): colaborare bazată pe realitate – Bibring (1937), Horwitz (1974), Bowlby (1988): atașamentul dintre pacient și terapeut este diferit calitativ de cel din experiențele copilăriei.

A fost făcută deci distincția dintre alianța terapeutică și transfer, iar acestă deosebire s-a extins dincolo de granițele paradigmei analitice. •

Rogers (1951) definește ca set componente active ale terapiei centrate pe persoană empatia, autenticitate/congruenţa şi acceptarea pozitivă necondiţionată; acestea sunt condiții ideale oferite de terapeut.

•

Descoperirea faptului că terapii diferite produc rezultate similare: ipoteza existenței variabilelor comune tuturor terapiilor; alianța ca o astfel de variabilă non-specifică. – Luborsky (1976): o dezvoltare teoretică a conceptului de alianță sugerează că variațiile de rezultat observate în faze diferite ale terapiei ar putea fi explicate de natura de dinamică a alianței; Două tipuri de alianță: alianța în faze timpurii ale terapiei bazată pe percepția pacientului asupra

terapeutului ca fiind suportiv și alianța mai tipică fazelor avansate ale terapiei reprezentată de relația colaborativă dintre cei doi care împart responsabilitatea de a lucra pentru atingerea scopurilor terapiei și a unui sentiment de comuniune. •

Bordin (1979): alianța terapeutică este un concept pan-teoretic, definiția lui se plică tuturor terapiilor.

Trei componente: o legătură semnificativă (afectuoasă) între client şi terapeut, un acord asupra scopurilor psihoterapiei și un acord asupra sarcinilor necesare pentru a atinge scopurile. Dezvoltarea celei de a 2-a și a 3-a componente este dependentă de relația terapeutică bazată pe încredere și considerație pozitivă – un acord poate fi stabilit doar dacă există încrederea clientului că terapeutul îl poate ajuta și încrederea terapeutului în resursele clientului. Acestă abordare elimină dihotomia dintre procesul terapiei și procedurile de intervenție care sunt vazute ca interdependente (food for thought: tehnici pentru îmbunătățirea alianței).

•

Adaptarea conceptului de alianță la contexte de grup: modelul sistemic al alianței (Pinsof, 1988; Catherall, 1986). Modelul lui Bordin este aplicat multiplelor subsisteme interpersonale: (a) alianța proprie cu terapeutul, (b) alianța membrilor grupului cu terapeutul, (c) alianța proprie cu membrii grupului, și (d) alianța altui membru cu terapeutul. Alianța poate fi astfel conceptualizată ca totalitatea alianțelor formate (Gillaspy et al., 2002).

•

Unii autori au surprins faptul că în contextul terapiei de grup alianța terapeutică este puternic legată de alt concept, coeziunea de grup, și că acestea sunt legate și în ceea ce privește asocierea puternică cu ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea stimei de sine. Yalom (1995) vorbește despre un sentiment de suport, încredere, apartenență care este “analog relației din terapia individuală”, în timp ce Budman et al. (1989) definesc coeziunea ca lucrul împreună în direcția obiectivului terapeutic și angajarea în tematici comune.

•

Alți autori atrag atenția asupra distincției (Crowe & Grenyer 2008): coeziunea de grup se referă la toți membrii, inclusiv terapeutul, dar alianța se referă doar la relația dintre terapeut și membrii grupului. Cu toate acestea, alianța și coeziunea sunt corelate și ambele prezic rezultatele terapiei.

Alianţa terapeutică și rezultatele terapiei Meta-analize asupra relației dintre alianța terapeutică și outcome

•

O relație moderată destul de certă

•

De ex. ultima meta-analiză și cea mai sofisticată metodologic (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011b) a inclus 190 de studii care agregat au implicat mai mult de 14.000 de participanți a găsit o relație r=.28 (CI 95% .249-.301).

Curs 7. Construirea alianţei de lucru terapeutic

Premise •

Oamenii solicită ajutor terapeutic pentru că suferă

•

Cele mai importante suferințe umane se leagă de relații (disfuncționale) de atașament

•

Structurarea și menținerea unei bune relații este un obiectiv esențial al psihoterapiei

Perspective asupra relaţiei terapeutice •

Psihanaliza Relaţia transferenţială (modelul părinte – copil, relaţia este primară)

•

Psihoterapiile cognitiv - comportamentale Colaborarea empirică (modelul profesor – elev, relaţia este secundară)

•

Psihoterapiile umanist – experienţiale Centrarea pe persoană (empatia) (modelul persoană – persoană, relaţia este primară)

Eficienţa psihoterapiei •

Studiile privind efectele psihoterapiei (Lambert & Bergin, 1994; Shapiro et al. 1986; Smith et al., 1980; Wampold et al., 1997) au stabilit:

1. că psihoterapia are efecte, 2. că există diferenţe mici între eficienţa formelor diferite de psihoterapie, 3. că relaţia terapeutică este unul dintre factorii comuni care explică efectele psihoterapiei

Modelul factorilor comuni •

C.R. Rogers (1951, 1957) a desfășurat o muncă de pionierat în încercarea de a defini componentele active ale relației terapeutice (empatie, acceptarea necondiționată, congruența). Concepția lui Rogers a deschis o nouă direcție în cercetare.

•

Lambert (1992); Hubble, Duncan & Miller (1997):

•

Client şi factori extraterapeutici – 40%

•

Metoda, tehnica – 15%

•

Placebo pozitiv, aşteptări pozitive ale clientului, speranţa – 15%

•

Relaţia comunicaţională terapeut – client – 30%

•

Factorii care ţin de client reprezintă 87% din schimbare, în timp ce doar 13% ţin de tratament (Wampold, 2001)

•

Clientul are rolul major în schimbarea pe care o doreşte!

•

Factorii care ţin de tratament (13%) sunt reprezentaţi în diagramă prin cercurile care se suprapun sugerând cum ei acţionează interdependent. Aceşti factori lucrează împreună şi nu pot fi separaţi în părţi distincte (Duncan, Solovey & Rusk, 1992).

•

Factorii care ţin de terapeut (46-69%) sunt definiţi ca aceea variabilitate care depinde de cine este terapeutul mai mult decât de ce model terapeutic aplică.

•

Clienţii se simt conectaţi cu terapeuţii pe care îi văd empatici, conţinători, grijulii, suportivi (Bischoff & McBride, 1996). Astfel, persoana terapeutului, stilul de angajare, de apreciere a lui, precum şi căldura şi grija în comunicare contribuie la realizarea unei puternice alianţe cu clientul. Alianţa pozitivă este unul dintre cei mai buni predictori ai succesului în psihoterapie!

Alianţa terapeutică •

Conceptul de alianţă terapeutică îşi are originea în psihanaliză.

•

Freud (1912): relaţia pozitivă analist – pacient este necesară pentru munca terapeutică.

•

Multipli psihanalişti neofreudieni au controbuit la dezvoltarea modelului alianţei de lucru, considerată primară în raport cu procesul terapeutic..

•

Curentul umanist – experienţial în psihoterapie a adus contribuţii majore la dezvoltarea conceptului.

•

Rogers (1957): terapeutul este responsabil de crearea relaţiei prin empatie, autenticitate, congruenţă şi acceptare pozitivă necondiţionată a clientului.

•

Alianţa de lucru creează un cadru de acceptare, care va facilita autoactualizarea clientului, fiind considerată primară în raport cu procesul terapeutic.

•

Asociaţia pentru Dezvoltarea Terapiei Comportamentale (1977): prin publicarea principiilor etice ale terapeuţilor comportamentalişti este oficial afirmată importanţa alianţei de lucru.

•

Wolfe & Goldfried (1988), într-un articol despre integrarea în psihoterapie au numit alianţa de lucru “VARIABILĂ INTEGRATIVĂ ESENŢIALĂ”.

•

Bordin (1979) a reunit elementele alianţei de lucru într-o conceptualizare aplicabilă tuturor tipurilor de teorii sau psihoterapii.

•

Alianţa de lucru: – O conexiune, legătură între client şi terapeut – Un acord asupra scopurilor psihoterapiei – Un acord asupra sarcinilor necesare pentru a atinge scopurile.

•

Condițiile unei relații terapeutice securizante: (Horvath şi Greenberg, 1994): - să perceapă în mod adecvat comunicarea verbală și nonverbală a clienţilor; - să comunice şi să caute confirmarea propriei înţelegeri, să negocieze o înţelegere mutuală;

- să se abţină de la exprimarea unor gânduri critice, intruzive sau ostile în timpul sesiunii. •

Comportamente relevante: - ascultarea atentă și activă; - reprezentarea vie a sentimentelor clienţilor.

Relația terapeutică este singura dimensiune în raport cu care orientările terapeutice nu pot fi, cu adevărat, diferențiate!

•

Toate orientările terapeutice au ajuns în final la perspective compatibile despre relația terapeutică:

•

Orientarea psihodinamică – Relația terapeutică = nouă relație de atașament;

•

Orientarea umanist-experiențială – Empatia exploratorie;

•

Orientarea cognitiv-comportamentală –

TCD – validarea clientului.

Cum poate fi utilizată relația în manieră integrativă •

Acompaniament empatic

= deschiderea clientului; •

Un nou model al relației de atașament

= securizarea clientului în ipostazele sale cele mai vulnerabile; •

Provocare

= conștientizare & schimbare comportamentală. Construirea contactului terapeutic •

Calibrare

Fineţe observaţională, să ştiu: 1. ce experienţă / stare are un client şi 2. când se schimbă ceva în exerienţa / starea clientului. •

Urmare (acompaniere)

Preluarea şi reflectarea conduitei expresive Crearea unui raport de rezonanţă •

Ghidare

Conducerea procesului terapeutic (tehnicile, procesele de explorare)

Întrebările •

Scopuri generale Culegere de informaţii, Stabilirea unei conexiuni.

•

Reguli generale Evităm DE CE? Evităm întrebările sugestive. Evităm excesul de întrebări. Evităm întrebările.

•

Întrebările magice sunt: CE ...? şi CUM ...?

•

Modelul META!

Răspunsurile de tip reflectare •

Ecou Un cuvânt al clientului, o interjecţie, „şi”, „da”, cu scopul de a menţine conexiunea, a acompania.

•

Sinteză A unei secvenţe de discurs, preferabil cu cuvintele clientului, cu scopul de a vedea ansamblul.

•

Parafrazare Folosind propriile cuvinte, cu scop de autoverificare şi comutare a focusului către un aspect nou.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ = O NOUĂ RELAȚIE DE ATAȘAMENT Atașamentul •

Nevoia de atașament este dictată biologic (a copilului față de persoana care îl îngrijește)

•

Atașamentul este un sistem motivațional; își are rădăcini în nevoia absolută a copilului de a menține apropierea fizică față de persoana care îl îngrijește pentru: a) A promova siguranța emoțională b) De a asigura supraviețuirea concretă a copilului.

•

Sistemul de atașament a fost determinat de evoluția speciei umane pentru a supraviețui și a se reproduce – este o componentă a programării genetice umane.

•

Sistemul de atașament = sistem de răspunsuri înnăscute, determinate instinctual, la pericol și siguranță.

•

Este evidențiat de trei tipuri de comportament:

1. Căutarea, monitorizarea și încercarea de a menține proximitatea față de o figură de atașament protectoare; -

Mama este acea figură, indiferent dacă copilul este implicat în relația cu ea.

-

Plânsul, agățarea, chemarea, târârea după figura (figurile) de atașament fac parte din repertoriul adânc înrădăcinat biologic al copilului mic pentru stabilirea siguranței date de proximitate;

2. Folosirea figurii de atașament ca ”bază de siguranță” -

De la care poate începe explorarea mediului și a experiențelor nefamiliare;

-

Sistemul comportamental explorator este strâns legat de comportamentul de atașament.

-

Când figura de atașament a copilului este disponibilă ca bază de siguranță pentru protecție și susținere atunci când este nevoie, copilul se simte în general liber să exploreze.

3. Refugierea la o figură de atașament ca la un ”sanctuar sigur” în situații de pericol și momente de alarmă. - Oamenii care se simt amenințați nu caută siguranța într-un loc (adăpost), ci mai degrabă în compania unei persoane privită ca fiind ”mai puternică și/sau mai înțeleaptă”

•

Obiectivul comportamentului de atașament nu este doar obținerea protecției în fața unui pericol, ci și asigurarea că persoana care îl îngrijește este în continuare disponibilă.

•

Disponibilitatea figurii de atașament nu este doar o problemă de accesibilitate ci și de responsivitate emoțională (persoana poate fi accesibilă dar neresponsivă emoțional).

•

Modul în care copilul apreciază disponibilitatea figurii de atașament este deosebit de important pentru cum va percepe în prezent relațiile importante de atașament.

•

Nevoia de a ne atașa este semnificativă de-a lungul întregii vieți !!

•

Cu cât pericolul este mai mare, cu atât nevoia de conectare este mai puternică (până la contactul corporal)

•

De-a lungul vieții, monitorizăm accesibilitatea fizică și responsivitatea emoțională a persoanelor de care suntem atașați.

•

Atașamentul este o nevoie umană permanentă!!!

Cercetări: persoanele care au parteneri trăiesc mai mult decat cele izolate, 11 septembrie – nevoia de conectare

Tipare de atașament •

Atașamentul securizant – Baza de siguranță, – Părintele ”suficient de bun”

•

Atașamentul insecurizant: – Evitant, – Ambivalent, – Dezorganizat.

Rezumând, •

Experiențele asociate atașamentului au un impact major asupra dezvoltării umane

•

Implicit asupra dezvoltărilor psihopatologice

•

Implicit asupra comportamentului adult, în relațiile semnificative de atașament: cuplu, rol parental, profesie,

•

Tiparele de atașament se pot schimba prin relații semnificative!

•

SUFERINȚA copilului datorată disfuncțiilor atașamentului = TRAUMĂ

•

(Mahler – trauma simbiotică, Ruppert – trauma iubirii)

•

Conexiunea teoretică este necesară!

•

Care sunt implicațiile pentru psihoterapie?

ATAȘAMENTUL ÎN PSIHOTERAPIE  Tiparele folosite în relațiile primare de atașament se reflectă în modul în care relaționăm cu ceilalți, ci și în obiceiurile de a simți și a gândi.  La fel cum relația de atașament inițială îi permite copilului să se dezvolte, noua relație de atașament cu terapeutul îi permite clientului să se schimbe.  Terapeutul este o nouă figură de atașament față de care pacientul poate dezvolta noi tipare de atașament – noi tipare de reglare afectivă, de gândire, de relaționare.  Teoria atașamentului: - ajută terapeutul să identifice tiparele de atașament ale clientului și să adopte o atitudine reparatorie (care mărește siguranța clientului); - se centrează pe eforturile terapeutului de a întări capacitatea de mentalizare a persoanei (funcția reflexivă). •

Atașamentul securizant se poate crea întreținând fluxul dintre a da și a primi (între cele două persoane /subiectivități)

”...altfel, copilul /clientul poate învăța că există loc doar pentru una singură: o singură voce, o singură voință, un singur individ ale cărui nevoi domină permanent, un singur individ care cotrolează interacțiunea.” – În starea mentală evitantă (care respinge) – nu există loc pentru sine; – În starea mentală ambivalentă (peocupată) – nu există loc decât pentru celălalt; – Starea mentală securizantă face loc pentru amândoi. Cheia succesului este calitatea comunicării afective din relație.

Cât de mare este containerul pentru comunicarea afectivă și experiență pe care îl asigură relația terapeutică? – Există un sentiment de recunoaștere mutuală și ”potrivire”? – La care semnale afective ale clientului răspundem în manieră acordată și colaborativă? – Ce semnale afective ignorăm, descurajăm sau interpretăm prost? •

Asigurarea unei baze de siguranță este trăsătura definitorie a unei relații de atașament ”suficient de bune” (în copilărie și în psihoterapie)  Întărește capacitatea de reglare afectivă  Facilitează așteptările clientului că cineva mai puternic și mai înțelept va fi disponibil pentru a ajuta la restabilirea echilibrului emoțional în fața pericolului.  Întărește încrederea în sine, în alții și sentimentul că lumea este un loc sigur în care poți să crești și să iubești.

CUM PUTEM GENERA O ASTFEL DE EXPERIENȚĂ RELAȚIONALĂ ÎN PSIHOTERAPIE? – COMUNICAREA COLABORATIVĂ: 1. Dialog incluziv 2. Inițierea activă a reparării 3. Îmbunătățirea dialogului 4. A fi dispus la implicare și luptă 5. Înițierea, separările, întreruperile și încheierea terapiei