Prosedur Timbang Terima.docx

PROSEDUR TIMBANG TERIMA

TAHAP Persiapan

KEGIATAN 1. Timbang

terima

dilaksanakan

setia

WAKTU

TEMPAT

PELAKSANA

MENIT

NURSE

PA, PP

pergantian Shift/operan

STATION

2. prinsip timbang terima, semua pasien baru masuk Dan pasien yang dilakukan timbang terima khusususnya Pasien yang memiliki permasalahan yang belum dapat diatasi serta membutuhkan observasi lebih lanjut. 3. PA/PP menyampaikan timnag terima kepada PP (yang menerima pendelegasin) berikutnya hal yang perlu di sampaikan dalam timbang terima : 

Aspek umum yang meliputi: MI s/d MS



Jumlah pasien



Identitas pasien dengan diagnosis medis



Data (keluhan/subjektif dan onjektif)



Masalah keperawatan yang sudah dan belum di laksanakan (secara umum)



Intervensi kolaboratif dan dependen



Rencana umum dan persiapan yang perlu

dilakukan(persiapan

operasi,

pemeriksaan penunjang dan program lainya)

TAHAP pelaksana

KEGIATAN Nurse Station 1. Kedua kelompok dinas sudah siap (sif jaga) 2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan 3. Kepala ruangan membuka acara timbang terima

WAKTU

TEMPAT

MENIT

NURSE

PELAKSANA KARU, PA,

STATION PP

4. Penyampaian yang jelas singkat dan padat oleh pegawai jaga (NIC) 5.

RUANG/

Perawat jaga shif selanjutnya melakukan

BED

klarifikasi tanya jawab dan melakukan

PASIEN

validasi

terhadap

hal-hal

yang

telah

ditimbang dan berhak menanyakan hal mengenai hal yang kurang jelas. Di bed pasien 6. Kepala ruangan menyampaikan salam dan PP menanyakan kebutuhan dasar pasien 7. Perawat jaga selanjutnya mengkaji secara penuh

terhadap

masalah

keperawatan,kebutuhan, dan tindakan yang telah/belum di laksanakan, serta hal penting lainya selama masa perawatan. 8. Hal yang sifatnya khusus untuk di serah terimakan kepada petugas berikutnya

TAHAP Post

KEGIATAN 1. Diskusi

timbang terima

WAKTU

TEMPAT

PELAKSANA

MENIT

NURSE

KARU, PA,

STATION

PP

2. Pelaporan untuk timbang terima di tuliskan secara langsung pada format timbang terima yang di tanda tangani oleh PP yang jaga saat itu dan PP 3. Di tutup oleh KARU

HAL-HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN 1. Dilaksanakan tepat pada waktu pergantian shift 2. Dilakukan kepala ruangan atau penanggung jawab shift 3. Diikuti oleh semua perawat dan perawat yang akan jaga dinas 4. Informasi yang di sampaikan harus akurat, singkat, sistematis, dan menggambarkan kondisi pasien saat ini, serta menjaga kerahasiaan pasien 5. Timbang terima harus beriorentasi pada permasalahan pasien 6. Pada saat timbang terima di kamar pasien, menggunakan volume suara yang cukup sehingga pasien yang di sebelahnya tidak mendengar sesuatu yang di rahasiakan bagi pasien. Sesuatu yang di anggap rahasia sebaiknya tidak di bicarakan di dekat pasien. 7. Sesuatu yang mungkin membuat pasien terkrjut dan shock sebaiknya di bicarakan di nurse station

ALUR TIMBANG TERIMA

Timbang terima

SITUATION

Diagnosis Keperawatan (Data)

Data Demografi Diagnosa Medis

Background

Riwayat Keperawatan

Assesment KU; TTV; GCS ; Skala Nyeri : Skala Resiko Jatuh; dan ROS (poin yang penting)

Rekomendation 1. 2. 3. 4. 5.

Tindakan yang sudah Dilanjutkan Stop Modifikasi Strategi baru

RENSTRA TIMBANG TERIMA Pelaksanaan Timbang Terima

Hari/Tanggal : Pukul

:

Topik

:

Tempat

:

Metode 1. Diskusi 2. Tanya Jawab

Media 1. Status Pasien 2. Buku Timbang Terima 3. Alat Tulis 4. Leaflet 5. Sarana dan prasarana Perawatan

Pengorganisasian Kepala Ruangan

:

Perawat primer (pagi)

:

Perawat primer (sore)

:

Perawat Associate (pagi)

:

Perawat Associate (sore)

:

Perawat Associate (malam)

:

Perawat Associate (libur)

:

Pembimbing/ Supervisor

:

Uraian kegiatan 1. Prolog Pada hari... jam...... seluruh perawat (PP dan PA) sif pagi dan sore serta kepala ruangan berkumpul di nurse station untuk melakukan timbang terima 2. Session I di nurse station Kepala ruangan memimpin dan membuka acara yang di dahului dengan doa kemudian mempersilahkan PP dinas pagi hari ini untuk melaporkan keadaan dan perkembangan pasien selama bertugas kepada PP yang akan berdinas selanjutnya (sore). PP dan PA sif sore memberikan klarifikasi keluhan intervensi keperawatan yang sudah ada dan belum dilaksanakan (secara umum), intervensi kolaboratif dan independent, rencana umum dan

persiapan yang akan di lakukan (persiapan operasi, pemeriksaan, dan lain-lain). Serta hal yang belum jelas laporan yang belum di sampaikan, setelah melakukan timbang terima di nurse station berupa laporan tertulis dan lisan, kemudian di teruskan di ruang perawat pasien. 3. Sension II di ruang perawatan/bed pasien. PP dinas selanjutnya mengklarifikasikan dan mevalidasi data langsung kepada pasien atau keluarga yang mengalami masalah khusus, kunjungan tetap dilaksanakan. Bila terdapay hal-hal yang bersifat rahasia bagi pasien dan keluarga perlu di klarifikasi, maka dapat dilakukan nurse station setelah kunjungan ke pasien akhir. 4. Epilog Kembali ke nurse station. Diskusi tentang keadaan pasien yang bersifat rahasia. Setelah proses timbang terima selesai di lakukan, maka kedua PP menandatangani laporan timbang terima dengan di ketahui oleh kepala ruangan.

EVALUASI

1. Struktur (input)

Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia antara lain : catatan timbang terima, status pasien dan kelompoksif timbang terima. Kepala ruang/ nurse in charge (NIC) memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada pergantian shif yaitu malam ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang terima pada sif sore ke malam di pimpin oleh perawat primer yang bertugas saat itu.

2. Proses

Proses timbang terima di pimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh seluruh perawat yang bertugas maupun yang akan mengganti sif. Timbang terima pertama di lakukan di burse station. Isi timbang terima mencakup jumlah pasien diagnose keperawatan, intervensi yang belum/sudah di lakukan.

3. Hasil

Timbang terima dapat di laksanakn setiap pergantian sif. Setiap perawat dapat mengetahui perkembangan pasien. Komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.

Laporan Formay Timbang Terima

FORMAT TIMBANG TERIMA PENDERITA

Nama Pasien :

Kamar

Umur

:

Dx. Medis :

Tanggal

:

Asuhan Keperawatn

:

Timbang Terima Sif pagi

Sif sore

Masalah Keperawatan Data Fokus

S:

S:

S:

(Subyektif dan Obyektif)

O:

O:

O:

A:

A:

A:

P:

P:

P:

PP Pagi :

PP Sore:

PP Malam:

PP Sore :

PP Malam :

PP Pagi:

Intervensi yang sudah di lakukan

Hal-hal yang perlu di perhatikan (laboratorium, obat, advis medis)

Tanda Tangan PP

Karu :

Karu:

Sif malam

Lampiran Format Timbang Terima (Model 2) – SBAR Sistem pendokumentasian dengan SBAR (Nursalam, 2003) SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien yang memerlukan perhatian atau tindakan segera. S: Situation (Kondisi terkini pada pasien ) 

Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, san hari perawatan, serta dokter yabg merawat



Sebutkan diagnosis medis dan masalah keperawatan yang belum/ sudah teratasi/ keluhan utama

B: Background (Info Penting Yang Berhubungan Dengan Kondisi Pasien Terkini) 

Jelaskan intervensi yang sudah dilakukan dan respon pasien dari setiap diagnosis keperawat.



Sebutkan riwayat alergi, riwayatnya pembedahan, pemasangan alat infus, dan obat-obatan termaksut cairan infus yang di gunakan



Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnosis medis

A: Assesment (Hasil Pengkajian Dari Kondisi Pada Saat Ini) 

Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti tanda vital, skor nyeri, tingkat kesadaran, braden score, status restrain, resiko jatuh, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dan lain-lain.



Jelaskan informasi klinik yang mendukung

R: recommendation 

Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah di lanjutkan (refer to nursing care plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga

CONTOH PENGISIAN

Situation 1. Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan serta dokter yang merawat. 2. Diagnosa medis : GGK 3. Masalah Keperawatan : a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan c. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari d. Resiko infeksi

e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit

Background

Bedrest total, urine 50 cc/24 jam, balance cairan 1.000 cc/24 jam, mual tetap ada selama dirawat, terpasang restrain, tidak ada alergi, stopper terpasang di tanggan kiri. Dokter sudah menjelaskan penyakitnya tentang GGK. Diet rendah protein 1 gr.

Assesment

1. Kompos mentis: TD 150/80 mmbg, Nadi 100 x/mnt, S 37®C, RR 20 x/mnt, braden score= 23, status restrain, resiko jatuh, pivas score ; status nutri; kemampuan eliminasi; dan lainlain. 2. Hasil labolatorium terbaru yaitu ; HB: 8,1 mg/Dl; albumin; 3.0; urea; 237 mg/dl; CK: 3,5 3. Jelaskan informasi klinik yang mendukung Recommendation 1. Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah di lanjutkan (refer ke nursing care plan) termaksut discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga 2. Keseimbangan cairan ketat 3. Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien 4. Jaga aseptic dan antiseptick setiap melaksanakn prosedur

FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION) SITUATION

Nama pasien

:

Umur

:

No. RM

:

Diagnosis Medis

:

Diagnosis Keperawatan

:

Lama Hari rawat

:

Klarifikasi pasien

:

Keluhan utama

:

Total Care

BACKGROU

Riwayat Penyakit Sekarang

:

ND

Riwayat Alergi

:

Riwayat penyakit menular

:

Labolatorium

:

Foto Thorax/USG

:

EKG

:

ASSESMENT

Parsial Care

Tidak

Ya obat

Minimal Care

Makanan:

Tanda-tanda vital, GCS, skala Nyeri, Skala Pasien Jatuh BI (SISTEM PERNAFASAN) Keluhan

:

Sesak

Batuk

Nyeri saat nafas

Irama nafas

:

Teratur

Tidak Teratur

Suara nafas

:

Vesikuler

Ronchi D/S

Oksigen

:

Whezingg D/S

Rales D/S

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER) Keluhan Nyeri Dada

:

Ya

Tidak

Irama jantung

:

Teratur

CRT

:

<3 detik

Konjungtiva Pucat

:

Tidak Teratur >3 detik

Ya

Tidak

B3 (SISTEM KARDIOVASKULER) Kesdaran

:

Composmentis

Apatis

GCS

: E=...

Keluhan Pusing

:

Ya

Tidak

Pupil

:

Isokor

Anisokor, diameter:... Mm/ ...mm

Nyeri

:

Tidak

Ya, Skala nyeri:......, Lokasi:.......

V=.....

Sambolen

Sopor

Koma

M=....

B4 (SISTEM PERKEMIHAN) Keluhan

:

Kencing menetes

Inkontinensia

Gross Hematuri

Disuria

RetensI Urine

Anuria

Oliguri Kandung kemih

:

Membesar

Tidak

Nyeri tekan

:

Ya

Tidak

Poliur

Alat Bantu

:

Kateter Foley

Kateter Kondom

Intake Cairan

:

Produksi Cairan

: .............ml/jam, warna :.........., Bau ;..........

Oral :........cc/jam,

parenteral :.......cc/jam

B5 (SISTEM PENCERNAAN) TB:..........cm, BB:............Kg, LLA :.........cm, Lingkar Abdomen :............. cm Mukosa Mulut

:

Lembab

Kering

Merah

Stomatis Tenggorokan

:

Sulit Menelan

Nyeri Menelan

Abdomen

:

Supel

Tegang

Nyeri tekan,

lokasi:..... Luka Operasi

Jelas, Lokasi:.....

Mua

:

Ya

Tidak

Muntah

:

Ya

Tidak

Bisisng Usus

: .........x/m

Terpasang NGT

:

Ya

Tidak

Diet

:

Padat

Lunak

Frekuensi

: .........x/hari, jumlah:.........., Jenis :............

BAB

: ..........x/hari, konsistensi :

Konstipasi RECOMMENDATION

:

Ya

Cair

Padat

Cair

Lunak

Lendir/darah

Tidak Tindakan yang sudah di lakukan Rencana tidak lanjut

NIC sif:

Karu: NIC : Nurse In Change

NIC sif selanjutnya

CONTOH CATATAN TERINTEGRASI SUMBER (PROFESI)

WAKTU

CATATAN TERINTEGRASI

dr.A

07.00



Cek dl

Ns. X

08.00



Infus RL

Ns. X

09.00



......



Mengambil sampel darah



Memasang infus



TTV= TD: 110/70 mm Hg, N; 80x/mnt, S: 38,2 C, RR= 20x/mnt

14.00

Ns. Y

14.30



Injeksi



S=



B=



A=



R=

PROSEDUR TIMBANG TERIMA PASIEN RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

Disusun oleh : MANAJER DIVISI KEPERAWATAN

FORMAT-LAPORAN TIMBANG TERIMA SECARA KESELURHAN RUMAH SAKIT:....................................................................

LEMBAR CATATAN TIMBANG TERIMA Hari

Unit Kerja

Tanggal No 1.

2.

3.

4.

No. Kamar

Nama Pasien

Dokter

Ners Prim/Asc

Diagnostik

Program terapi

Keperawatan

Lain-lain

5.

6.

FORMAT-LAPORAN TIMBANG TERIMA SECARA KESELURHAN RUMAH SAKIT:....................................................................

LEMBAR CATATAN TIMBANG TERIMA Hari

Unit Kerja

Tanggal No 7.

8.

9.

10

No. Kamar

Nama Pasien

Dokter

Ners Prim/Asc

Diagnostik

Program terapi

Keperawatan

Lain-lain

11.

12.