Proposal Ronde.docx

LAPORAN DESIMINASI AWAL DI RUANG DIPONEGORO RUMAH SAKIT KANJURUHAN MALANG Departemen Manajemen Keperawatan

OLEH : Khoirunnopi Sastra Wijaya Ahmad Tri Anggara Muhammad Baihaqi Dwi Aldilah Chasanah St Annisa Al Kamilah Anna Dewi Hastuti Firdha Aprilia Dwi Lestari Rif’amik Biadika Sema Ekyrohni K.P Ayu Renda Listiana Qurrota A’yuninah Alfadil

NIM. 201810461011036 NIM. 201810461011003 NIM. 201810461011035 NIM. 201810461011031 NIM. 201810461011008 NIM. 201810461011009 NIM. 201810461011048 NIM. 201810461011038 NIM. 201810461011050 NIM. 201810461011029 NIM. 201810461011026 NIM. 201810461011028

PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2019

\ BAB 1 PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang

Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat di samping melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dan/atau konselor, kepala ruangan, dan perawat associate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam, 2017). Ronde keperawatan merupakan suatu metode dalam pelayanan keperawatan yang berguna untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan memberikan masukan kepada perawat tentang asuhan keperawatan yang dilakukan (Simamora et al, 2017). Sebagai media pembelajaran, maka untuk memenuhi kompetensi tersebut mahasiswa melakukan praktik ronde keperawatan. Ronde keperawatan menjadi media bagi mahasiswa untuk membahas lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien kelolaannya serta sebagai

proses belajar bagi mahasiswa dengan harapan dapat meningkatkan

kemampuan kognitif, afektif, dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis mahasiswa akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori kedalam praktik keperawatan. Ronde keperawatan akan dilakukan dengan berkolaborasi bersama professional lainnya (dokter, fisioterapi, ahligizi, psikolog dan lainnya). 1.2

Tujuan

1.2.1

Tujuan Umum Menyelesaikan masalah pasien yang belum atau sulit teratasi bersama dengan multi disiplin ilmu/profesional yang lain.

1.2.2

Tujuan Khusus a. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain c. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.

1.3

Manfaat 1. Masalah pasien dapat teratasi 2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi 3. Meningkatkan keterampilan dan profesionalisme mahasiswa 4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan

1.4

Metode Diskusi dan curah pendapat.

1.5

Media 1. Dokumen rekam medik pasien 2. ATK 3. LCD

1.6

Skema Ronde Keperawatan Tahap pra

PP

1. Penetapan pasien

2. persiapan pasien baru Tahap Pelaksanaan Di Nurse Station

Tahap pelaksanaan Dikamar pasienH

 

Informed consent Hasil pengkajian/validasi data  Apa diagnosis keperawatan? 3. Penyajian  Apa data yang mendukung? masalah  Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?  Apa hambatan yang ditemukan?

Pasca ronde (N station)

6. kesimpulan dan rekomendasi solusi masalah

4. validasi data di bed pasien PP, Konselor, KARU 5. Lanjutan-Diskusi di Nurse Station

Gambar 2.3 Langkah-langkah Ronde Keperawatan

Peran masing-masing anggota tim dalam ronde:

1. Peran perawat primer dan perawat associate 

Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien



Menjelaskan diagnosis keperawatan



Menjelaskan intervensi yang dilakukan



Menjelaskan hasil yang didapat



Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil



Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji

2. Peran perawat konselor dan Tenaga kesehatan lainnya 

Memberikan justifikasi



Memberikan reinforcement



Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional tindakan.

 1.7

Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari

Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu

Tahap

Kegiatan

Pelaksana

Tempat

1 hari

Pra-

Pra-ronde :

-Ketua Tim

Ruang

sebelum

Ronde

1. Menentukan kasus dan topik

-Perawat

Karu

2. Menentukan tim ronde

Pelaksana

Ronde

3. Menentukan literatur 4. Membuat proposal 5. Mempersiapkan pasien dan informed consent. 10 menit

Ronde

Pembukaan :

Kepala

Ruang

(nurses

1. Salam pembuka

Ruangan

Karu I

station)

2. Memperkenalkan tim ronde

Penyajian masalah :

-Ketua Tim

Ruang

1. Memberi salam dan

-PP

Karu

3. Menjelaskan tujuan ronde 4. Mengenal masalah pasien secara spintas

memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde 2. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien

3. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan serta menetapkan prioritas yang di klarifikasi 30 menit Validasi data (bed pasien) 4. Mencocokkan dan

Ruang Karu,

menjelaskan kembali data

Katim,

yang telah disampaikan

Perawat,

5. Diskusikan antar anggota tim

perawatan

Konselor,

dan pasien tentang masalah

Perawat

keperawatan tersebut

Pelaksana, dokter, ahli gizi dan apoteker

20 menit

Pascaronde

1. Melanjutkan diskusi dan masukan dari tim. 2. Menyimpulkan untuk

Karu,

Ruang

Katim,

Karu

Perawat,

menentukan tindakan

Konselor,

keperawatan pada masalah

Perawat

prioritas

Pelaksana,

3. Pemberian justifikasi oleh

dokter, ahli

karu atau katim tentang

gizi dan

masalah pasien

apoteker

4. Merekomentasikan intervensi keperawatan 5. Penutup

1.8

Evaluasi

1.7.1

Evaluasi Stuktur a. Kesiapan proposal b. Kesiapan pasien dan keluarga c. Kesiapan kolaborasi dengan profesi yang lain d. Persiapan ruangan pertemuan e. Kesiapan peralatan keperawatan

1.7.2

Evaluasi Proses a. Pasien sesuai dengan yang direncanakan/ kelolaan. b. Tanggal dan waktu sesuai rencana c. Kesesuai tempat d. Kesesuaian alat e. Kesesuaian diagnosis f. Kesesuaian tindakan g. Kolaborasi dengan profesi lain h. Dinamika ronde.

1.7.3

Evaluasi Hasil a. Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan. b. Adanya revisi diagnosis dan tindakan. c. Adanya masukan dari profesi yang lain. d. Adanya kolaborasi yang baik antara profesi, pasien dan keluarganya. e. Adanya rencana tindak lanjut. f. Adanya pemahaman akan tindakan dari pasien dan keluarga yang selanjutnya akan memberikan rasa puas pada pasien dan keluarga.

1.9

Pengorganisasian a.

Kepala Ruang

: Kuliyah Amd. Kep

b.

Katim I

: Waode Lian Novitasari

c.

Perawat pelaksana I

: Oktaviani Putri Pratiwi Nasmawati Hi. Abd. Azis

d.

Katim II

: Desi Nur Indah

e.

Perawat pelaksana II

: Agil M Isa Kania Pratiwi SDM

f.

Perawat Konselor

: Jamilatus Syamsiyah Anwar S.Kep., Ns., MM.RS Fandy Dharmawan S.Kep., Ns. Alif Romadhoni S.Kep., Ns.

g.

Dokter

: …………………………………

h.

Ahli Gizi

: …………………………….

i.

Farmasi

: ………………………………

j.

Pasien

: Ny. Siri Jubaidah

k.

Keluarga Pasien

: ……………………………………

l.

Observer

: Achmad Miftakhul Napik Indah Dwi Kusumawardani Malang,

November 2018

Ketua Tim I

Ketua Tim I,

Desi Nur Indah Sri P.S. NIM. 201810451011030

Waode Lian Novita NIM. 201810451011049 Mengetahui

Pembmbing Institusi

Pembmbing Lahan

Zahid Fikri, S.Kep., M.Kep

Fandy Dharmawan, S.Kep., Ns.

BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Efusi pleura adalah suatu keadaan di mana terdapat penumpukan cairandalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus ataudarah. Efusi pleura bukanlah suatu disease entinity tapi merupakan suatugejala penyakit yang serius yang dapat mengancam, jiwa penderita (Irman, 2014). Efusi pleura adalah suatu keadaandi mana terdapatnya penumpukancairan dalam rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibatpenyakit

lain.

Efusi

dapat

berupa

cairan

jernih,

yang

mungkin

merupakantransudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Irman, 2014). Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yangterletak diantara permukaan isceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakitlain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Simanjuntak, 2015). B. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis. 1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior,tumor, sindroma meig. 2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, infark paru,radiasi, penyakit kolagen. 3. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis. 4. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral.Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakitpenyakit dibawah ini : Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupuseritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis (Light, 2016).

C. Pathway

Gagal kongestif

Penyakit hati & ginjal

jantung

Tekanan vena pulmonalis ↑

Hipoproteinemia

Ketidakseimbangan tekanan hidrostatik & onkotik

Peningkatan permeabilitas kapiler pleura

Transudasi cairan dari kapiler pleura ke rongga pleura

Shif cairan dari intravaskuler ke rongga pleura

Eksudat ke dalam rongga pleura

Hidrotoraks

Organisasi jaringan pleura

Efusi pleura

Respon inflamasi

Pengumpulan cairan dalam rongga pleura

Pelepasan mediator kimia

Perletakatan vibrosa pleura perietal - viseral fibrotoraks

Eksudat purulen pada bronkus Histamin dan substansi pirogenik Suhu tubuh meningkat Terjadi demam Hiperterm i

Peningkatan permeabilitas kapiler Eksudat purulen pada bronkus Peningkatan produksi sekret

Tekanan intrapleura meningkat Gangguan ventilasi, difusi, distribusi & transportasi O2

Ekspansi paru terbatas

Tekanan intrapleura meningkat

Penurunan kemampuan batuk efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pa O2 ↓, PCO2 ↑

Luas permukaan paru ↓

Hambatan mekanis Gesekan pleura saat bernafas Gangguan fungsi paru Ventilasi terganggu

Nyeri pleuritis Nyeri akut

Gangguan pertukaran gas

PO2 ↓, PCO2 ↑ Hipoksia

Efek hiperventilasi Produksi asam lambung ↑, peristaltik ↓

Metabolisme anaerob Asam laktat ↑ PH darah ↓ Asidosis metabolik

Mual, nyeri lambung, anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Pernapasan kusmaul

Penurunan suplai O2 ke jaringan

Intoleransi aktifitas

Pernapasan cepat dan dalam

Dispnea

Nyeri dada

Gangguan pola tidur

D. Manifestasi Klinis 1. Sesak nafas 2. Nyeri dada 3. Kesulitan bernafas 4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi 5. Keletihan 6. Batuk (Halim, 2014). E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300 ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. 2. Ultrasonografi: USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairanyang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. 3. Torakosentesis atau pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). 4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. 5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan (Halim, 2014). F. Penatalaksanaan 1.

Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).

2.

Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.

3.

Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.

4.

Antibiotika jika terdapat empiema.

5.

Operatif (Alsagaf, 2008). Algoritma efusi pleura:

G. Asuhan Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain: 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan cairan di pleura paru dextra. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasiperfusi. 3. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan penumpukan cairan di rongga pleura yang menghambat paru-paru untuk ekspansi maksimal 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen. 5. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses inflamasi paru 6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan yang menetap. 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu makan karena sesak nafas.

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan nafas keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : a. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan b. Ekspansi dada simetris. c. Bernafas mudah. d. Pengeluaran sputum e. Tidak didapatkan penggunaan otot tambahan. f. Tidak didapatkan ortopneu g. Tidak didapatkan nafas pendek.

Nyeri akut NOC : berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan agen injury fisik keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan kriteria hasil: a. Mengenali faktor penyebab b. Mengenali lamanya sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) c. Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri d. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri e. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang f. Tanda vital dalam rentang normal

Intervensi a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan c. Lakukan fisioterapi dada jika perl d. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctio e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan f. Monitor respirasi dan status oksigen. g. Posisikan pasien untuk mengurangi dispneu. Respiratory monitoring a. Monitoring frekuensi, irama dan kedalaman nafas. b. Monitoring gerakan dada, lihat kesimetrisan. c. Monitor pola nafas : takipneu d. Beri terapi pengobatan respirasi. Pain management : a. Kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali pengalaman pasien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilakukan pasien b. Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi nyeri. c. Kaji ketidaknyamanan, pengaruh terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL. d. Kaji penyebab dari nyeri e. Monitoring respon verbal/non verbal f. Atur posisi yang senyaman mungkin, lingkungan nyaman Pain control : Ajarkan teknik relaksasi Management terapi : Kelola pemberian analgetik

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan, mencerna dan mengabsorpsi makanan

NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Nutritional management keperawatan selama 2x24 jam Aktifitas: diharapkan klien dapat terpenuhi a. Kaji adanya alergi makanan kebutuhan nutrisinya, dengan b. Kolaborasi dengan ahli gizi kriteria hasil: untuk menentukan jumlah a. Intake zat gizi (nutrien) kalori dan nutrisi yang b. Intake zat makanan dan cairan dibutuhkan pasien c. Berat badan normal. c. Berikan makanan yang terpilih d. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori e. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Nutritional management: a. Timbang berat badan secara rutin b. Monitor turgor kulit c. Monitor mual dan muntah d. Monitor kalori dan intake nutrisi Intoleransi aktivitas NOC : NIC berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Activity therapy ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi : suplai dengan klien dapat melakukan aktivitas a. Monitor respon fisik, emosi, kebutuhan oksigen dengan baik dengan kriteria hasil: social dan spiritual a. Berpartisipasi dalam aktivitas b. Sediakan penguatan positif fisik tanpa disertai bagi yang aktif beraktivitas. penignkatan tekanan Mandiri : darah,nadi dan RR a. Bantu klien untuk b. Mampu melakukan aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang sehari-hari secara mandiri mampu dilakukan c. Tanda-tanda vital normal b. Bantu untuk memilih aktivitas d. Level kelemahan konsisten yang sesuai dengan e. Status kardiopulmonary kemampuan fisik, psikologis adekuat dan sosial. f. Status respirasi : pertukaran c. Bantu untuk mengidentifikasi gas dan ventilasi adekuat. aktivitas yang disukai d. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan. Health education : a. Ajarkan untuk penggunaan teknik relaksasi b. Ajarkan Tindakan untuk mengehemat energi.

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive: pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

Kolaborasi : a. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat b. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung. NOC : NIC Setelah dilakukan tindakan Observasi keperawatan selama 3 x 24 jam, a. Pantau tanda dan gejala infeksi infeksi tidak terjadi dengan (misalnya, suhu tubuh, denyut kriteria hasil: jantung, drainase, penampilan a. Tanda – tanda vital klien luka, sekresi, penampilan urin, terutama suhu dalam batas suhu kulit, lesi kulit, keletihan, normal dan malise) b. Tidak terdapat tanda – tanda b. Kaji faktor yang dapat infeksi pada daerah meningkatkan kerentanan pemasangan WSD terhadap infeksi (misalnya, c. Nilai laboratorium terutama usia lanjut, usia kurang dari 1 leukosit dalam batas normal ( tahun, luluh imun, dan leukosit normal : 5000 – malnutrisi ) 10.000 rb/ul ). c. Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolut, hitung jenis, protein serum, dan algumin) d. Amati penampilan praktik higiene Personal untuk perlindungan terhadap infeksi Mandiri a. Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi b. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien. Kolaborasi a. Ikuti protokol institusi untuk

melaporkan suspek infeksi atau kultur positif b. Berikan terapi antibiotik, bila di perlukan. Health education a. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi b. Instruksikan untuk menjaga higiene personal untuk melindungi tubuh terhadap infeksi (misalnya, mencuci tangan)

DAFTAR PUSTAKA Alsagaff, Hood. 2008. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press. pp: 143-154. Halim, Hadi. 2014. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI. pp: 1066-1070. Iman, Sumatri. 2014. Kelainan Paru. Dalam: Halim Hadi. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Dalam. Vol 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Light, RW. 2016. Parapneumonic Effusions and Empyema. Proc Am Thorac Soc. Vol 3: 75-80. Simanjuntak, ES. 2014. Efusi Pleura Kanan yang Disebabkan oleh Carsinpma Mamae Dextra Metastaseke Paru. Medula. Vol 2.

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Lampiran : NOTULENSI RONDE KEPERAWATAN HARI TANGGAL JAM RUANG

: : : :

A. ANALISA MASALAH B. MASUKAN 1. Perawat

:

2. Apoteker : 3. Fisioterapi : 4. Dokter

:

5. Psikologi : 6. CMM

:

7. Pembimbing Wahana Klinik: 8. Pembimbing Institusi:

20

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DAFTAR HADIR Hari/Tanggal : Acara

:

Ruang

:

No

Nama

Jabatan

1.

TTD 1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

Malang,

2018

Mengetahui, Pembimbing Klinik

Ketua Kelompok

NIM

Achmad Miftakhul Napik NIM. 201810451011025

21

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………………..

Umur

: …………………………………..

Alamat

: …………………………………..

adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien: Nama

: …………………………………..

Umur

: …………………………………..

Alamat

: …………………………………..

Ruang : No. RM. : …………………………………..

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Malang, Perawat yang menerangkan

Penanggung jawab

22

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

……………………………...

Saksi–saksi:

……………………………

Tanda tangan:

1. ………………………….

…………………

2. ………………………….

…………………

23

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

LAMPIRAN RESUME PASIEN A. Identitas Nama : Ny. SJ Umur : 52 tahun Tgl Lahir : 18-08-1966 No. RM : 1718506 Status : Menikah Pendidikan: SD Pekerjaan : Buruh Setrika Alamat : Jl. Margojoyo 1/10 Rt 03/ Rw 01 Kel Mulyoagung Kec. Dau Kab. Malang MRS : 29/11/2018 B. Diagnosis Efusi Pleura + Heart Failure C. Keluhan Utama Sesak nafas D. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sesak nafas sejak kemarin tanggal 28/11/2018 dan sesak bertambah parah saat dibuat beraktifitas, kaki sebelah kanan dan kiri bengkak sejak 3 hari yang lalu tanggal 26/11/2018. Pasien mengatakan sesak hilang setelah diberi obat Fortibie dan sesak timbul kembali sehingga di bawa ke rumah sakit untuk berobat dan dianjurkan untuk di rawat inap. E. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat TB sejak tahun 2016 , pasien mengkonsumsi obat anti TB namun terputus karena klien merasa keadaannya membaik dan sejak sebulan terakhir klien mengkonsumsi kembali obat anti TB dan tambahan Fortibie F. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit seperti dirinya

G. Pemeriksaan Fisik 24

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Tanda-tanda vital TD : 180/120 mmHg SPO2: 95% BB: 62kg

N: 94x/menit RR: 35x/menit

S: 36

H. Sistem Pernapasan (B1- Breath) Pola nafas teratur, bunyi nafas vasikular, dipsneu, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, batuk, terdapat ronchi di lapang paru kiri lobus tengah I. Sistem Kardiovaskular (B2 – Bleed) Nyeri dada kadang-kadang, bunyi jantung normal, irama jantung irregular, CRT < 2 detik, akral hangat J. Sistem Pernafasan (B3-Brain) Keadaan Compos Mentis, GCS E:4 V:5 M:6, pupil isokor K. Sistem Perkemihan (B4 – Bledder) Produksi urine 3600cc/24 jam, BAK 12 kali sehari berwarna kuning jernih dan berbau khas, Kreatinin 0,8 (N 0,7 – 1,7) L. Sistem Pencernaan B5 – Bowel Nafsu makan menurun, pasien makan habis 5 sendok, minum 6 gelas dalam sehari, mukosa bibir kering, abdomen soepel, peristaltic usus 13x/menit, BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning dan bau khas M. Sistem Muskuluskeletal dan Integumen (B6 – Bone) Gerak sendi bebas, kekuatan otot, turgor kulit baik, terdapat edema pada kaki kanan dan kiri, terpasang infus di tangan sebelah kiri. 5 5 5 5 N. Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pasien juga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus (GDA : 108 mg/dl) O. Kebersihan Pribadi Pasien mampu mandi sendiri 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan ganti pakaian 2x sehari, penampilan rapi

P. Psikososial & Spiritual

25

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pasien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah, pasien mampunyai motivasi tinggi untuk sembuh tetapi pasien mengeluh karena keadaannya tidak segera membaik Q. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 29/11/2018 Hb : 8,9 gr/dl (N P: 12,0 – 18,0) Eritrosit : 4.150.000 Ul (3.000.000 – 6.000.000) Hematokrit : 31,4 % (37 – 47) MCV : 75,7 (80,0 – 93,0) MCH : 21,4 pg (27 – 31) MCHC : 28,3g/dl (32,0 – 36,0) Leukosit : 6.490 uL (4.800 – 10.800) Hitung Eosinofil : 4,0 (0 – 4) Hitung Basofil : 0,3 (0 – 1) Hitung Neutrofil : 61,2 % (51 – 67) Hitung Monosit : 8,0 (25 – 33) Laju Endap Darah: 20 mm/jam (0 – 20) Trombosit : 341.000 (150.000 – 400.000) Kreatinin : 0,8 mg/dl (0,7 – 1,7) Ureum : 29,8 mg/dl (20 – 35) Natrium : 138,9 mmol/L(136 – 145) Kalium : 4,08 mmol/L (3,5 – 5,0) Clorida : 101,8 mmol/L (98 – 106) R. Terapi Inj. Furosemide 40mg ( 2 ml ) Nebul Velutin 3x1 Candesartan / oral 0-0-8mg Amllodipin 5mg-0-0 Cairan infus NaCl 7tpm S. Diagnosis Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas b/d ekspansi paru yang tidak maksimal 2. Kelebihan volume cairan b/d penurunan cardiac output 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat T. Rencana Tindakan Ketidakefektifan pola nafas 1. Berikan oksigen dengan nasal canul 2 lpm 2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam 3. Ajarkan pasien batuk efektif

26

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

4. 5. 6. 7.

Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Posisikan pasien semifowler atau fowler untuk memaksimalkan ventilasi Monitor respirasi dan status oksigen

Kelebihan volume cairan 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor ttv 3. Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian 5. Monitor status nutrisi 6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebihan muncul memburuk 7. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberan diuretik Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Monitor jumlah nutrisi dan jumlah kalori 4. Monitor ttv pasien 5. Monitor mual dan muntal 6. Monitor turgor kulit 7. Monitor kalori dan intake nutrisi U. Evaluasi Ketidakefektifan pola nafas tidak efektif

27