Presus Ureterolithiasis.docx

PRESENTASI KASUS

USG UPPER-LOWER ABDOMEN PADA PASIEN HIDORNEFROSIS REN DEXTRA SUSPECT ET CAUSA URETEROLITHIASIS DEXTRA Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh : Yoga Ajie Laksono 20184010109

Diajukan Kepada :

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad, M.Kes, MMR.

BAGIAN ILMU RADIOLOGI RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2019

BAB I LAPORAN KASUS A.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Usia

: 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

B.

Alamat

: Sidoluhur, Godean, Sleman

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Agama

: Islam

ANAMNESIS 1. Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kanan hilang timbul 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk bangsal RS PKU Muhammadiyah Gamping mengeluh sakit pinggang bagian kanan atas sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dengan VAS skor 5. Pasien juga mengeluh sering terbangun di malam hari untuk pipis sebanyak 3 kali. Mengejan saat kencing (-), pancaran miksi normal, kencing puas, nyeri saat kencing (-), rasa ingin buang air kecil terus-menerus disangkal, nyeri terasa menjalar sampai ke bagian depan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Asam urat (-) 4. Riwayat keluarga Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), Alergi/asma (-), Anggota keluarga tidak pernah ada yang mengalami batu saluran kemih 5. Riwayat sosial Minum alkohol (-), jarang minum air (+)

C.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tidak tampak kesakitan Kesadaran

: Compos Mentis

Gizi

: Cukup

Tekanan darah : 124/80 mmHg Denyut Nadi

: 82 kali/menit

Respirasi

: 22 kali/menit

Temperatur

: 36,2oC

1. Status General a.

Kepala : Tidak ada kelainan

b.

Mata

: Anemia (-/-), ikterus (-/-), isokor (-/-)

c.

Leher

: tidak ada kelainan

d.

Thorak

: Cor : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur(-) Po : Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-

e.

Abdomen

: Timpani (+); NT (-), Bising usus (+), nyeri ketok

f.

Ekstremitas

: Edema (-/-,) akral hangat (+/+)

2. Status Lokalis a. Flank

: bulging kanan (-)/ kiri (-), Nyeri Tekan kanan (+)/ kiri (-), Nyeri

ketok ginjal kanan (+)/ kiri (-) b. Suprapubik

D.

: bulging (-), Nyeri tekan (-), perkusi: timpani

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan Leukosit GDS PPT APTT Ureum Kreatinin Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit

Hasil 10900 76 15,7 38 27 0,6 5,97 13,5 42 84,4 29 32,3 309

Nilai Rujukan 4000-11.000 <200 11-17 23-45 10-50 <1,5 4.5-5.8 12-18 37-54 82-98 27-34 32-36 150-400

2. Radiologi (USG).

Expertise: Hepar

: Ukuran dan echostruktur normal, lobus sinistra lancip, IHBD tak

prominent, tak tampak massa VF

: Ukuran normal, dinding tak menebal, tidak tampak massa/batu/sludge

Pankreas

: Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa

Lien

: Ukuran dan echostruktur normal, tidak tampak massa

Ren Dextra : Ukuran dan echostruktur normal, SPC tampak melebar, tak tampak massa/ batu Ren Sinistra : Ukuran dan echostruktur normal, SPC tak melebar, tampak lesi anechoik kista multiple VU

: Terisi cairan optimal, dinding licin, tidak tampak massa/ batu

Prostat

: Ukuran dan echostruktur normal, tidak tampak massa

Kesan: Pelviectasis ren dextra et causa suspect ureterolithiasis dextra Kista multiple ren sinistra Tidak tampak kelainan pada organ-organ yang lain

E.

DIAGNOSIS Hidronefrosis ren dextra et causa ureterolithiasis dextra

BAB II

A.

USG Abdomen USG abdomen (abdominal Ultrasound) adalah prosedur yang digunakan untuk memeriksa organ-organ dalam perut menggunakan sebuah transduser USG (probe) yang ditempelkan erat pada kulit perut. Gelombang suara energi tinggi dari transduser memantul pada jaringan dan membuat gema. Gema ini dikirim ke komputer, yang membuat citra / gambar yang disebut sonogram yang disebut juga USG transabdominal. Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20 – 20.000 Cpd (Cicles per detik- Hertz).. Sedangkan dalam pemeriksaan USG ini menggunakan frekuensi 1- 10 MHz ( 1- 10 juta Hz). Gelombang suara frekuensi tingi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini disebut efek Piezoelectric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekuensi tinggi.

B.

Hidronefrosis Hidronefrosis adalah perubahan anatomis ginjal berupa dilatasi pada bagian pelvikokaliks ginjal akibat penumpakan urin. Faktor penyebab hidronefrosis salah satunya adalah obstruksi saluran ureter oleh batu saluran kemih. Terjadinya pelebaran sistem pelvikokaliks pada ginjal biasanya terjadi dalam jangka waktu yang lama atau sudah kronis. Keadaan ini dapat diketahui dan diukur dengan menggunakan modalitas radiologi CT-Scan atau USG. Hal ini disebabkan adanya sumbatan dan reflux aliran urin. Pada keadaan yang sudah lanjut dapat berujung pada penurunan fungsi ginjal bahkan gagal ginjal kronik. Derajat hidronefrosis: 1). Derajat 0: ginjal masih dalam keadaan baik 2). Derajat 1 dan derajat 2: derajat ringan. Penimbunan urin masih sangat rendah dan belum terjadi kerusakan parenkim ginjal

3). Derajat 3: penimbunan urin sudah mencapai pelvis ginjal dan mencapai kaliks 4). Derajat 4: penimbunan urin sudah mencapai pelvis ginjal dan kaliks. Terjadi penipisan parenkim ginjal USG lebih sensitif dan spesifik untuk pemeriksaan batu pada ginjal dan hidronefrosis, tetapi kurang sensitif untuk pemeriksaan batu pada ureter

C.

Ureterolithiasis Urolithiasis adalah suatu kondisi dimana dalam saluran kemih individu terbentuk batu berupa kristal yang mengendap dari urin. Pembentukan batu dapat terjadi ketika tingginya konsentrasi kristal urin yang membentuk batu seperti zat kalsium, oksalat, asam urat dan/atau zat yang menghambat pembentukan batu (sitrat) yang rendah 1.

Etiolgi dan Patogenesis a. Teori supersaturasi Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu mengakibatkan kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 4 zona saturasi.

b. Teori inhibitor dan promotor 1). Inhibitor Sitrat telah terbukti memberikan efek penghambatan pada pertumbuhan kristal dan agregasi dengan cara membentuk ikatan kompleks dengan kalsium (dengan demikian mengurangi supersaturasi kalsium). Demikian pula, magnesium dapat menghambat formasi batu oleh mekanisme yang

belum sepenuhnya dipahami. Dalam suatu percobaan menjelaskan magnesium mampu mendestabilisasi sepasang ion kalsium oksalat. Namun, uji coba terkontrol secara acak (RCT) meneliti efek magnesium pada batu tidak menunjukkan manfaat. 2). Promotor pH ≥ 6,7 dapat menyebabkan supersaturasi, yang meningkatkan kristalisasi kalsium fosfat yang dialami pada pasien dengan distal renal tubular acidosis (RTA), hiperparatiroidisme primer pasien yang menjalani pengobatan inhibitor karbonat anhidrase (acetazolamide digunakan untuk glaukoma atau topiramate digunakan untuk migrain / kejang). Sebaliknya, pH urine asam (yaitu, ≤ 5,5) meningkatkan presipitasi asam urat, hal ini dapat membentuk batu asam urat atau cystin, pada kasus seperti ini alkalinisasi urine bisa mencegah kristalisasi lebih lanjut. c. Anatomis

U

Batu ureter pada umumnya adalah batu yang berada di dalam sistem kalik ginjal yang turun ke ureter. Terdapat 3 penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempay berhentinya batu yang turun dari kalik ginjal yaitu: 

Ureteropelvic junction (UPJ)



Pelvic brim



Ureterovesical junction (UVJ)

2. Faktor Risiko a. Jenis Kelamin Pasien dengan urolithiasis umumnya terjadi pada laki-laki 70-81% dibandingkan dengan perempuan 47-60%, salah satu penyebabnya adalah adanya peningkatan kadar hormon testosteron dan penurunan kadar hormon estrogen pada laki-laki dalam pembentukan batu. Selain itu, perempuan memiliki faktor inhibitor seperti sitrat secara alami dan pengeluaran kalsium dibandingkan laki-laki b. Umur Urolithiasis banyak terjadi pada usia dewasa dibanding usia tua, namun bila dibandingkan dengan usia anak-anak, maka usia tua lebih sering terjadi. Ratarata pasien urolithiasis berumur 19-45 tahun. c. Riwayat keluarga Pasien yang memiliki riwayat keluarga dengan urolithiasis ada kemungkinan membantu dalam proses pembentukan batu saluran kemih pada pasien (25%) hal ini mungkin disebabkan karena adanya peningkatan produksi jumlah mucoprotein pada ginjal atau kandung kemih yang dapat membentuk kristal dan membentuk menjadi batu atau calculi. d. Kebiasaan diet dan pola makan Intake makanan yang tinggi sodium, oksalat yang dapat ditemukan pada teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, dapat menjadi penyebab terjadinya batu. Makanan dan minuman yang tidak bersih juga memacu pembentukan batu. e. Geografi Daerah dengan kandungan alkali yang tinggi menjadi salah satu penyebab terbentuknya batu. f. Pekerjaan Pekerjaan yang menuntut untuk bekerja di lingkungan yang bersuhu tinggi serta intake cairan yang dibatasi atau terbatas dapat memacu kehilangan banyak cairan dan merupakan resiko terbesar dalam proses pembentukan batu karena adanya penurunan jumlah volume urin.

3.

Manifestasi Klinis a. Nyeri Nyeri pada ginjal dapat menimbulkan dua jenis nyeri yaitu nyeri kolik dan non kolik. Nyeri kolik terjadi karena adanya stagnansi batu pada saluran kemih sehingga terjadi resistensi dan iritabilitas pada jaringan sekitar. Nyeri kolik juga karena adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu pada saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan pada terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik (nyeri ketok costovertebra) terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal sehingga menyebabkan nyeri hebat dengan peningkatan produksi prostglandin E2 ginjal. Rasa nyeri akan bertambah berat apabila batu bergerak turun dan menyebabkan obstruksi. Pada ureter bagian distal (bawah) akan menyebabkan rasa nyeri di sekitar testis pada pria dan labia mayora pada wanita. Nyeri kostovertebral menjadi ciri khas dari urolithiasis, khsusnya nefrolithiasis. b. Gangguan miksi Adanya obstruksi pada saluran kemih, maka aliran urin (urine flow) mengalami penurunan sehingga sulit sekali untuk miksi secara spontan. Pada pasien ureterolithiasis, obstruksi urin terjadi di saluran ureter sehingga kekuatan untuk mengeluarkan urin ada namun hambatan pada saluran menyebabkan urin stagnansi. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar secara spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. c. Hematuria Batu yang terperangkap di dalam ureter (kolik ureter) sering mengalami desakan berkemih, tetapi hanya sedikit urin yang keluar. Keadaan ini akan menimbulkan gesekan yang disebabkan oleh batu sehingga urin yang dikeluarkan bercampur dengan darah (hematuria). Hematuria tidak selalu terjadi pada pasien urolithiasis, namun jika terjadi lesi pada saluran kemih utamanya ginjal maka seringkali menimbulkan hematuria yang masive, hal ini dikarenakan vaskuler pada ginjal sangat kaya dan memiliki sensitivitas yang tinggi dan didukung jika karakteristik batu yang tajam pada sisinya.

d. Mual tanpa disertai muntah Kondisi ini merupakan efek samping dari kondisi ketidaknyamanan pada pasien karena nyeri yang sangat hebat sehingga pasien mengalami stress yang tinggi dan memacu sekresi HCl pada lambung. Selain itu, hal ini juga dapat disebabkan karena adanya stimulasi dari celiac plexus, namun gejala gastrointestinal biasanya tidak ada e. Passing stone Batu dengan ukuran < 5 mm yang dapat keluar spontan saat miksi 5.

Pemeriksaaan lanjutan yang diperlukan BNO-IVP IVP merupakan prosedur standar dalam menggambarkan adanya batu pada saluran kemih. IVP dapat memberikan informasi tentang batu (ukuran, lokasi dan kepadatan batu), dan lingkungannya (anatomi dan derajat obstruksi) serta dapat melihat fungsi traktus urinarius. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semiopak ataupun non-opak yang tidak dapat dilihat oleh foto polos BNO. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd

6.

Kesimpulan Pada pasien belum bisa ditegakkan dengan jelas hidronefrosis disebabkan oleh batu atau stenosis ureter. Pelu dilakukan pemeriksaan BNO-IVP untuk menilai tentang batu (ukuran, lokasi dan kepadatan batu), dan lingkungannya (anatomi dan derajat obstruksi) serta dapat melihat fungsi traktus urinarius. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun non-opak yang tidak dapat dilihat oleh foto polos BNO

DAFTAR PUSTAKA

EAU Guidelines on Urolithiasis. 2016 Goertz JK, Lotterman S. Can the degree of Hydronephrosis on Ultrasound predict kidney stone size? American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 813-816 Purnomo B., 2012. Dasar-dasar Urologi . Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto. Rasad Sjahriar, 2005, Radiologi Diagnostik Edisi ke-2, Jakarta: FK UI. Sjamsuhidajat, 2005, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II. Jakarta: EGC. Soetikno, Ristaniah D. 2014, Prosedur Pemeriksaan Radiologi Gastrointestinal & Urogenital, Bandung: PT. Refika Aditama