Preskas Tn O.docx

STATUS PSIKIATRI I. DATA PRIBADI Nama

: Tn. O

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 33 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Tegal Wangi

Tanggal Masuk RS : 12 Agustus 2015 Status perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMP Pekerjaan

: Wiraswasta

Dilakukan autoanamnesis Tanggal

: 12 Agustus 2015

Tempat

: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis Sumber

: Ny. E

Hubungan

: Adik pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan adik pasien, sehari-hari pasien bekerja sebagai pembuat rotan. Pasien bekerja kurang lebih baru selama 6 bulan. Pasien sering tidak menyelesaikan pekerjaan yang ia kerjakan dan tidak bertanggung jawab. Sejak 5 tahun terakhir, pasien sering mengamuk dan merusak rumah. Pasien mengamuk hampir setiap hari, tidak hanya pada keluarga tapi juga pada orang-orang yang ditemui disekitar lingkungan rumahnya. Sejak 4 bulan yang lalu pasien sering merusak fasilitas umum yang ada disekitar rumah, seperti mesjid, dan menimbulkan keresahan bagi warga. Sebelumnya pasien pernah dirawat di bagian jiwa RSUD Arjawinangun pada tahun 2009.

Pada awal mulanya, pasien sering berbicara sendiri semenjak kehilangan temannya yang meninggal saat kecelakan menaiki motor bersama pasien. Menurut adik pasien, pasien juga menyimpan dendam pada ayahnya karena ayahnya menikah lagi setelah ibunya meninggal pada tahun 2009.

III. Keluhan Utama

: Pasien sering merusak fasilitas umum

Tambahan

: Sering marah-marah tanpa penyebab yang jelas

III. Wawancara pskiatrik Wawancara autoanamnesis

1.

Assalamualaikum, mas

Ya, walaikumsalam

2.

Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas Tn. O, dok siapa?

3.

Umur mas sekarang berapa ?

33 tahun kalau tidak salah dok, saya kelahiran 1982

4.

Mas sekarang pekerjaannya apa ?

Bikin rotan

5.

Maksudnya rotan untuk dijadikan apa mas ?

Ya dijadikan kursi atau meja, dok

6.

Sudah berapa lama kerja bikin rotan ?

Sudah lama dok, lupa juga sejak kapan

7.

Sebelum kerja bikin rotan, kerja apa mas ?

Dirumah aja dok

8.

Apakah mas sudah menikah ?

Belum

9.

Mas datang kesini dengan siapa ?

Sama adik, kakak, sama ponakan dok

10.

Apakah mas tau hari ini tanggal berapa dan hari Kalau

tidak

salah

hari

apa ?

atau

Sabtu

dok,

Jumat

bulan 8, tapi tidak tahu

tanggal berapa 11.

Lalu kalau misalnya ada matahari itu siang atau Siang dok malam mas ?

12.

Mas tahu sekarang berada dimana ?

Rumah sakit Arjawinangun

13.

Tepatnya dibagian mana mas ?

Tidak tahu

14.

Mas tahu tidak kenapa mas kesini ?

Nemenin adik saya dok

15.

Mas tahu tidak saya siapa yang sedang Ya ibu dokter memeriksa mas sekarang ?

16.

Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan Telur dan sayur dok pakai apa mas ?

17.

Mas dulu SD nya dimana mas ?

Di Plered dok

18.

Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ?

Tidak pernah dok

19.

Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang Tidak dok, hanya saja saya disekitar mas tidak bisa lihat, pernah tidak mas ?

merasa ada yang sedang mengikuti saya

20.

Mas kenal tidak siapa yang mengikuti mas ?

Tidak kenal dok

21.

Apa mas pernah melihat siapa orangnya yang Tidak pernah dok mengikuti mas ?

22.

Sejak kapan mas merasa ada yang mengikuti Sudah lama dok mas ?

23.

Sudah berapa lama kira-kira mas ?

Setahun lebih dok

24.

Pada saat kapan saja mas merasa diikuti ?

Hampir tiap hari dok, kalau saya solat saya merasa dia ada dibelakang saya dok

25.

Mas tahu tidak kenapa mas diikuti ?

Tidak

tahu

dok,

tapi

kayaknya dia suka sama saya 26.

Memangnya yang mengikuti mas ini perempuan Sepertinya perempuan dok atau laki-laki ?

27.

Apakah sampai ke rumah sakit ini mas masih Kayaknya iya dok diikuti ?

28.

Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau Seperti telur saja dok, telur jeruk dan bola persamaanya apa ?

bebk, telur ayam, telur asin hanya beda warnanya saja

29.

Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas Disiram air dok lakukan?

30.

Apa mas tahu siapa presiden sekarang ?

Jokowi dok

31.

Apa mas merasa sakit ?

Tidak dok, hanya gigi saya saja

yang

apalagi

sering kalau

sakit, makan

kerupuk dok 32.

Baik mbak, terimakasih ya atas waktunya mbak Ya dok dan informasinya

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Faktor presipitasi

: Teman SMA yang mengalami kecelakan dan meninggal dunia saat bersamaan dengan pasien menaiki motor

Faktor stressor

: Ayah pasien yang menikah setelah ibu pasien meninggal dunia

V. RIWAYAT HIDUP 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik 2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun ) Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentu 4. Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasda saat SMP hubungan pasien dengan guru dan teman sekolah baik. Pada saat memasuki SMA kelas 2, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat menaiki kendaraan roda dua yang menyebabkan teman dekatnya meninggal dunia 5. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Bekerja sebagai pembuat rotan sejak 6 bulan yang lalu sampai saat ini b. Riwayat Pernikahan Tidak ada c. Agama Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini d. Aktivitas Sosial Tidak wajar sesuai usianya e. Situasi Kehidupan Sekarang Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama adiknya, suami adiknya, ponakannya dan kakaknya, dengan ekonomi taraf menengah ke bawah f. Riwayat Hukum Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum 6. Riwayat Psikoseksual Pasien belum pernah melakukan hubungan intim 7. Riwayat Keluarga Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Hanya ayah pasien yang masih ada. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal. 8. Impian Pasien tidak memiliki impian

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pskiatrik dan terapi

: Sebelumnya pasien pernah dirawat di bagian jiwa RSUD Arjawinangun pada tahun 2009

Medis dan terapi

: Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, demam tinggi, kejang, maupun hipertensi

Penyelahgunaan zat

: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA Pra morbid

: Tidak bersosialisasi dengan baik

Durante morbid

: Kehilangan temannya dan ayahnya yang menikah lagi setelah ibunya meninggal

STATUS MENTAL Bedasarkan pemeriksaan : 12 Agustus 2015 I. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Berbadan kurus, berkulit hitam, berpakaian dalam batas rapi 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tampak tenang, sesekali berbicara sendiri 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Acuh, kurang kooperatif

II. MOOD DAN AFEK 1. Mood

: Disforia

2. Afek

: Serasi

III. PEMBICARAAN Pembicaraan dengan kecepatan normal dan tidak ada gangguan bicara

IV. PERSEPSI Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (-)

V. PIKIRAN 1. Proses Pikir

: Koheren

2. Isi Pikir

: Waham erotomania

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI 1. Kesadaran Compos Mentis 2. Orientasi dan Memori a. Waktu

: Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa

b. Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang

: Baik, menjawab siapa mengantar ke RS

d. Jangka Pendek

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

e. Jangka Menengah

: Baik, menjawab riwayat pekerjaannya beberapa bulan ini

f. Jangka Panjang

: Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi dan Perhatian Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk menjawab pertanyaan yang diberikan 4. Kemampuan Membaca dan Menulis Pasien tidak ingin membaca dan menulis 5. Kemampuan Visuospasial Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9 6. Pikiran Abstrak Buruk, dalam menjawab persamaan jeruk dan bola 7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi Baik, pasien menjawab presiden sekarang adalah Jokowi 8. Kemampuan Menolong diri Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

VII. PENGENDALIAN IMPULS Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN 1. Daya Nilai Sosial

:Baik, pasien menjawab jika ditanya

2. Uji Daya Nilai

: Baik, memberikan respon yang sesuai

3. Tilikan

: Derajat 1

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pasien terlihat sulit dipercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT I. Status Internus a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital i. Tekanan darah

: 110/70

ii. Nadi

: 86

iii. Suhu

: 36,5

iv. RR

: 24

d. Pemeriksaan Fisik Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: Bising usus (+), asites (-)

Ekstremitas Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial AKSIS I

: F20.2 Skizofrenia katatonik

AKSIS II

: Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Masalah dengan “primary support group” (keluarga) dan masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

AKSIS V

: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding Skizofrenia paranoid Skizoafektif tipe manik

IV. Rencana Terapi Haloperidol 2 mg, 2x1

V. Prognosis Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Nama Pemeriksa

: Kinanta

Tanda Tangan

: